Malos tratos y abandono de menores

El maltrato de los menores ha existido durante toda la historia, desde la práctica del infanticidio en el siglo i hasta la práctica actual de los malos tratos intergeneracionales. En 1962 se definió en la literatura médica el “síndrome del niño apaleado”1 y en 1974 se convirtió en ley lo que hasta entonces era sólo una comunicación obligatoria de los casos sospechosos de malos tratos a menores por parte de sus cuidadores. Desde entonces, a medida que las víctimas se convertían así mismo en padres, se han hecho evidentes los efectos a largo plazo de los malos tratos y el abandono de menores. En los adultos que cuando eran niños sufrieron malos tratos se han identificado con mayor frecuencia dependencia de drogas, trastornos de la alimentación, trastornos afectivos, disfunciones en las relaciones sociales, violencia y trastornos de estrés postraumático.2

Aunque los malos tratos a menores ocurren en todo tipo de ambientes socioeconómicos y culturales, algunos niños presentan un riesgo mayor. Cuando los padres son adictos al alcohol o a las drogas, los malos tratos comienzan ya en el útero. Una vez que ha nacido, un niño adicto que presenta síndrome de abstinencia puede resultar muy estresante para unos padres con escasas habilidades paternales, sentándose así las bases de los futuros malos tratos físicos.

La violencia doméstica y su impacto sobre los malos tratos comienza también a menudo ya en el útero. A menudo la violencia se inicia o aumenta en el embarazo y tiene un impacto significativo sobre la morbididad y la mortalidad fetales, haciendo que estos niños presenten riesgo de aborto y peso bajo al nacer.3 Así mismo, hay estudios que demuestran que la violencia doméstica no respeta a los niños que viven en los hogares donde existe. El 90 % de los niños reconocen la violencia ejercida contra sus madres y el 70 % de los niños que viven con sus madres en refugios de mujeres maltratadas han sufrido también los malos tratos.4

Los padres toxicómanos inflingen con más frecuencia malos tratos físicos, cometen abusos sexuales y abandonan a sus hijos.5 Otros niños con riesgo de sufrir malos tratos son

los que provienen de familias disfuncionales o de familias donde los roles y los límites no están bien establecidos, los niños que viven sin uno de sus padres naturales, los niños con una baja autoestima y los niños con problemas físicos, psíquicos o de conducta.6 La combinación de posibles factores es extensa. Un antecedente de malos tratos hace que el niño tenga un mayor riesgo para que vuelva a sufrirlos.

Aunque puede suceder, es raro que un niño cuente voluntariamente un episodio de malos tratos al médico. Lo más frecuente es que se lo cuente a un amigo íntimo, a un profesor o a un familiar. Si un niño cuenta un episodio de malos tratos, la misión del médico no es comprobar los hechos, sino comunicarlos a las instancias adecuadas que han de investigarlo. El médico debe apoyar al niño y manifestar que cree lo que le está contando. Algunos indicios en la conducta del niño (tabla 26.1 )7,8 pueden poner al médico sobre la pista de estas situaciones. Sin embargo, estos indicadores no son específicos de los malos tratos a menores, sino que representan la respuesta del niño ante cualquier tipo de estrés importante. Este estrés puede ser tanto malos tratos como un cambio de colegio o un divorcio reciente de los padres.

La historia clínica es la que proporciona la información más importante para identificar los malos tratos y el abandono. Si un cuidador es incapaz de ofrecer una explicación razonable de las lesiones que presenta un niño o si los hallazgos físicos y la historia no son compatibles, probablemente existan malos tratos. Las contradicciones en la historia clínica o la demora en solicitar el tratamiento de una lesión pueden indicar también malos tratos.

El papel del médico es apoyar y proteger al niño. La información de la historia clínica debe obtenerse privadamente y de un modo apropiado según la edad del niño. Las preguntas no deben ser persuasivas, sino abiertas, y el vocabulario usado ha de estar acorde al nivel de desarrollo del niño. Cualquier información revelada ha de ser recibida sin expresiones de incredulidad o sorpresa y debe registrarse y comunicarse de forma adecuada.

