Menopausia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La historia natural de la menopausia (terminación de las reglas) y el climaterio (transición entre la fase de reproductiva y posreproductiva) representa numerosos cambios y dificultades. Para muchas mujeres este período de la vida se asocia a síntomas y problemas, así como a alegrías y satisfacciones.

El número de mujeres que están entrando en esta fase de la existencia crece con rapidez en EE.UU. Las tendencias demográficas de esperanza de vida más larga y el envejecimiento de las mujeres de la generación del “baby boom”, se combinan para elevar el número de mujeres pe-rimenopáusicas y posmenopáusicas hasta cifras sin precedentes.

La menopausia y el climaterio tienen connotaciones negativas en nuestra sociedad. Los signos de envejecimiento no se consideran atractivos ni deseables en la cultura occidental. Con frecuencia la pérdida de función reproductora se describe como una causa de duelo. Las mujeres pueden sentir que están perdiendo su feminidad cuando entran en la fase de “cambio de vida”. Sin embargo, la sexualidad sigue siendo una parte importante del ser humano después de la menopausia. De hecho, existen muchos aspectos positivos de la vida después de la menopausia, al igual que existen en cualquier fase del desarrollo.

La comunidad médica tiende a responder al hecho de la menopausia considerándola una endocrinopatía, una enfermedad por deficiencia de estrógenos.1-2 La menopausia no es una enfermedad, se trata de un fenómeno normal que experimentan todas las mujeres si viven lo suficiente. La intervención médica habitual para alterar un proceso normal exige precaución y datos científicos que la apoyen.

El papel del médico de familia en la atención de las mujeres durante esta fase del desarrollo es crucial. Una actitud interesada y el suministro de información sobre los cambios fisiológicos, pueden aliviar la ansiedad y reducir la incertidumbre. El empleo experto de la terapia hormonal y de otras intervenciones puede mejorar los síntomas durante el climaterio. Además, el médico de familia debe ayudar a que sus pacientes sopesen los riesgos y beneficios personales de la profilaxis hormonal, de manera que puedan realizar una elección informada sobre si desean utilizarla.

Fisiología e historia natural del climaterio

En EE.UU. la edad media de la menopausia oscila alrededor de los 51 años. La menopausia se considera prematura si ocurre antes de los 40 años.3 Los cambios del climaterio, conocido también como años perimenopáusicos, son un proceso gradual. Las variaciones hormonales pueden comenzar ya a los 35 años y la transformación fisiológica se extiende con frecuencia bastantes años después del último período menstrual.

Ovario y hormonas de la reproducción

El ovario experimenta cambios importantes durante el climaterio. Se encuentran disponibles menos folículos ová-ricos (las células que producen estrógeno, progesterona e inhibina) y los folículos restantes responden menos a las gonadotropinas. Disminuyen los niveles de estradiol, el estrógeno ovárico predominante antes de la menopausia (fig. 104.1). La ovulación, y por lo tanto la producción de progesterona por el cuerpo lúteo se convierte en irregular y más adelante cesa.

Al disminuir la capacidad de respuesta del ovario y la secreción de inhibina para suprimir las gonadotropinas hipofisarias,4 los niveles de hormona estimulante del foFig. 104.1. Hormonas antes y después de la menopausia (niveles sanguíneos aproximados).

lículo (FSH) y de hormona luteinizante (LH) aumentan hasta cifras muy altas (fig. 104.1). El proceso es gradual y resultan posibles los cambios breves de los niveles hormonales y los síntomas, e incluso la ocurrencia de ciclos ovu-latorios.

Después de la menopausia las células de la estroma ová-rica y las de la corteza suprarrenal producen androstene-diona, un andrógeno débil. Además, el ovario segrega una pequeña cantidad de testosterona. La androstenediona se convierte dentro de los tejidos periféricos (sobre todo en el tejido adiposo) en estrona, estrógeno relativamente débil. Debido a la estrona circulante, las mujeres posmenopáusi-cas no siempre experimentan deficiencia de estrógenos, en particular las obesas.

