Nasolaringoscopia con fibroscopio flexible

La nasolaringoscopia con fibroscopio flexible es un procedimiento que los médicos de familia pueden aprender a realizar sin dificultad en su consulta. Además de visualizar las cuerdas vocales, habitualmente revela la presencia y extensión de la poliposis nasal o confirma un diagnóstico de sinusitis. El goteo posnasal, las deformaciones del tabique nasal y las exostosis se pueden evaluar con facilidad, así como los orificios de la trompa de Eustaquio, adenoides, amígdalas linguales, hipofaringe y laringe.

El procedimiento puede llevarse a cabo con el paciente sentado sobre la mesa de exploración. Se pulveriza sobre la mucosa nasal un anestésico y se introduce el instrumento por debajo del cornete inferior, sobre el paladar blando, hacia la faringe. Con el instrumento colocado inmediatamente por encima de la epiglotis se visualizan las valéculas, los senos piriformes, las cuerdas vocales, los cartílagos aritenoides, los pliegues ventriculares y las estructuras próximas (fig. 74.1). Se observa el movimiento de las cuerdas vocales durante la respiración y mientras el paciente dice “eee”. Curry20 describe el procedimiento en detalle.

Cuerpo extraño en la nariz y en el oído

El descubrimiento de un cuerpo extraño en la nariz o en el oído es un motivo de consulta frecuente en los niños. Con menor frecuencia, los adultos presentan cuerpos extraños en el oído, la mayoría de las veces insectos, aunque en algunas ocasiones se observan otros materiales, como el algodón de un bastoncillo o arroz y alpiste lanzado en una boda por algún invitado excesivamente entusiasta.

Los cuerpos extraños pueden dividirse en dos clases generales: objetos inorgánicos, hechos de metal (cuentas, piezas de juguetes, pendientes), plástico (botones, fichas de juguetes, cuentas) o cera (pinturas de color), y objetos orgánicos, como alubias, guisantes, madera y fibras orgánicas. Los objetos inorgánicos suelen ser inertes y no estimulan una respuesta inflamatoria. Si no causan dolor o no interfieren en la audición, pueden pasar inadvertidos durante años. Los objetos orgánicos, por otra parte, absorben agua y desencadenan una respuesta inflamatoria con producción de secreción en el oído o en la nariz.

Cuerpo extraño en la nariz

Cuando están aburridos o tal vez curioseando, los niños se introducen a menudo objetos pequeños en las cavidades nasales. Pueden acudir inmediatamente a la consulta porque se presenció el incidente o porque presentan síntomas de congestión nasal o ruido en el tracto respiratorio superior. También pueden acudir más tarde con secreción o congestión nasal. Si el objeto lleva mucho tiempo, el niño puede constituir un “dilema diagnóstico”, que se etiqueta de resfriado o secreción mucosa que “no desaparece”. La secreción nasal unilateral en un niño está casi siempre asociada a un cuerpo extraño. La presencia añadida de una secreción maloliente o la queja por parte de los padres de un “aliento terrible” confirma la presencia de un cuerpo extraño. En la nariz, el material orgánico desencadena una respuesta inflamatoria con secreción mucopurulenta que puede ocultar la presencia de un cuerpo extraño debido a la inflamación de los cornetes y a la secreción.

El cuerpo extraño se puede visualizar en la zona anterior de la fosa nasal mediante la inspección con una linterna o el otoscopio. Si el objeto es lo suficientemente liso o pequeño y el niño lo bastante mayor como para colaborar, el objeto puede ser expulsado tapando el orificio nasal no afectado y pidiendo al niño que saque el aire por la nariz. Otra estrategia consiste en la “técnica de presión positiva” que se parece al método de “sonarse la nariz”.21 La presión la aplica uno de los padres, insuflando una bocanada de aire como en las técnicas de reanimación boca a boca. El padre o la madre tumba al niño en la camilla y le dice que va a darle un gran beso. Entonces, tapa la fosa nasal no afectada y el padre o la madre introduce una bocanada de aire por la boca del niño que expulsa el objeto fuera de la nariz, generalmente sobre el pómulo parental. A veces hay que repetir el procedimiento una o dos veces, pero resulta menos traumático que las manipulaciones instrumentales reiteradas. Si fracasa esta técnica hay que intentar la manipulación con instrumentos. No es probable que los cuerpos extraños alojados de forma crónica o aquellos con bordes rugosos o picudos (p. ej., conectores que laceran la mucosa al ser desplazados de manera forzada) se puedan extraer con este método. Otro método ya conocido es el del “estornudo”, en el que se emplea una sustancia irritante como la pimienta para provocar el estornudo y expulsar con ello el objeto fuera de la nariz.22 La eliminación puede ser más difícil si el objeto tiene una forma irregular, bordes afilados o está alojado en la profundidad del conducto nasal. Después de una inspección global se levanta la punta de la nariz y se utiliza el espéculo para seguir inspeccionando la cavidad nasal. Puede ser necesaria la realización de radiografías laterales del cráneo para identificar el objeto con el fin de planificar mejor la extracción. Se puede colocar gasa con vaselina alrededor del objeto para facilitar la extracción y reducir las lesiones que puedan causar los bordes afilados. Las pinzas cupuliformes resultan útiles para extraer objetos pequeños redondos. Las pinzas normales no suelen funcionar si los objetos son resbaladizos o difíciles de apresar; a veces, se desplazan todavía más al interior de la fosa nasal cuando se escapan de la pinza. Otra técnica consiste en introducir una sonda de Foley pequeña detrás del objeto para extraerlo después de inflar el balón. Como las alubias, los guisantes u otros materiales orgánicos se hinchan al absorber agua, la retirada inmediata generalmente es más fácil que la tardía. Una vez que se inicia el proceso inflamatorio y la secreción mucopurulenta, los cuerpos extraños se van alojando con más firmeza y se precisan pinzas u otro tipo de material para su extracción. Siempre es importante tratar al niño con suavidad y saber que muchas veces sólo existe “una oportunidad” para extraer el objeto sin que oponga gran resistencia. En ocasiones hay que remitir el caso al especialista para extraer el cuerpo extraño bajo anestesia.