Abandono

El abandono es la forma de maltrato más frecuente; representa el 49 % de los casos comunicados de malos tratos a menores.9 Incluso a ese nivel, el número de casos de abandono no comunicados es muy importante.5 El abandono, definido como la no provisión de las necesidades básicas del niño por parte de los padres o del tutor, se manifiesta como la carencia de una alimentación adecuada, de las ropas, del hogar, de atención médica, de enseñanza, de seguridad y de educación. Resulta comprensible que la identificación del abandono sea difícil y se ha de tener en cuenta el nivel socioeconómico, educativo y funcional de los padres. Sin embargo, si queremos que los niños estén protegidos, tal y como establece la ley, es preceptivo que los médicos comuniquen los casos de abandono.

Los signos físicos del abandono son la malnutrición, la mala higiene y la vestimenta inapropiada para el ambiente. Los signos conductuales son la falta de supervisión, las ausencias reiteradas a la escuela y la explotación, como cuando se obliga a un niño a mendigar o a robar. La ingesta repetida de sustancias tóxicas demuestra la ausencia de supervisión. Son ejemplos de abandono: un niño con un exceso de responsabilidades domésticas, como cuidar a hermanos menores, realizar las tareas domésticas o un cambio de roles (donde es el niño quien se responsabiliza de los padres). El abandono médico puede ser identificado con mayor facilidad y consiste en la ausencia de atención médica adecuada ante trastornos agudos o crónicos, la no administración de inmunizaciones, la mala higiene dental y los trastornos del desarrollo.

Malos tratos emocionales

Puede clasificarse como maltrato emocional toda dinámica familiar que impida el desarrollo de la autoestima en los niños. Son ejemplos frecuentes de malos tratos emocionales: unas expectativas no compatibles con el crecimiento y desarrollo del niño, las responsabilidades excesivas, los comentarios denigrantes y una actitud demostrativa de que la presencia del niño constituye una sobrecarga familiar. Puesto que resulta difícil definir este tipo de malos tratos, a veces lo más apropiado es la derivación a un especialista en salud mental. Los signos pueden ser seriedad excesiva, falta de espontaneidad, retraimiento, falta de confianza, agresión y actos impulsivos.

Malos tratos físicos

Aunque no es la forma más frecuente de malos tratos a menores, los malos tratos físicos son los más fáciles de identificar. Es esencial que el médico sepa reconocer el patrón de estas lesiones, que revise la historia clínica y que cuando el niño cuenta cómo se ha hecho una lesión considere seriamente su grado de desarrollo.

Manifestaciones cutáneas

En la valoración de un niño con posibles malos tratos físicos, la parte más importante es el examen de la piel. Una exploración concienzuda requiere que el niño esté desnudo del todo y que se examinen meticulosamente todas las regiones. Las heridas en zonas normalmente ocultas a la vista constituyen con frecuencia lesiones intencionadas.

Contusiones

La piel es como un espejo de los objetos que se han usado para causar una lesión. Los objetos más frecuentes son los cinturones, las hebillas, los cables (eléctricos), bastones, látigos, matamoscas, perchas, espátulas, cucharas, cepillos, peines, dientes y manos. Cuando se identifican heridas en distintas fases de evolución debe sospecharse que se han realizado de forma intencionada. Las contusiones debidas a trastornos hemorrágicos pueden confundirse con malos tratos físicos, por lo que cuando éstas sean la manifestación principal debe realizarse un estudio hematológico completo.

Quemaduras

Las quemaduras se identifican en el 12 % de los casos de malos tratos físicos.10 Las quemaduras no accidentales pueden provocarse con líquidos u objetos calientes. La dificultad diagnóstica de las quemaduras intencionadas radica en que los niños al empezar a andar pueden derramarse encima un líquido caliente con facilidad. Sin embargo, el niño ha de tener un desarrollo suficiente para ejecutar las acciones que cuentan los padres o el cuidador; por ejemplo, un niño que aún no anda difícilmente puede haber derramado algo puesto al fuego. La historia del cuidador, la consideración de las habilidades del niño respecto a su edad y el patrón de las quemaduras son elementos necesarios para discernir el origen de la lesión. Las discrepancias en cualquiera de estos aspectos son indicativas de traumatismo intencionado.