Sofocos

La carencia de estrógenos (en contraste con los niveles tónicos bajos) es responsable de los sofocos o accesos de calor experimentados por aproximadamente el 75 % de las mujeres perimenopáusicas. Estos episodios súbitos de sensación de calor en la parte superior del cuerpo, enrojecimiento y transpiración son más comunes durante los dos primeros años después de desaparecer la regla, pero persisten durante muchos años en algunas mujeres. Al parecer los sofocos se deben a la regulación descendente súbita e intermitente de los centros termorreguladores hipo-talámicos anteriores, y conducen a vasodilatación brusca, taquicardia y aumento de la temperatura cutánea, que de modo habitual duran entre 30 segundos y varios minutos.5 Es frecuente que los sofocos nocturno dificulten el sueño.

Cambios genitourinarios

Al disminuir los niveles de estrógeno, muchos tejidos genitourinarios experimentan atrofia.1 El epitelio vaginal se hace más fino y más seco y disminuyen los pliegues. A veces aparecen síntomas de vaginitis atrófica que pueden incluir: hemorragia, ardor, exudado, prurito y dispareunia. Los tejidos de la vulva disminuyen de tamaño y algunas veces originan prurito y dolor. Los tejidos pélvicos pierden elasticidad, lo que puede conducir a prolapso uterino, cis-tocele y rectocele. Las mamas tienden a disminuir de tamaño y de elasticidad, y el tejido glandular es sustituido en mayor o menor proporción por grasa.

La uretra y la vejiga posee receptores para los estróge-nos y experimentan atrofia cuando los niveles estrogénicos son bajos. Pueden aparecer síntomas de disuria, micción imperiosa e incontinencia, incluso en ausencia de infección.6 La incontinencia de esfuerzo puede comenzar o empeorar después de la menopausia.

Cambios de la piel y el pelo

El contenido de colágeno de la piel y las estructuras de soporte disminuye y la piel se convierte en más fina y frágil. Son posibles la pérdida de pelo en la cabeza y el crecimiento de vello facial, quizá debido a predominio relativo de los andrógenos circulantes.

Cambios psicológicos y funcionamiento sexual

Los síntomas emocionales y mentales son comunes durante el climaterio y pueden deberse a causas psicosociales, físicas u hormonales. Al interferir con el sueño, los sofocos pueden afectar la memoria, el temperamento, el humor y la capacidad de concentración. Aunque no es eficaz para resolver la depresión clínica, se ha observado que la administración de estrógeno mejora el humor en las mujeres menopáusicas sin depresión.7 El estrógeno parece aumentar o mantener algunos aspectos del funcionamiento cog-nitivo, aunque se han publicado estudios con resultados contradictorios.8 Algunos de tales estudios sugirieron que la terapia estrogénica podía asociarse a disminución del riesgo de demencia de Alzheimer.7 La libido puede estar influida tanto por los andrógenos como por los estrógenos.

Cambios óseos

El descenso de los niveles de estrógenos después de la menopausia se asocia a un aumento de la tasa de reabsorción ósea. La osteoporosis es común después de la menopausia: hasta un tercio de las mujeres con más de 50 años sufren una fractura vertebral por aplastamiento y cada año se producen en EE.UU. más de 250.000 fracturas de cadera relacionadas con la osteoporosis. El riesgo de pérdida ósea clínicamente significativa guarda relación con muchos factores genéticos y ambientales (tabla 104.1). Las fracturas de húmero, vértebras y muñeca son frecuentes, pero las de cadera son las que presentan los índices más elevados de coste económico y mortalidad.

Sistema cardiovascular

En comparación con los varones, las mujeres jóvenes disfrutan de una inmunidad relativa frente a la enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, después de la menopausia el riesgo de las mujeres se eleva poco a poco hasta igualarse con el de los varones, y la enfermedad cardíaca coronaria representa la causa principal de muerte entre las ancianas.9 El descenso de los niveles de estrógenos después de la menopausia guarda relación con los cambios desfavorables de las lipoproteínas. Tienden a subir el colesterol total y el coleste-rol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), mientras que tiende a bajar la cifra de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Además, desaparecen otros efectos protectores del estrógeno sobre los vasos, la coagulación y la fibrinólisis, conforme disminuyen los niveles estrogénicos.

Diagnóstico

Puesto que la menopausia corresponde al último período menstrual, en general “se diagnostica” de forma retrospectiva cuando transcurre un año sin que aparezcan menstruaciones. Algunos autores utilizan un período de 6 meses de amenorrea para definir la menopausia, pero la mayoría emplean el intervalo de 12 meses. Se diagnostica “menopausia prematura” cuando la amenorrea hipoestrogénica persistente y el aumento de las cifras de gonadotropina se producen antes de los 40 años de edad.

