Mordeduras de mamíferos: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La mayoría de las mordeduras de mamíferos se deben a perros o gatos. Los niños son las víctimas más frecuentes de las mordeduras de perros.1 La mayoría de los perros causantes son conocidos para la víctima y eran considerados amigables antes del episodio. Las lesiones suelen localizarse en las manos y la extremidades superiores.

Cuadro clínico

Las mordeduras de perros significativas tienden a ser laceraciones, muchas veces con aplastamiento o desgarro de los tejidos. Estas mordeduras son más frecuentes en las extremidades, la cabeza y el cuello. En los niños, las mordeduras de perros pueden penetrar el cráneo. Debido a sus dientes como agujas, las mordeduras de gatos y roedores suelen ser punzantes, muchas veces con afectación de tendones o espacios articulares. Las bocas de todos los primates superiores contienen una multitud de microorganismos. Por esa razón, tales mordeduras están predispuestas a la infección. Las heridas por mordeduras humanas suelen producirse durante peleas o deportes de contacto. La herida por mordedura humana más seria en potencia es la del “puño cerrado”. Esta lesión se produce cuando la víctima golpea al adversario en la boca con el puño y sufre una laceración por los dientes de la otra persona. Los microorganismos pueden ser inoculados en los tejidos profundos de la mano y originar una infección devastadora.

Diagnóstico

Todas las mordeduras deben ser examinadas de forma meticulosa en busca de cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Pueden hacerse radiografías si existe la posibilidad de fractura o cuerpo extraño retenido. La anamnesis debe incluir información sobre el sitio, la profundidad y las circunstancias del episodio, así como un dibujo de la lesión.

La lesión del puño cerrado debe examinarse después de reproducir la posición de la mano cuando se produjo el incidente. En otro caso quizás no se aprecie la penetración de la herida en los tejidos profundos de la mano.

Tratamiento

Todas las mordeduras de mamíferos deben ser sometidas a irrigación copiosa con solución salina estéril. Se usan con frecuencia una aguja calibre 19 o mayor y una jeringa para generar un chorro de alta presión. Es necesario el desbri-damiento cuidadoso de todos los tejidos desvitalizados. El resto del tratamiento depende de la clasificación de la herida como con riesgo alto o bajo de infección. Existe acuerdo general en que las mordeduras de alto riesgo son las que afectan a las manos o los pies, las que tienen una antigüedad superior a 6-12 horas, las heridas punzantes profundas, las lesiones con aplastamiento, las mordeduras humanas, las de gatos y las sufridas por individuos ancianos o inmunocomprometidos. Las mordeduras que afectan a estructuras profundas como huesos, articulaciones o tendones también conllevan un riesgo alto de infección. Los pacientes con mordeduras de alto riesgo deben ser sometidos a desbridamiento de las heridas, vendaje y reevaluación a las 72 horas para considerar el cierre primario retrasado. Se deben administrar antibióticos profilácticos. En la práctica, muchas mordeduras consideradas de alto riesgo son sometidas a reparación primaria si las posibles consecuencias funcionales o estéticas lo justifican. Las heridas atendidas tarde, las punciones profundas y las mordeduras de la mano nunca deben ser sometidas a cierre primario.2 Las heridas por mordedura que afectan a tejidos profundos de la mano se deben desbridar quirúrgicamente, vendar, inmovilizar en la posición de función y mantener en posición elevada. Estas lesiones requieren terapia antibiótica intravenosa. Las heridas de bajo riesgo pueden ser suturadas de modo inmediato; la profilaxis an-tibiótica es necesaria. Los cultivos de una herida no infectada carecen de utilidad.

Las mordeduras por humanos pueden transmitir la hepatitis B y la C así como el virus del herpes simple. La profilaxis contra la hepatitis B se obtiene mediante administración de inmunoglobulina antihepatitis B (HBIg), 0,06 ml/kg, y vacuna contra la hepatitis B. Se cree que el riesgo de transmisión por esta vía del virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) es bajo.3 Se evaluará la necesidad de vacunación contra el tétanos y la rabia.

Antibióticos profilácticos

Los pacientes con heridas de alto riesgo deben recibir un ciclo de 3 a 5 días de antibióticos profilácticos. La combinación amoxicilina-clavulanato, 500 mg tres veces al día, es

una opción atractiva para la profilaxis en casos de heridas por mordeduras humanas y de animales. Su espectro de actividad incluye Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos, Eikenella corrodens y anaerobios orales productores de P-lactamasa. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir cefuroxima, 500 mg dos veces al día, o doxiciclina, 100 mg dos veces al día.

Rabia

La rabia es una enfermedad uniformemente mortal. Por lo tanto resulta imprescindible un alto índice de sospecha de esta infección después de mordeduras de cualquier mamífero. Los murciélagos y otros mamíferos salvajes constituyen en la actualidad la principal causa de rabia en EE.UU. La evaluación del riesgo requiere una historia y una exploración física concienzudas. La rotura de la piel por los dientes o las garras de un animal infectado o el contacto de la saliva con las membranas mucosas o la piel rota se consideran como exposición. La decisión de administrar profilaxis se basa después en las circunstancias del caso y la especie animal específica. En general, los murciélagos mofetas, mapaches, marmotas, zorros y otros carnívoros salvajes deben considerarse afectados y se administrará in-munoprofilaxis. Si el animal es capturado, se le sacrificará de inmediato y la cabeza se enviará bajo refrigeración a un laboratorio que cuente con equipo apropiado para la determinación de anticuerpos fluorescentes. Si la prueba es negativa puede suspenderse la serie de vacunación. Los perros o gatos domésticos en apariencia sanos deben ser confinados y observados durante un período de 10 días. Si permanecen asintomáticos no es necesaria la profilaxis. El tratamiento de todas las demás exposiciones debidas a mamíferos salvajes o domésticos se debe decidir tras consulta con el departamento de sanidad local.

Inicialmente es necesaria una limpieza concienzuda de la herida para reducir el inóculo vírico. Las heridas se lavan y limpian con agua y jabón. Si es posible se evita suturarlas. La inmunoglobulina antirrábica humana (HRIg) se administra a dosis de 20 U/kg de peso tanto a los adultos como a los niños. No se debe superar esa dosis, ya que los anticuerpos pasivos pueden interferir con la respuesta a la vacuna activa. La mitad de la dosis se infiltra alrededor de la herida, si es posible, y el resto se administra por vía intramuscular en el área glútea. La inmunización activa se obtiene mediante vacuna de células diploides humanas (VCDH) o vacuna antirrábica absorbida (VRA), y la primera dosis se administra junto con HRIg para seguir con dosis repetidas los días 3,7,14 y 28. La vacuna activa se administra por vía intramuscular en el deltoides. En los lactantes se inyecta en la región anterolateral del muslo.4

Prevención

Nunca se resaltará demasiado el papel de la instrucción para prevenir estas lesiones. En EE.UU. las mordeduras de perro se incluyen entre las 12 causas principales de lesión no fatal.1 Las situaciones descritas como potencialmente peligrosas comprenden el aproximarse a los animales de inmediato después de entrar en su territorio, despertar a un perro y molestar o jugar con un animal hasta que se

excita demasiado.5 Los perros machos y los castrados es más probable que muerdan.1’6

Familia y comunidad

La mayoría de las mordeduras de perro son evitables. Los padres no deben dejar nunca a un niño pequeño con un perro y es necesario enseñarles que no deben acercarse a un perro desconocido. Se les avisará del peligro de despertar a los animales. Los niños deben aprender a reconocer los signos de incomodidad en los animales familiares, y se les avisará para que no los molesten cuando exhiban esa conducta.