Las escaldaduras intencionadas suceden cuando se arroja al niño líquido caliente o se le sumerge en él. El grado de la lesión depende de la temperatura del líquido y de la duración de la exposición. Los lugares en los que ocurren con mayor frecuencia las quemaduras accidentales por salpicaduras son la cabeza, la cara, el tórax y el abdomen, lugares que se afectarían si el niño tirara líquidos calientes de la cocina o de una mesa. Ni las quemaduras accidentales ni las intencionadas tienen una profundidad uniforme.

Las quemaduras por inmersión presentan una profundidad uniforme y a menudo son simétricas porque se sujeta al niño dentro del agua. Este tipo de quemaduras suelen ser una forma de castigo utilizada por padres con escasas habilidades para afrontar situaciones. Por ejemplo, los padres pueden sentirse frustrados al enseñar al niño cómo asearse y para castigarlo le sumergen las nalgas en agua caliente. Los hallazgos físicos muestran quemaduras simétricas en nalgas y piernas, pero por lo general respetan los pliegues de flexión de las caderas, las rodillas y los tobillos, puesto que el niño intenta escapar del dolor. Otra forma consiste en la inmersión de las manos como un acto de disciplina y el niño presenta quemaduras simétricas en forma de guante. Sin embargo, también pueden ocurrir quemaduras accidentales por inmersión, sobre todo en las casas donde los termostatos de agua están regulados por encima de 50 °C;n a pesar de todo, estas quemaduras no son simétricas, porque la respuesta natural del niño es luchar para escapar del agua y además presenta signos de quemadura con forma de salpicadura. Los niños que presentan un mayor riesgo de quemaduras accidentales por inmersión son los físicamente incapacitados y los que dependen de su cuidador para meterlos y sacarlos de la bañera.

Las quemaduras mecánicas ocurren cuando la piel se pone en contacto con un objeto caliente, tanto de forma accidental como intencionada. La quemadura adopta la forma del objeto caliente y puede identificarse con facilidad. Las quemaduras en los pies, las manos o la boca pueden ser accidentales, como resultado de la curiosidad o del afán explorador del niño. Sin embargo, las quemaduras en el dorso de las manos, la espalda, la cabeza o las nalgas es poco probable que sean accidentales. Aunque el diámetro de un cigarrillo es de 0,7 cm, cuando se aplica sobre la piel de un niño produce una típica lesión redondeada de 1,0 cm. Aunque pueden observarse en cualquier sitio, los lugares típicos de las quemaduras producidas con un cigarrillo son el dorso de las manos, la espalda y las nalgas.

Las quemaduras causadas por cuerdas presentan el aspecto de abrasiones y se localizan habitualmente alrededor de las muñecas o de los tobillos, o incluso en el ángulo de la boca si el niño ha sido amordazado. Estas quemaduras normalmente no son un hallazgo aislado y requieren una valoración posterior, buscando sobre todo signos de abuso sexual.

Mordeduras

Las marcas de las mordeduras pueden identificarse con facilidad: contusiones simétricas en forma de media luna, acompañadas a veces de hemorragias petequiales y, en ocasiones, con una solución de continuidad en la piel. Es frecuente que los hermanos se muerdan entre ellos. Sin embargo, si el diámetro de la mordedura correspondiente a la distancia que hay entre los caninos es superior a 3 cm, por lo general se trata de la mordedura de un adulto. Las mordeduras humanas se asocian a una tasa elevada de infección y pueden provocar celulitis.