El reconocimiento de la menopausia no suele ser difícil. Una mujer al final de la quinta década de la vida o al principio de la sexta con amenorrea y sofocos típicos plantea pocas dudas diagnósticas. Sin embargo, existen otras condiciones que pueden imitar los sofocos. En caso de duda se puede medir la FSH sérica para confirmar la presencia de cifras posmenopáusicas (altas). En algunos casos conviene hacer una prueba de embarazo.

Aunque la elevación de la FSH es útil para confirmar la menopausia, las cifras de esa hormona no se pueden emplear para evaluar la adecuación de la terapia hormonal sustitutiva. La secreción de FSH sólo es inhibida parcialmente por el estrógeno; la inhibina también inhibe la FSH. Al llegar a la menopausia desciende la producción de inhi-bina por el ovario.

Algunos síntomas del climaterio son sutiles. Resultan comunes las alteraciones del ciclo menstrual, y los síntomas psicológicos y mentales leves pueden ser atribuidos a otras causas o pasados por alto. Muchas veces existen síntomas ligeros e irregularidades menstruales antes de que el nivel de FSH suba hasta cifras menopáusicas. A menos que el médico de familia la sospeche, la contribución de los cambios hormonales perimenopáusicos puede pasar desapercibida.

Tratamiento

La atención a las mujeres durante los años perimenopáusi-cos implica tratamiento de los síntomas y control de una

amplia variedad de cambios, así como cuidado preventivo. Existe una diferencia importante entre tratar síntomas y prevenir enfermedades. Cuando hay síntomas resulta más fácil evaluar el beneficio proporcionado por la terapia hormonal en una mujer concreta. Cuando no existen síntomas, los riesgos y beneficios del empleo o falta de empleo de la terapia hormonal sustitutiva resultan más teóricos, aunque sigue siendo importante individualizarlos y sopesarlos.

Tratamiento de los síntomas y problemas comunes

Sofocos

Los sofocos responden a la administración de estróge-nos exógenos. Si los estrógenos están contraindicados, los progestágenos solos pueden mejorar los accesos de calor, aunque no son tan eficaces. Las dosis de los pro-gestágenos de uso común son las siguientes: acetato de medroxiprogesterona, 20 mg/día; acetato de megestrol, 40 mg/día y acetato de medroxiprogesterona depot, 50 a 150 mg por vía intramuscular cada uno a tres meses.3 Se dispone de otros agentes para aliviar los síntomas vasomotores en las mujeres que no pueden recibir estrógenos o progestágenos. La clonidina presenta cierta efectividad y los síntomas de algunas pacientes mejoran con una combinación de ergotamina, alcaloides de la belladona y fenobarbital.

Síntomas vaginales

Los síntomas causados por la vaginitis atrófica responden a la administración de estrógenos. Se deben considerar otras causas de irritación y exudado vaginales, y cualquier hemorragia genital posmenopáusica requiere evaluación a fondo. Para la vaginitis atrófica los estrógenos se pueden administrar por vía tópica o sistémica. Las cremas vaginales de estrógenos (tabla 104.2) son más eficaces para aliviar los síntomas en algunas mujeres que los estrógenos orales o transdérmicos, y pueden emplearse en combinación con estrógenos sistémicos. Las contraindicaciones absolutas para la terapia estrogénica se aplican también a las cremas de estrógenos, puesto que su aplicación origina cierto grado de absorción sistémica. Cuando los estrógenos están contraindicados, la crema tópica de hidrocortisona (0,5-1,0 %) puede aliviar los síntomas vulvovaginales. La dispareunia debida a sequedad de la mucosa puede mejorar con lubrificantes vaginales.

