Masas escrotales: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los médicos de familia realizan con frecuencia la evaluación inicial de una masa escrotal descubierta por el propio paciente, durante la exploración física rutinaria o con motivo de un estudio por infertilidad. En muchos casos se deben excluir neoplasias malignas. Para decidir si son necesarios más estudios se pueden emplear la historia clínica, la exploración física y algunas pruebas simples.

Uno de los primeros objetivos de la historia y la exploración consiste en aclarar si la masa es intratesticular o ex-tratesticular. Las masas intratesticulares se consideran malignas hasta que se demuestre lo contrario, en especial durante la niñez precoz y entre los 20 y los 34 años de edad, épocas en las que la incidencia de cáncer de testículo es máxima. El riesgo resulta mayor en los varones de raza blanca. El cáncer testicular es infrecuente después de los 40 años, y una lesión sugestiva de malignidad en un paciente con más de 50 años suele corresponder a linfoma en vez de a cáncer primario de testículo. Cuando resulta difícil comprobar si una masa es intratesticular o extratesticular, pueden ser útiles otras características para establecer la diferencia (tabla 100.6). Las masas intratesti-culares benignas comunes comprenden hidrocele, esper-matocele y varicocele. Entre las masas escrotales benignas menos frecuentes se incluyen epididimitis, apéndice testicular, apéndice epididimario, hernia, lipoma del cordón, granuloma de esperma después de vasectomía y rara vez una masa tuberculosa.

Historia y exploración física

Los aspectos importantes de la historia comprenden presencia o ausencia de síntomas y su evolución cronológica. El comienzo súbito de dolor testicular asociado con náuseas y vómitos apoya el diagnóstico de torsión del testículo. La epididimitis suele tener un curso más indolente. Aunque la mayoría de los espermatoceles, hidroceles y varicoceles son asintomáticos cuando aumentan de tamaño pueden provocar molestias vagas de intensidad progresiva. La mayoría de las lesiones malignas no producen síntomas. Sin embargo, el agrandamiento de una masa o el comienzo súbito de síntomas en un varón durante la tercera década de la vida deben hacer pensar en una lesión maligna, ya que del 15 % al 20 % de las neoplasias malignas se presentan con epididimitis, alrededor del 10 % se asocian con hi-drocele secundario y el testículo con un tumor maligno ciertamente puede experimentar torsión. En el 20 % de los pacientes con tumores malignos existen antecedentes de traumatismo, lo que puede oscurecer el diagnóstico.14

Aunque la mayoría de las anomalías escrotales agudas con síntomas moderados o intensos son de naturaleza infecciosa o inflamatoria y no maligna, en ciertos casos el carácter crónico de otras alteraciones resulta tranquilizador. La asimetría persistente muchos años después de una orquitis por el virus de la parotiditis o de un traumatismo antiguo, o una lesión extratesticular que permanece invariable más de 15 años, es improbable que tengan carácter maligno. Se deben buscar antecedentes de enfermedades generales capaces de afectar al testículo, como la parotiditis o la tuberculosis. También pueden tener importancia los antecedentes de traumatismo antiguo o reciente, o de intervención quirúrgica genitourinaria; los pacientes operados por criptorquidia experimentan un riesgo entre 10 y 40 veces mayor de tumores malignos. El mayor peligro corresponde a los testículos intraabdominales, incluso después de la cirugía correctora con éxito, y la neoplasia maligna puede aparecer en cualquiera de los dos testículos.15 El 10 % de los varones con tumores presentan historia de criptorquidia. También se debe tener en cuenta que la infertilidad y el antecedente de tumor testicular previo aumentan el riesgo de cáncer de testículo.14

En la exploración física, los testículos normales miden alrededor de 4 cm de longitud por 2,5 cm de diámetro anteroposterior y son lisos, ovoides y firmes pero no duros. La diferencia de tamaño normal entre ambos testículos no es superior a 0,5 cm. La palpación se debe realizar de forma cuidadosa con los dedos de ambas manos, en una habitación templada y bien iluminada. El epidídimo está situado en la cara posterolateral y se palpa como una cresta bien definida de tejido firme con unos 3 cm de longitud, cuyo cuerpo se expande hacia arriba para formar la cabeza del epidídimo y hacia abajo para constituir la cola. Puede aparecer íntimamente adherido a la parte posterior del testículo o suelto. Conforme se avanza en dirección caudal desde el testículo, los túbulos que constituyen la cola se hacen menos contorneados y forman el conducto deferente. Esos túbulos adquieren una pared mucho más gruesa al girar hacia arriba (en dirección a la cabeza del individuo). Conforme el conducto deferente se prolonga hacia arriba, se rodea por los vasos testiculares para formar el cordón es-permático.