Lesiones oculares

En todos los niños con lesiones en los que se sospeche una causa no accidental debe realizarse una exploración oftalmológica meticulosa. A veces el examen de la retina revela traumatismos que no podrían descubrirse de otra manera. Las hemorragias retinianas se asocian con frecuencia a traumatismos craneales, incluidos los observados en el “síndrome del niño apaleado”.12

Las heridas oculares pueden ser la consecuencia de traumatismos tanto accidentales como intencionados. Las lesiones oculares asociadas más a menudo con los malos tratos son el hifema, la luxación del cristalino, el desprendimiento de retina, la rotura del globo ocular, las fracturas

orbitarias con estallido y las hemorragias retinianas y con-juntivales.13

Lesiones del sistema nervioso central

La mayoría de las muertes debidas a malos tratos son secundarias a lesiones intracraneales.14 Por desgracia, los lactantes pueden sufrir una lesión mortal en la cabeza sin evidencia externa de traumatismo, como ocurre en el síndrome del niño apaleado. Este síndrome es más frecuente en lactantes menores de 6 meses de edad. El niño presenta somnolencia, vómitos, convulsiones y coma, a veces con abombamiento de la fontanela y aumento del perímetro craneal. Estas lesiones por aceleración-desaceleración tienen una elevada tasa de mortalidad y una tasa de morbididad aún mayor, con discapacidad definitiva.12 Los traumatismos accidentales raras veces producen lesiones intracraneales en los lactantes, salvo que ocurran a consecuencia de accidentes de tráfico o de un traumatismo importante similar.15

Fractura de cráneo

La fractura de cráneo debida a un traumatismo poco importante es rara. Si uno de los padres o el cuidador refiere un pequeño traumatismo como causa de una fractura de cráneo debe comunicarse e investigarse adecuadamente la posibilidad de malos tratos. Las fracturas de cráneo sugestivas de malos tratos son las fracturas no parietales con aplastamiento y formas complejas, las múltiples de la bóveda craneal, las fracturas bilaterales que atraviesan las líneas de suturas y las fracturas asociadas a lesiones intracraneales. Las fracturas accidentales típicas son simples, únicas, lineales y parietales y, salvo que sean la consecuencia de un traumatismo grave, raras veces se asocian a lesiones intracraneales.16

Lesiones intracraneales

La causa más frecuente de hematoma subdural en los niños son los malos tratos y su presentación más frecuente son las convulsiones con una fontanela tensa. En los niños menores de 2 años, los hematomas subdurales son a menudo bilaterales.16 Otras lesiones intracraneales son el edema cerebral, el infarto, la atrofia y la hemorragia subarac-noidea.

Diagnóstico por la imagen

La técnica más sensible para identificar fracturas es la radiografía simple de cráneo. La tomografía computarizada (TC) es útil para distinguir las lesiones intracraneales y la resonancia magnética (RM) ayuda a veces a diagnosticar hematomas subdurales de pequeño tamaño.

Lesiones del esqueleto

Se ha demostrado que el 56 % de las fracturas de los lactantes de menos de 1 año de edad no son accidentales. Es difícil que un niño pequeño ejerza la fuerza suficiente para fracturarse un hueso. En cambio, las fracturas accidentales ocurren con mayor frecuencia en los niños en edad escolar. En los lactantes, las fracturas pueden provocar llanto, tumefacción o contusiones; además, a veces el niño trata de protegerse el brazo o la pierna afectados.

Las fracturas metafisarias de los huesos largos se consideran diagnósticas de malos tratos.17 Las fuerzas necesarias para producir estas lesiones raramente ocurren tras caída accidental. La lesión está causada por estiramiento o torsión, empleando el brazo o la pierna como asidero para zarandear al niño, o a causa de un golpe directo. Las fracturas más frecuentes son las denominadas “anguladas” y de “asa de cubo”. Una fractura angulada es la de una pequeña astilla de hueso, arrancada del borde periférico de la metáfisis, como por ejemplo al dar un fuerte tirón en una extremidad. La fractura “en asa de cubo” aparece cuando se traccio-na un fragmento óseo mayor con forma de media luna que se inclina en un plano oblicuo. Estas fracturas se asocian a hemorragia subperióstica y formación perióstica de hueso nuevo. Las fracturas metafisarias afectan con frecuencia la tibia, la parte distal del fémur y la proximal del húmero.