Síntomas urinarios

La micción imperiosa, la incontinencia de urgencia, la infección recidivante del tracto urinario inferior y la incontinencia de esfuerzo mejoran muchas veces con la administración de estrógenos. Sin embargo, antes de atribuir los síntomas a deficiencia estrogénica se deben excluir la infección del tracto urinario y otros procesos. Los ejercicios de Kegel, la medicación simpatomimética y la cirugía proporcionan alternativas para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. La micción imperiosa se puede aliviar mediante entrenamiento vesical y fármacos antico-linérgicos.10

Hemorragia anormal

La hemorragia irregular es común durante los años previos a la menopausia y puede considerarse un fenómeno normal. La mayoría de las mujeres presentan ciclos anovulatorios conforme declina la función ovárica, pero también existen otras muchas causas de hemorragia irregular. Es necesaria una evaluación en las mujeres con más de 40 años de edad que experimentan intervalos entre las reglas inferiores a 21 días, hemorragia con duración superior a 8 días, hemorragia intensa, hemorragia después de 6 meses de amenorrea o hemorragias entre los períodos. La investigación adecuada comprende exploración general y pélvica, frotis de Papanicolaou y biopsia endometrial para excluir hiperplasia y carcinoma de endometrio.1,3 También se debe considerar la conveniencia de cultivos de muestras cervicales o pruebas para gonorrea y Chlamydia, prueba de embarazo, hematócrito o hemograma completo y medición de la hormona estimulante del tiroides. La hemorragia anovulatoria se puede tratar con progestáge-nos cíclicos (acetato de medroxiprogesterona p.o., 10-20, mg/día durante 10-14 días). Si la paciente no fuma ni presenta contraindicaciones específicas, se puede prescribir un anticonceptivo oral combinado con dosis bajas. En algunas mujeres se prefiere la observación y en los casos apropiados se debe considerar la conveniencia de terapia con hierro oral.

Síntomas psicológicos

La administración de estrógeno puede mejorar los síntomas psicológicos leves, pero en los casos apropiados se recurrirá a evaluación diagnóstica especializada y terapia no hormonal. Por ejemplo, resulta improbable que la depresión mayor responda a los estrógenos solos y en general se consideran indicados los antidepresivos y la psicoterapia. No está claro el papel de la administración de andrógenos. Algunos estudios han sugerido que los andrógenos mejoran los síntomas, pero no se han definido los riesgos de tal terapia.

Atención preventiva

Además de considerar la terapia hormonal sustitutiva, la atención preventiva durante el climaterio comprende otras muchas intervenciones.11 Se recomiendan los frotis de Papanicolaou, la autoexploración de las mamas y la exploración mamaria realizada por el médico. La práctica de ma-mografías es tema de controversia antes de los 50 años de edad, pero se recomienda de modo uniforme a partir de esa edad. También son recomendables el cribado de hipertensión, cáncer colorrectal e hipercolesterolemia, las inmunizaciones y el consejo respecto a dieta, ejercicio, tabaco, alcohol y medidas de seguridad y prevención contra las enfermedades de transmisión sexual.

Terapia hormonal preventiva: beneficios y riesgos

Los estrógenos pueden prevenir enfermedades importantes en las mujeres menopáusicas sin síntomas. Nuestros conocimientos de los riesgos y beneficios se basan en estudios epidemiológicos de observación.12 Se están realizando ensayos controlados aleatorios sobre terapia hormonal preventiva, pero todavía no se dispone de los resultados. El médico de familia debe aconsejar a todas las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas sobre los riesgos y beneficios potenciales de la profilaxis hormonal. Las pacientes deben participar en la toma de decisiones, y las decisiones individuales se deben basar en los factores de riesgo existentes, las preferencias personales y el conocimiento de los riesgos y beneficios individuales.13

Osteoporosis

Está claro que los estrógenos ayudan a estabilizar la densidad ósea y reducen la pérdida mineral ósea en las mujeres menopáusicas. Los estrógenos disminuyen el riesgo de fractura de cadera en hasta el 50 %. Para ser eficaces, estos fármacos se deben administrar a dosis de

0,625 mg/día de estrógenos equinos conjugados (EEC) o dosis equivalentes de otros preparados (tabla 104.2). La pérdida ósea aumenta con rapidez en la menopausia, y es sustancial durante los primeros años después de la caída del nivel de estrógenos. Así pues, se recomienda la administración temprana de la profilaxis hormonal para aumentar su efectividad. La adición de un progestágeno no parece reducir los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el hueso.12,14 Para obtener el beneficio máximo, los es-trógenos se deben acompañar de un programa de ejercicio físico de soporte y de una ingesta de calcio de por lo menos 1.000 mg/día.

