Melanomas malignos: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Debido a su tendencia a generar metástasis múltiples y a su elevada tasa de mortalidad, el melanoma maligno (MM) es el más preocupante de todos los tumores cutáneos malignos. Presenta tendencia a aparecer en personas con riesgo de padecer otras neoplasias cutáneas, en quienes se exponen a un sol intenso y en quienes se queman antes de broncearse, así como en las personas con antecedentes familiares de melanoma. Aunque sólo representa el 3 % de todos los tumores cutáneos malignos, el MM es la causa de dos tercios de los casos de muerte secundaria a cáncer de la piel.16 A consecuencia de la mejora de su detección precoz, entre los 32.000 casos nuevos de MM, diagnosticados en 1991 en EE.UU., sólo se produjeron 6.500 fallecimientos.17 La incidencia de MM ha aumentado de forma exponencial desde inicios de los años 80 y su mortalidad se ha elevado linealmente.18 La tasa de supervivencia global del MM es del 80 %, aunque si la enfermedad ya se ha diseminado, la tasa de supervivencia a los 5 años es inferior al 5 %.17-19

La clave para prevenir el MM es evitar el “exceso de sol” y la detección precoz de las lesiones que puedan corresponder a melanomas o nevos displásicos. Aunque el melanoma puede presentarse en cualquier zona corporal, la mayoría de las lesiones se localizan en las regiones expuestas al sol. Sin embargo, el 5 % de todos los tumores cutáneos malignos genitales son melanomas, en una zona que

no se expone habitualmente al sol. Los niños con riesgo de padecer un MM son los que presentan nevos congénitos, en particular nevos congénitos gigantes con un diámetro superior a los 20 cm y aquellos que padecen el síndrome de los nevos displásicos familiares.20

Al evaluar una lesión pigmentada como un posible melanoma, resulta importante recordar algunos aspectos de la anamnesis, siendo útil para el médico la regla de “ABCDE”. Son melanomas potenciales: las lesiones asimétricas, lesiones con bordes irregulares, lesiones de color abigarrado, lesiones con un diámetro superior a los 6 mm y lesiones que presentan una superficie elevada con irregula-ridades.18 Todas las lesiones pigmentadas de nueva aparición son siempre sospechosas. Cuando un paciente se queja de un nevo melanocítico que pica, escuece o duele, o que ha modificado su contorno o que ha empezado a descamarse, a formar costras o a sangrar, la situación es preocupante. Cualquier combinación significativa de estos factores procedentes de la anamnesis o de la exploración física debe llevar a la realización de una biopsia o de una extirpación amplia (o ambas cosas). Hay que tomar muestras para biopsia de toda lesión genital pigmentada. Una vez establecido el diagnóstico, el paciente debe ser derivado sin demora para estadificación y tratamiento definitivo.

Existen cuatro subtipos principales de melanoma maligno. Los melanomas de extensión superficial constituyen el 70 %. Estas lesiones tienen unas características típicas: asimetría con bordes irregulares, color y contorno variables y un tamaño superior a los 6 mm.18 Aparecen por lo general en el tronco en ambos sexos y en las extremidades inferiores en las mujeres. Los melanomas de extensión superficial evolucionan durante varios años. En un primer momento se extienden de forma horizontal, pero si no reciben tratamiento pueden desarrollar una invasión profunda o expansión “vertical”.

El melanoma lentiginoso acro constituye el 5-10 % de todos los MM. Se manifiesta en forma de lesiones pigmentadas planas en plantas, palmas, lecho ungueal o muco-sas.16 En las personas de raza diferente a la blanca, el melanoma lentiginoso acro es el tipo más frecuente de MM. Su pronóstico es malo, probablemente como consecuencia del retraso en el diagnóstico. El melanoma nodular es el melanoma maligno de crecimiento más rápido. Es peculiar en el sentido de que no tiene un estadio de crecimiento horizontal. Se presenta como un nódulo que se extiende simultáneamente en superficie y profundidad en los tejidos. El melanoma nodular constituye el 10-15 % de todos los melanomas. Tiene una tasa elevada de metastatización y un pronóstico peor que los demás tipos.18 El melanoma del lentigo maligno (MLM) aparece en personas ancianas en las zonas expuestas al sol y constituye el 5 % de los MM.18 Esta variante surge a partir de un lentigo maligno, que muchos autores consideran un MM in situ. Se trata de una lesión macular de crecimiento lento que puede estar presente desde muchos años antes de establecer el diagnóstico. A diferencia del CB y el CE, que se localizan en zonas que han recibido altas dosis intermitentes de radiación solar, el MLM aparece en zonas expuestas al sol que han sido seriamente dañadas por él y que muestran una piel engrosada, telangiectasias y queratosis.