Neumonía por Pneumocystis carinii: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Con la aparición del VIH, la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) se ha convertido en una enfermedad frecuente. De hecho, es la más frecuente de las infecciones pulmonares que se observan en los pacientes con SIDA. P. carinii, un hongo ampliamente difundido, coloniza el pulmón a una edad temprana, puesto que la mayoría de los niños muestran datos serológicos de exposición antes de los 5 años de edad. Por consiguiente, la mayor parte de las infecciones son exacerbaciones de una infección oportunista subyacente cuando la inmunidad por células T es deficiente. El VIH, las dosis altas de corticoides o el trasplante de órganos con tratamiento inmunosupre-sor, preparan el escenario para la infección por P. carinii.

Síntomas

En un paciente susceptible, los síntomas habituales de presentación consisten en tos crónica progresiva, no productiva, febrícula y disnea. La exploración física muestra ta-quipnea y crepitantes inespecíficos difusos en las bases, aunque no existen signos patognomónicos. El recuento de células CD4 T es habitualmente menor de 200/mm2 en los pacientes infectados por el VIH.

Diagnóstico

La radiografía de tórax muestra por lo general infiltrados intersticiales bilaterales difusos, que se extienden desde las regiones hiliares. Los derrames y la adenopatía hiliar son raros. No obstante, la infección por P. carinii puede afectar también a los que tienen una radiografía de tórax normal. En estos casos, la gammagrafía con galio es positiva y la capacidad de difusión del monóxido de carbono es inferior al 80 % del valor teórico (habitualmente, mucho menor). La gasometría arterial es una medida sensible de la afectación pulmonar y se debería realizar a todo paciente con sospecha de tener PCP.

El diagnóstico de PCP se confirma habitualmente mediante el hallazgo del microorganismo en una muestra de esputo inducido o en el líquido de lavado broncoalveolar. Se utiliza una amplia variedad de técnicas de tinción, según la experiencia del laboratorio. En la figura 84.1 se presenta un algoritmo para el diagnóstico.

Tratamiento

Para controlar el curso clínico y la toxicidad de los fármacos se recomienda casi siempre la hospitalización. Si la presión parcial de oxígeno arterial es menor de 70 mmHg, se añaden corticoides (40 mg de prednisona diarios, reduciendo gradualmente durante 10 días) para prevenir la insuficiencia respiratoria.

La trimetoprima-sulfametoxazol es el fármaco de elección. Puede administrarse por vías oral o intravenosa, aunque esta última se elige habitualmente para el primer episodio por la posibilidad de empeoramiento agudo. La dosis se calcula tomando como base el componente de TMP (15 mg/kg/día). Los efectos secundarios son frecuentes y consisten en erupciones cutáneas (incluso el síndrome de Stevens-Johnson), neutropenia, hepatitis, hiponatremia, azoemia y fiebre de origen farmacológico. Los efectos secundarios aparecen en más del 50 % de los pacientes y se manifiestan sobre todo entre los 7 y 14 días de tratamiento. El tratamiento debe continuar durante 21 días. Las alternativas a la TMP/SMX son la pentamidina por vía intravenosa (4 mg/kg/día), la dapsona más trimetoprima o la clinda-micina más primaquina.31 Todos los regímenes tienen efectos secundarios importantes. Se debe excluir la presencia de déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar el tratamiento con dapsona o primaquina.

Prevención y aspectos familiares

Después del tratamiento o en los enfermos con un recuento de células T CD4 inferior a 200 células/mm3, se aplicará profilaxis. La pauta más rentable consiste en TMP-SMX, un comprimido diario de la fórmula con el doble de la concentración.32 Entre las alternativas a TMP-SMX se encuentran la dapsona (50-100 mg/día o 2 veces por semana) o la pentamidina inhalada (300 mg cada 4 semanas o 150 mg cada 2 semanas). La pentamidina es menos eficaz (algunos enfermos pueden desarrollar una neumocistosis extrapulmonar, a pesar de la profilaxis), pero también menos tóxica. Sin profilaxis, hasta un 80 % de los enfermos con VIH padecen PCP; la tasa de recidiva al cabo de un año supera el 50 %.

Dada la naturaleza progresiva de la infección por VIH, todo enfermo que inicie la profilaxis debería pensar en otorgar un poder notarial o elaborar un testamento.

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