La presencia de factores de riesgo conocidos para osteoporosis (tabla 104.1) influye en las decisiones sobre terapia hormonal sustitutiva. En algunas mujeres la medición de la densidad ósea mediante densitometría puede facilitar la decisión. En las pacientes que eligen no tomar estrógenos se puede considerar la práctica de una densi-tometría ósea para decidir el empleo de otros medicamentos (p. ej., alendronato) y para vigilar la respuesta a la terapia. No se recomienda la densitometría ósea rutinaria en las mujeres que eligen el tratamiento hormonal preven-tivo.13

Enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardíaca coronaria es la principal causa de muerte en las mujeres de EE.UU. y una causa importante de morbididad. Los estudios de observación demuestran una reducción sustancial del riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (alrededor del 35-50 %) con la administración de estrógenos después de la menopausia. Puesto que la enfermedad cardíaca es muy común, la reducción de tal riesgo tiende a oscurecer otras consideraciones sobre la profilaxis estrogénica.

Es probable que la mejoría de las cifras de colesterol LDL y HDL sea responsable de algunos efectos beneficiosos de los estrógenos, pero no de todos. Los progestágenos sintéticos tienden a presentar efectos opuestos a los de los estrógenos sobre los lípidos. Sin embargo, la combinación de estrógeno-progestágeno mejora el balance de lipopro-teína, aunque no tanto como los estrógenos solos.15

La terapia estrogénica a dosis sustitutivas no aumenta el riesgo de hipertensión. No está claro el efecto sobre el riesgo de ictus, pero no parece probable que aumente con la terapia hormonal preventiva.13 No existen pruebas de que las dosis sustitutivas de estrógenos eleven el riesgo de tromboembolismo venoso.

Cáncer endometrial

Numerosos estudios de observación indican que en ausencia de combinación con un pro-gestágeno, la administración de estrógenos después de la menopausia aumenta el riesgo de cáncer endometrial en

4 a 9 veces.12,13 Los cánceres relacionados con la administración de estrógenos tienden a ser bien diferenciados y relativamente poco agresivos (cociente casos/muertes bajo). A pesar de todo, la asociación entre terapia estrogénica y cáncer de endometrio es motivo de preocupación entre los médicos y las pacientes. Está claro que la administración de estrógenos solos puede inducir hiperplasia endometrial, considerada un precursor del carcinoma de endometrio.16

Los progestágenos a dosis adecuadas y administrados de forma continua o cíclica previenen con efectividad la aparición de hiperplasia endometrial y quizá la de carcinoma de endometrio. Algunos autores aconsejan administrar el progestágeno durante un mínimo de 10 días al mes, pero los estudios más rigurosos han utilizado el acetato de medroxiprogesterona oral a dosis de 10 mg/día durante 12 días/mes.16 También es eficaz la administración continua de acetato de medroxiprogesterona a dosis de

2,5 mg/día. Los progestágenos cíclicos administrados sólo cada 3 meses no son tan efectivos para prevenir la hiper-plasia.17 Los progestágenos no son necesarios ni se recomiendan en las mujeres sin útero.13

Cáncer de mama

Algunos estudios epidemiológicos han encontrado un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama con la administración de estrógenos después de la menopausia, aunque tal relación no se ha demostrado en otras investigaciones.18 Varios estudios, incluyendo algunos metaanálisis, sugieren un aumento del riesgo de cáncer de mama alrededor del 20 % al 40 % en casos de uso actual, empleo de dosis más altas o administración a largo pla-zo.13,19,20 La interpretación de estos datos publicados es objeto de controversia.20 Incluso si se acepta la elevación del riesgo, se considera probable que su magnitud sea pequeña en comparación con la disminución de la mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria.

Administración de hormonas

Estrógenos

Se dispone de numerosos preparados con estrógenos (tabla 104.2). El preparado que se utiliza con mayor frecuencia en EE.UU. y el más estudiado es el de estrógenos equinos conjugados (EEC) por vía oral. Se necesita una dosis de al menos 0,625 mg/día para prevenir la pérdida ósea. Esa dosis también puede ejercer un efecto cardioprotector. Aunque una dosis más alta (1,25 mg/día) quizá produzca un efecto cardioprotector mayor y puede ser necesaria para controlar los sofocos en algunas mujeres, también se asocia con riesgo más alto de cáncer de mama.

