Neumonía: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar y suele reflejarse en un infiltrado radiológico, salvo en los enfermos muy deshidratados o con el síndrome de inmu-nodeficiencia adquirida (SIDA).1 La incidencia máxima se observa en los más pequeños (niños < 5 años) o ancianos (en especial, los que viven en residencias). La neumonía ocupa el sexto lugar entre las causas de muerte (es la causa de alrededor de 60.000 fallecimientos cada año en EE.UU.). Los casos anuales de neumonía en EE.UU. ascienden a 4 millones y el número de ingresos hospitalarios, a 600.000.2 Para el médico de familia la neumonía supone la 25? causa más frecuente de consulta y justifica un 0,8 % de todas las visitas. Un médico de familia con un cupo de 2.000 pacientes verá cada año entre unas 25 a 30 neumonías. Alrededor del 20 % de las neumonías extrahospitalarias precisan ingreso en el hospital, pero la mayoría de los datos epidemiológicos sobre esta enfermedad procede de los pacientes hospitalizados. Existen muy pocos estudios clínicos controlados del tratamiento de la neumonía extrahospita-laria. En este capítulo se expondrán el diagnóstico y el tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), especialmente del adulto, y se excluirán las neumonías hospitalarias o nosocomiales.

Etiología

La frecuencia de las causas de neumonía adquirida en la comunidad dependen de la edad del paciente y de la prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Si la prevalencia del SIDA es inferior a 1 por 1.000 altas hospitalarias, el orden más probable de frecuencia entre las causas de NAC en adultos, por otra parte sanos, es el siguiente: Streptococcus pneumoniae (neumococo), Mycoplasma pneumoniae, virus de la gripe y otros virus respiratorios, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae y raras veces Legionella, bacterias gramnegativas y estafilocó-cicas y Pneumocystis carinii.3 Si la prevalencia del SIDA es

de 1 o más por 1.000 altas hospitalarias, la neumonía por P. carinii puede constituir la causa principal de ingreso hospitalario por NAC. Además de P. carinii, los enfermos con SIDA pueden sufrir neumonías por hongos, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis y el complejo de Mycobacterium avium. La incidencia de neumonía bacteriana entre los enfermos infectados por VIH es 10 veces superior a la de los enfermos no infectados.

La neumonía por anaerobios o aspirativa, secundaria a anaerobios o bacterias gramnegativas, es más común en los enfermos alcohólicos, comatosos, traumatizados o con ictus. Entre aquellos con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae son la causa frecuente de neumonía. En las epidemias de gripe, el Staphylococcus aureus origina bastantes neumonías.

Síntomas

Los signos y síntomas de la neumonía se identifican con facilidad. En un estudio de 453 pacientes con la enfermedad, la tos estaba presente en el 88 %, la disnea en el 71 %, la expectoración en el 69 %, el dolor torácico en el 64 %, la hemoptisis en el 17 % y la confusión en el 17 %.4 Es importante tener en cuenta que la neumonía en el anciano puede manifestarse a menudo con confusión y febrícula. Otra forma de presentación frecuente de la neumonía en los muy jóvenes o muy mayores es el dolor en el hipocondrio, a veces con defensa abdominal e íleo. En tan sólo un tercio de los casos la neumonía está precedida por una infección respiratoria alta.

Los estertores y las sibilancias que se auscultan en el tórax son inespecíficos: pueden auscultarse también en la bronquitis y en la insuficiencia cardíaca congestiva. Los signos más específicos (p. ej., ruidos respiratorios bronquiales, egofonía y matidez a la percusión) se auscultan en fases tardías y por ello no contribuyen al diagnóstico inicial. Una exploración torácica normal excluye la neumonía en el 85 % de las ocasiones.

Dada la multiplicidad de causas de NAC conviene separarlas por sus manifestaciones clínicas. Resulta útil establecer dos grandes síndromes clínicos: las neumonías típicas (casi siempre producidas por bacterias) y las atípicas (casi siempre producidas por virus, Mycoplasma o Chlamydia). La tabla 84.1 muestra los signos y síntomas característicos de cada una. Por ejemplo, el Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el prototipo de la neumonía típica o bacteriana; suele cursar con escalofríos, esputo purulento o herrumbroso, dolor pleurítico, leucocitosis y signos de consolidación en la radiografía de tórax.

Esta división en dos grandes síndromes no resulta siempre fiable; no se conoce ningún signo o síntoma pa-tognomónico de una sola etiología. Merece destacarse que la neumonía por Legionella, pese a constituir una causa frecuente de neumonía atípica, se comporta más como una neumonía típica. La neumonía vírica recién descrita y causada por el virus de Hanta (se detecta en los excrementos de roedores del sudoeste de EE.UU.) se manifiesta como un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) con

fiebre y disnea (en lugar de tos) e infiltrados difusos en la radiografía de tórax.5

Diagnóstico

En el paciente ambulatorio con bajo riesgo de infección por VIH sólo se precisan tres pruebas diagnósticas: radiografía de tórax, recuento de leucocitos y tinción de Gram de las muestras de esputo. La radiografía de tórax es importante por tres motivos. En primer lugar, ayuda a distinguir si una neumonía es vírica o bacteriana. La presencia de infiltrados focales alveolares o lobulares en una radiografía de tórax sugiere una etiología bacteriana. Los infiltrados intersticiales difusos señalan una infección por virus, micoplasmas o clamidias.