La asimetría en el tamaño o la textura de los testículos y la presencia de nódulos intratesticulares o adheridos requieren evaluación más a fondo y se deben considerar de naturaleza maligna hasta que se demuestre lo contrario. Las cifras de betagonadotropina humana O-HCG) y de al-fafetoproteína (AFP) en sangre pueden estar elevadas en los pacientes con cáncer testicular. La diferencia de tamaño puede estar causada por atrofia testicular benigna en un lado. Los testículos atróficos pueden ser blandos e hiper-sensibles o, con más frecuencia, firmes e hiposensibles. Por desgracia, esas característica no ayudan a diferenciar entre procesos benignos y malignos y quizá sea necesario el estudio ecográfico. Una vez excluida la patología intratesticular, la induración del epidídimo casi siempre significa infección, ya que los tumores primarios del epidídimo son raros. Durante las fases agudas de la epididimitis el escroto puede aparecer eritematoso, y los testículos, el epidídi-mo y el escroto están adheridos y con importante hiper-sensibilidad. La induración indolora de larga evolución sugiere epididimitis crónica inespecífica o procesos menos comunes como la tuberculosis. Una tumefacción en el cordón espermático puede ser quística (p. ej., espermato-cele o hernia) o sólida (p. ej., lipoma en la cobertura fascial). Los tumores primarios del tejido conjuntivo del cordón espermático son raros.

Para aclarar si las masas extratesticulares son quísticas o sólidas se puede ensayar la transiluminación (v. más adelante). Cualquier masa extratesticular que no se transilu-mine con facilidad y de modo uniforme, homogéneo y completo debe ser estudiada más a fondo mediante ecografía. También se debe considerar la remisión al especialista. El hidrocele y el espermatocele son masas extrates-ticulares que se transiluminan de forma completa.

La transiluminación se realiza con el paciente en una habitación oscura. Se coloca una luz potente o un iluminador de fibras ópticas en contacto directo con la masa escro-tal a través del saco posterior del escroto. Se ejerce presión suave con el foco de luz, intentando desplazar la masa lo más posible en dirección anterior. Las estructuras quísticas aparecen rojas y la luz no es transmitida a través de los tumores sólidos.

Diagnóstico

En ocasiones se palpa una masa extratesticular adherida al polo superior del testículo o el epidídimo. Puede ser un resto del conducto paramesonéfrico conocido como apéndice testicular, o una porción no funcionante del conducto mesonéfrico conocida como apéndice epididimario. Ambos tipos de masas se insertan mediante un pedículo pequeño y pueden experimentar torsión con dolor intenso. Si el paciente acude al médico poco después del comienzo de los síntomas quizá se palpe un pequeño nódu-lo doloroso en el polo superior del testículo, de color azulado cuando se tensa la piel sobre él. Este hallazgo es diagnóstico y no necesita más tratamiento que analgésicos durante 5 a 7 días. Tales masas son más frecuentes en individuos menores de 16 años, aunque pueden encontrarse a cualquier edad. Si el diagnóstico no está claro o el paciente es visto en fases más avanzadas, puede aparecer tumefacto el testículo completo. En tales casos resulta necesario el estudio de perfusión o la exploración quirúrgica para excluir torsión testicular.

El hidrocele es una acumulación de líquido entre las capas de la túnica vaginal.16 Suele resultar más prominente en la parte anterior y rodea el testículo. Los hidroceles pueden ser no comunicantes o comunicantes, dependiendo de que se haya cerrado o no el conducto de Nuck (processus vaginalis). La falta de cierre de ese conducto puede conducir también a hernia inguinal directa, con aparición de una masa en el escroto que no se transilumina.

Los hidroceles suelen ser mayores que otras masas benignas del escroto, a excepción de las hernias. Pueden tener

carácter crónico o asociarse a procesos agudos, como traumatismo, orquitis, radioterapia o epididimitis. Como ya se ha descrito, también se pueden asociar a cáncer testicular. La mayoría de los hidroceles siguen siendo benignos y se manifiestan como masas crónicas en varones mayores de 40 años de edad. Los hidroceles durante la primera infancia y la niñez suelen deberse a un conducto de Nuck permeable. Estos hidroceles comunicantes se caracterizan por ser pequeños a primera hora de la mañana y aumentar de tamaño conforme transcurre el día, debido a la comunicación con la cavidad peritoneal. En los lactantes, la mayoría de los hidroceles se cierran de modo espontáneo antes de terminar el primer año de la vida.

Aunque la mayoría de los hidroceles de los adultos no plantean problemas, algunos pacientes se quejan de molestias como sensación de peso o dolor en el área inguinal o la región inferior de la espalda, que pueden hacerse más intensas si el hidrocele aumenta de tamaño. La aspiración obtiene un líquido transparente amarillento. La reparación quirúrgica puede ser necesaria para las molestias progresivas o por razones estéticas. A veces se hace necesaria la aspiración para permitir una palpación concienzuda del testículo para excluir enfermedad intratesticular.