Se cree que la administración oral de estrógenos proporciona mayor efecto de “primer paso” hepático que las rutas no orales, y que por lo tanto podría maximizar la acción beneficiosa sobre las lipoproteínas. El aumento de las globulinas hepáticas, por ejemplo los factores de coagulación y el angiotensinógeno, es menos probable con los estrógenos naturales (p. ej., EEC y estradiol) que con los sintéticos (p. ej., etinilestradiol). Así pues, en teoría resulta menos probable que los estrógenos naturales aumenten el riesgo de trombosis o hipertensión. Ese riesgo no se pone de manifiesto con las dosis de estrógenos naturales que suelen emplearse.

La tabla 104.3 enumera las contraindicaciones para la administración de estrógenos indicadas en los prospectos de los envases. Numerosos autores incluyen en la lista la enfermedad hepática aguda o grave. La diabetes, la hipertensión y las hiperlipoproteinemias no se mencionan, debido a que los estrógenos pueden ayudar a reducir el riesgo de enfermedad coronaria. No se sabe con certeza si el antecedente de tromboembolismo debe incluirse entre las contraindicaciones; es probable que la terapia estrogénica a dosis posmenopáusica deba considerarse segura, a menos que exista un enorme riesgo de tromboembolismo. Tiene importancia recordar que entre las neoplasias malignas dependientes de los estrógenos se incluyen el cáncer de mama, el de endometrio, el melanoma y el carcinoma he-patocelular. En la actualidad existe alguna controversia sobre el empleo de la terapia hormonal preventiva en mujeres con cáncer de endometrio tratado y presumiblemente curado. Existen autores que han llegado a debatir la conveniencia de una terapia hormonal preventiva para las mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, los riesgos de tal tratamiento son por completo desconocidos y en potencia grandes, incluso en casos con bajo riesgo de recidiva del cáncer de mama sin exposición a los estrógenos.

Progestágenos

La tabla 104.4 expone una lista de los preparados de pro-gestágenos y las dosis recomendadas para prevenir la hi-perplasia endometrial. En general se prefieren los progestá-genos C-21 a los 19-norprogestágenos, debido a que éstos poseen cierta actividad androgénica. Se dispone de escasa experiencia sobre los progestágenos más nuevos y menos androgénicos como el norgestimato, el gestodeno y el de-sogestrel en mujeres de edad avanzada estadounidenses. Las contraindicaciones enumeradas por los fabricantes de los progestágenos son particularmente precavidas.

Pautas hormonales

Para prevenir el desarrollo de hiperplasia y cáncer de endometrio se recomienda combinar los estrógenos con progestágenos, excepto en las mujeres sin útero.12,13 Los tratamientos mejor estudiados y utilizados con mayor frecuencia emplean 0,625 mg de EEC (o equivalente) cada día y acetato de medroxiprogesterona cíclico o continuo. Los tratamientos cíclicos añaden acetato de medroxiproges-terona, 5 a 10 mg/día (o equivalente) durante 10 a 14 días cada mes, de modo habitual los 10-14 primeros días del mes. (Una pauta cíclica alternativa emplea estrógeno los días 1-25 del mes, con la adición de 5-10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona los días 13-25.) Los regímenes combinados continuos utilizan dosis diarias de estrógenos (0,625 mg de EEC por día o equivalente) junto con 2,5 a

5,0 mg/día de acetato de medroxiprogesterona todos los días del mes. Se dispone de tabletas en envases de tipo blister para las pautas combinadas cíclica y continua, que permiten tomar una sola tableta al día. Se pueden emplear otros estrógenos y progestágenos, pero se conoce menos sobre sus efectos sistémicos a largo plazo.

En la práctica actual pocas mujeres con útero intacto reciben sólo estrógenos. Tales pacientes deben conocer el riesgo aumentado de hiperplasia endometrial e incluso de cáncer de endometrio. Requieren un seguimiento cuidadoso del endometrio con biopsia por lo menos una vez al año.

La transición desde el estado perimenopáusico al pos-menopáusico está siendo objeto cada vez más de intervención activa, con administración de anticonceptivos orales de dosis bajas para anticoncepción y cambio a regímenes hormonales posmenopáusicos cuando se cree que ha descendido la función ovárica. En caso de duda sobre el momento en que se produce el cambio, se puede interrumpir el tratamiento hormonal durante dos semanas, y en ese período se mide la FSH sérica. Se emplea un método de anticoncepción de refuerzo para evitar el embarazo no deseado hasta que queda claro el “diagnóstico” de menopausia.