En segundo lugar, la radiografía pone de manifiesto la presencia, si existe, de un derrame pleural. Si el derrame es pequeño (no mayor de 2 cm en una placa en decúbito lateral) y el paciente no sufre postración y responde bien a la antibioticoterapia inicial, quizá no sea necesaria la tora-cocentesis. Sin embargo, si existe un gran derrame o el paciente presenta mal aspecto, la toracocen-tesis es obligatoria para descartar el empiema. La causa más frecuente de empiema es una infección por anaerobios; el empiema de este tipo aparece con mayor frecuencia en pacientes alcohólicos o con perturbación de la consciencia.

En tercer lugar es necesario realizar radiografías de tórax de control para observar si el infiltrado desaparece del todo. Más del 75 % de los pacientes muestran resolución al cabo de tres meses. Las placas de seguimiento deberían realizarse cada 3-6 meses en todos los pacientes fumadores o mayores de 40 años. Si persiste alguna anomalía en las placas de seguimiento se debe evaluar la posibilidad de una lesión tumoral maligna (riesgo de hasta el 50 % en los fumadores).

Para facilitar la identificación de los pacientes que necesitan hospitalización se debería realizar un recuento de leucocitos; este recuento permite diferenciar entre una neumonía de causa vírica o bacteriana. No existe una línea divisoria clara, pero los recuentos totales que superan los 15 x 106 (> 15.000 células/^l) leucocitos sugieren una causa bacteriana. La fórmula leucocitaria no es un indicador que se pueda considerar fidedigno.

Por último, si el paciente tiene tos productiva, se debe realizar una tinción de Gram del esputo. Estos pacientes tienen más probabilidades de padecer una infección bacteriana. La muestra teñida con Gram debe explorarse en busca de zonas donde haya más de 10 neutrófilos por campo de gran aumento y pocas células epiteliales escamosas. Se deberían identificar las bacterias predominantes en dichas zonas. Por desgracia, la tinción de Gram tiene una sensibilidad escasa. En la neumonía neumocócica, su sensibilidad oscila entre un 15 y un 60 %, aunque tiene un valor predictivo positivo elevado (80-90 %). Por lo tanto, si predomina un microorganismo concreto, quizá sea la causa de la neumonía.

Dado que el esputo se expectora por la vía respiratoria superior, que contiene muchas bacterias, habitualmente los cultivos de esputo no son útiles en pacientes con NAC que no ingresan en el hospital. Si el paciente no tiene una tos productiva, no está justificado realizar más estudios diagnósticos en régimen ambulatorio.

La decisión de ingresar al enfermo con neumonía en el hospital es compleja. Los factores señalados por la literatura especializada como asociados a un aumento de la mortalidad por neumonía aparecen reflejados en la tabla 84.2.4>6>7 En los pacientes que presentan uno o más factores de riesgo se debe considerar seriamente el ingreso en el hospital, siendo recomendable emprender un estudio diagnóstico más detallado de la etiología. Pueden estar indicadas las siguientes pruebas:

1. Hemocultivo. Los hemocultivos son positivos en el 25-40 % de los pacientes con neumonía neumocócica. El hemocultivo tiene menos sensibilidad en otros tipos de neumonía bacteriana.

2. Cultivo bacteriano de esputo. El cultivo se hace a menudo más por costumbre que por indicación. Sin embargo, si un paciente se encuentra lo suficientemente enfermo como para estar hospitalizado, la presencia de un cultivo positivo, a pesar de sus resultados falsos positivos y falsos negativos, puede confirmar una causa bacteriana en los pacientes con hemocultivos negativos.

Además, los antibiogramas pueden ser útiles sobre todo para identificar los neumococos resistentes a la penicilina. Casi la mitad de las muestras de esputo contienen posibles patógenos pulmonares y un 90 % de ellos se corresponde con los resultados ulteriores del cultivo.8 Los resultados del cultivo inspiran más confianza si se correlacionan con la tinción de Gram.

3. Técnicas diagnósticas invasivas. Algunos procedimientos invasivos, como el cepillado bronquial, los aspirados transtraqueales, el lavado broncoalveolar y la biop-sia a pulmón abierto, se utilizan en pacientes muy graves que no responden a los antibióticos empíricos, aunque sólo indican la etiología en el 50 % de las ocasiones.

En otros apartados de este capítulo se exponen con más detalle las siguientes pruebas: cultivos para Legionella, Mycoplasma y Chlamydia, títulos de anticuerpos, detección mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), frotis de esputo y prueba cutánea para la tuberculosis y fro-tis para P. carinii.