Los espermatoceles son pequeñas masas quísticas indoloras que proceden de la red de Haller (rete testis), los con-ductillos eferentes o el epidídimo. Se encuentran con frecuencia en la exploración rutinaria del escroto, de modo habitual en posición superior y posterior al testículo. Se separan con facilidad del testículo, ya que la mayoría pueden movilizarse libremente. Si están adheridos al epidídi-mo suelen localizarse en la cabeza epididimaria. Habitualmente solitarios pero a veces múltiples, la mayoría de los espermatoceles tienen un tamaño inferior a 1 cm. Dada su naturaleza quística presentan transiluminación completa. La aspiración revela un fluido blanco turbio, con espermatozoides muertos en el examen microscópico. Aunque casi todos los espermatoceles son asintomáticos, pueden adquirir tamaño suficiente para confundirlos con hidroce-les y producir dolor que justifique la exploración y la escisión. En otro caso, los espermatoceles no requieren trata-miento.16

Los varicoceles, que se encuentran en hasta el 15 % de los varones adultos,17 son dilataciones de las venas del plexo pampaniforme situado encima del testículo. Este plexo drena en la vena espermática interna; la vena espermática derecha drena a su vez en la cava inferior, mientras que la izquierda lo hace en la vena renal. Debido a ese patrón de drenaje indirecto en el lado izquierdo, los varicoceles izquierdos son más frecuentes que los derechos. Las venas varicosas pueden ser suficientemente grandes para distender la piel del escroto, de modo habitual por encima y por detrás del testículo. La palpación revela una textura esponjosa característica y puede provocar dolor. Cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva, el explorador notará un aumento breve del tamaño y el impulso de la sangre. Con el paciente en posición tendida, la prominencia debe disminuir durante la inspiración. Si el varicocele no se colapsa en posición tendida, se debe considerar la posibilidad de enfermedad retroperitoneal o renal. Además, los varicoceles se suelen localizar en el lado izquierdo; cuando

lo hacen en el derecho debe sospecharse otra enfermedad. A veces, si existe discrepancia de tamaño entre los testículos, el varicocele se forma en el lado con el testículo más pequeño.

Los varicoceles pueden adquirir tamaño suficiente para causar síntomas locales, como sensación de peso, sobre todo cuando el paciente permanece de pie o hace ejercicio durante un período de tiempo prolongado. La posibilidad de infertilidad constituye una preocupación común que se viene relacionando con los varicoceles desde hace más de 100 años. Se han propuesto numerosas teorías para explicar la asociación, entre ellas aumento de la temperatura del testículo, insuficiencia vascular y disfunción de las células de Leydig. Ninguna de tales teorías explica de modo convincente que el efecto sea bilateral en casos de varicocele unilateral.

Aunque se encuentran varicoceles hasta en el 40 % de los varones que solicitan evaluación por infertilidad, su presencia no siempre conduce a infertilidad. Antes de proceder a la corrección quirúrgica es necesaria una evaluación a fondo para descartar otras causas de esterilidad y se debe examinar una muestra de semen. Si los espermatozoides son adecuados en cuanto a número y morfología, y si no existe diferencia de tamaño importante entre los testículos, se deben considerar otras causas posibles.

En los adolescentes con discrepancia del tamaño de los testículos y varicocele, la diferencia de tamaño puede disminuir tras la oclusión de la variz, con crecimiento compensador del testículo ipsilateral. La aparición de un varicocele izquierdo en un varón de edad avanzada, sobre todo si se asocia con hipercalcemia o policitemia, obliga a excluir un tumor maligno de riñón. Es posible que el tumor obstruya el retorno venoso a través de la vena renal.

Para los varicoceles con síntomas puede ser útil el soporte escrotal. Ahora se dispone de múltiples opciones para los pacientes que eligen la corrección quirúrgica. Los métodos quirúrgicos más antiguos emplean la ligadura de la vena espermática interna en el anillo inguinal interno o más arriba a través de una vía de abordaje retroperitoneal. Las técnicas laparoscópicas más nuevas permiten la ligadura al mismo nivel. Se han diseñado métodos percutáneos que utilizan líquidos esclerosantes o embolización con balones o espirales separables.16 Estas intervenciones se pueden realizar en régimen ambulatorio. La varicocelectomía es la técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia en casos de infertilidad masculina; mejora la calidad del semen en alrededor de las dos terceras partes de los pacientes y duplica la probabilidad de concepción (alrededor del 40 % de los varones tratados consiguen fecundar a sus parejas).18