Efectos secundarios y seguimiento

La hemorragia vaginal es el efecto indeseable más común de los regímenes hormonales, y hace que muchas mujeres suspendan la terapia. La mayoría de las pacientes presentan hemorragia con los tratamientos cíclicos, que suele aparecer de modo bastante predecible después de los 10 o 12 primeros días con progestágeno. En el caso de los tratamientos combinados continuos, la hemorragia es menos predecible pero desaparece después de los 6 a 10 primeros meses de la terapia. La hemorragia resulta menos frecuente en las mujeres mayores.

La hemorragia vaginal requiere investigación cuando es inesperada, intensa o prolongada. Con los tratamientos cíclicos, la hemorragia que comienza antes del día 10 de la administración de progestágeno quizá necesite evaluación. Con la terapia combinada continua se debe investigar la hemorragia intensa o la que persiste después de 6 a 10 meses. En las mujeres que reciben estrógenos solos se debe proceder a evaluación endometrial por lo menos una vez al año, y hasta 2 veces al año si se produce hemorragia.

La evaluación del endometrio se obtiene mediante biopsia endometrial en la consulta. Esta biopsia es innecesaria si el endometrio tiene un grosor (doble capa) menor de 5 mm en la ecografía transvaginal, ya que en tales casos no se ha encontrado casi nunca hiperplasia ni cáncer. El coste de la ecografía vaginal puede hacer que la biopsia endometrial sea más económica, sobre todo si se tiene en cuenta que algunas mujeres sometidas a ecografía requieren evaluación suplementaria.

Entre los demás efectos secundarios se incluyen la hi-persensibilidad mamaria (atribuida al estrógeno) y las anomalías relacionadas con el progestágeno, como meteorismo, cefalea, irritabilidad y depresión. Estos síntomas remiten muchas veces con la terapia continuada, pero en ocasiones tienen utilidad los cambios de la dosis, la vía o el tipo de estrógeno o progestágeno.

Bibliografía

1. Hammond CB. Menopause and hormone replacement therapy: an overview. Obstet Gynecol 1996; 87: 2S-15S.

2. Thorneycroft IH. Practical aspects of hormone replacement therapy. Prog Cardiovasc Dis 1995; 38: 243-55.

3. Lemcke DP, Marshall LA, Pattison J. Menopause and hormone replacement therapy. In: Lemcke DP, Pattison J, Marshall LA, Cowley DS, editors. Primary care of women. Norwalk, CT: Lange, 1995: 161-72.

4. Burger HG, Dudley EC, Hopper JL, et al. The endocrinology of the menopausal transition: a cross-sectional study of a population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3537-45.

5. Kronenberg F. Hot flashes. In: Lobo RA, editor. Treatment of the postmenopausal woman: basic and clinical aspects. New York: Raven, 1994: 97-117.

6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hormone replacement therapy. Washington, DC: ACOG, 1992. Technical Bulletin No. 166.

7. Sherwin BB. Hormones, mood, and cognitive functioning in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1996; 87: 20S-6S.

8. Barrett-Conner E, Kritz-Silverstein K. Estrogen replacement therapy and cognitive function in older women. JAMA 1993; 269: 2637-41.

9. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM, et al. American Heart Association medical/scientific statement special report: cardiovascular disease in women. Circulation 1993; 88: 1999-2009.

10. Walters M, Realini JP. Diagnosis and management of urinary incontinence in women: a primary care approach. J Am Board Fam Pract 1992; 5: 289-304.

11. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Report of the U.S. Preventive Services Task Force. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: xvi-xvii.

12. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992; 117:1016-37.

13. Postmenopausal hormone prophylaxis. In: Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Report of the U.S. Preventive Services Task Force. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 829-43.

14. Lindsay R. The menopause and osteoporosis. Obstet Gynecol 1996; 87: 16S-19S.

15. Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208.

16. Writing Group for the PEPI Trial. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women. JAMA 1996; 275: 370-5.

17. Cerin A, Jeldaas K, Moeller B. Adverse endometrial effects of long-cycle estrogen and progestogen replacement therapy [letter]. N Engl J Med 1996; 334: 668-9.

18. Stanford JL, Weiss NS, Voigt LF, et al. Combined estrogen and progestin hormone replacement therapy in relation to risk of breast cancer in middle-aged women. JAMA 1995; 274: 137-42.

19. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ, et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: 1589-93.

20. Speroff L. Postmenopausal hormone therapy and breast cancer. Obstet Gynecol 1996; 87: 44S-54S.