Tratamiento

La decisión sobre antibioticoterapia depende de cuatro factores: a) la edad del paciente; b) la presencia de enfermedades asociadas graves; c) la necesidad de hospitalización (tabla 84.2), y d) la gravedad de la enfermedad. Los signos de gravedad consisten en taquipnea, hipoxemia, hipotensión, insuficiencia renal, respiración asistida o empeoramiento de las imágenes radiológicas. La tasa de mortalidad aumenta cuando concurren uno o más de estos factores (hasta un 50 %) y, por esta razón, debe valorarse el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. En la tabla 84.3 se ilustran los gérmenes causales más frecuentes y las pautas de antibiótico recomendadas en estas cuatro categorías.9

En un caso concreto esta estrategia se puede definir mejor con una tinción de Gram del esputo cuando se observan linfocitos y un germen predominante en el estudio microscópico. Si la tinción de Gram revela la imagen clásica de los neumococos (diplococos gramnegativos abundantes con forma de lanza), tanto extracelulares como intracelu-lares, el tratamiento de elección consiste en penicilina, siempre que no haya resistencias. (En la actualidad, más del 25 % de las cepas neumocócicas de algunas zonas de EE.UU. ofrecen resistencia a la penicilina.10) Si cabe la posibilidad de que existan neumococos resistentes a la penicilina, otras opciones son las cefalosporinas de segunda generación del tipo de la ceftriaxona, la penicilina en dosis altas (porque muchos neumococos sólo muestran una resistencia parcial) o la vancomicina. Por desgracia, la resistencia de los neumococos a la trimetoprima-sulfameto-xazol (TMP-SMX), macrólidos, tetraciclinas y algunas cefalosporinas va en aumento.

La duración del tratamiento es bastante arbitraria pero suele recomendarse una semana en las neumonías bacterianas no complicadas, dos en las causadas por Mycoplasma y Chlamydia y tres en la enfermedad del legionario. En caso de ingreso hospitalario debe iniciarse el tratamiento antibiótico en las primeras 2 horas, una vez tomada la decisión; asimismo, se administrarán broncodilatadores inhalados de forma intensiva, oxígeno con gafas nasales o mascarilla siempre que se necesiten más de 2 l/min de oxígeno para mantener una saturación del 92 % o más, medidas para conservar la hidratación y, si procede, para remitir rápidamente al enfermo a su domicilio.

Los criterios del alta hospitalaria son los siguientes: la resolución de la fiebre, la capacidad para tomar medicinas por vía oral, la ausencia de necesidad de oxígeno suplementario, la ausencia de progresión de un infiltrado en la radiografía de tórax, el descenso del número de leucocitos y la presencia de apoyo social y familiar. Después del alta, el 75 % de los pacientes vuelven a sus actividades normales al cabo de 6 semanas.

Prevención y aspectos familiares

La vacuna contra la gripe ofrece una protección de hasta el 70-80 % frente a las cepas cubiertas en la actualidad. Lamentablemente, en EE.UU. cada año se vacunan menos del 20 % de los pacientes mayores de 65 años o pertenecientes a otros grupos de riesgo elevado (pacientes ingresados en residencias para crónicos o que presentan enfermedades crónicas cardíacas, renales o hematológi-cas). La vacuna antigripal se recomienda a los ancianos, enfermos crónicos ingresados en residencias, sujetos con enfermedades médicas asociadas o contactos íntimos, personas que viajan al extranjero y profesionales de la salud. Se ha demostrado que la vacuna antigripal reduce el número de infecciones respiratorias altas y también el período de incapacidad laboral en los profesionales de la salud, por lo demás sanos. Por esta razón, en la actualidad se recomienda la vacuna antigripal en la población general.11

si se sospecha un brote de gripe, la amantadina también alcanza un nivel de protección del 70 %. La dosis habitual es de 200 mg/día, pero en los ancianos se recomiendan 100 mg/día para reducir los efectos secundarios de insomnio y otros de naturaleza central (SNC). Si la rimantadina se administra antes de que hayan transcurrido 48 horas desde el inicio de los síntomas, también puede reducir la gravedad de la gripe.

La administración de la vacuna antineumocócica en el anciano o en los que presentan trastornos subyacentes (p. ej., EPOC, trasplantes, infección por VIH, esplenecto-mía) posiblemente reduce las posibilidades de neumonía

neumocócica un 60-80 %. Es menos eficaz en los sujetos muy ancianos o ingresados en centros asistenciales, donde está indicada la revacunación cada 6-7 años. Por suerte, la vacuna protege frente a la mayoría de las cepas causantes de bacteriemia; como el número de serotipos de S. pneumoniae resistentes a la penicilina está creciendo, la vacuna tiene cada vez más importancia y debería administrarse a todos los sujetos de alto riesgo. Por último, la vacuna contra Haemophilus B también reduce la incidencia de infecciones respiratorias por H. influenzae y debería administrarse a los sujetos de alto riesgo que presentan inmu-nodeficiencia.12