Las fracturas diafisarias suelen aparecer tras malos tratos, pero son menos específicas. Dichas fracturas son más frecuentes en los lactantes un poco mayores y precisan de un impacto directo o una torsión que ocasionen una fractura en espiral.17

Las fracturas accidentales de las costillas son raras, salvo en los casos de traumatismo importante. En los traumatismos intencionados, la localización más común de las fracturas costales se sitúa cerca de la articulación costover-tebral.17 Estas fracturas suelen ser múltiples y a menudo resulta difícil diagnosticarlas radiológicamente antes de que se forme el callo de fractura (10-14 días después de la lesión), sobre todo porque raras veces producen desplazamiento costal. En los niños menores de 2 años, las fracturas costales suelen producirse por compresión manual y en los niños de más edad a causa de golpes directos. Los estudios sugieren que las fracturas infantiles de la primera costilla están relacionadas a menudo con los malos tratos y que sus posibles mecanismos de producción son la fuerza del impacto, de la compresión o el zarandeo axial brusco (un golpe intenso), que pueden producir una fractura indirecta.18 En ausencia de un traumatismo importante o de una enfermedad ósea subyacente, las fracturas costales deben considerarse una prueba específica de malos tratos físicos.

Otras lesiones del esqueleto que pueden observarse a consecuencia de malos tratos son las fracturas vertebrales, que tienen lugar a veces tras lesiones por hiperflexión o hiperextensión súbitas. Otras fracturas más raras son las del hombro, el esternón y el omóplato.

En todos los niños menores de 2 años en los que se sospechen malos tratos físicos o abandono debe realizarse una exploración radiológica completa del esqueleto que incluya todos los huesos, tanto axiales como apendiculares. Resulta inaceptable realizar sólo una “placa infantil” o una radiografía simple. En cambio, la exploración completa del esqueleto raras veces está indicada después de los 5 años de edad; para estos niños, en su lugar hay que solicitar exploraciones más específicas de diagnóstico por la imagen.

Las causas no traumáticas de fractura son muy raras e incluyen la osteogénesis imperfecta, la osteomielitis, la sífilis, el escorbuto, el raquitismo y las neoplasias.

Lesiones viscerales

Después de las craneales, las lesiones abdominales son la segunda causa de muerte en los niños que han sufrido malos tratos. Las víctimas suelen ser lactantes y con frecuencia las contusiones o demás señales no son visibles. Estas lesiones afectan a menudo a varios órganos, como rotura de hígado o bazo, sección del páncreas u obstrucción intestinal secundaria a hematoma. La historia clínica suele ser vaga o engañosa y frecuentemente se solicita ayuda médica con gran retraso.

Otras formas de malos tratos físicos

Otras formas menos frecuentes de malos tratos físicos son la inhalación pasiva de cocaína, el ahogamiento o estran-gulamiento deliberados, las heridas por arma de fuego y el envenenamiento. En la actualidad se diagnostica más que en el pasado el síndrome de Munchausen por poderes. Se define como una enfermedad presente en el niño y que ha sido producida por uno de los padres o el cuidador para conseguir ganancias secundarias. A veces estos niños son sometidos a múltiples valoraciones, hospitalizaciones y procedimientos. Cuando el niño se separa del padre o cuidador, la sintomatología desaparece.19

Abusos sexuales

El abuso sexual de menores se ha definido como la explotación de los niños para la satisfacción sexual o el beneficio de un adulto o de una persona en una posición de poder, como un niño de más edad o un adolescente.20 Los abusos sexuales pueden consistir en caricias, sexo oral, masturbación mutua, sodomía, coito vulvar y completo, pornografía infantil y prostitución. Para poder intervenir a favor del niño, el médico debe saber identificar los signos conduc-tuales7,8 (tabla 26.1), médicos7 (tabla 26.2) y físicos8 (tabla 26.3) de los abusos sexuales. Las estimaciones de la prevalencia indican que han sido importunados sexualmente una de cada tres chicas y uno de cada cinco chicos menores de 18 años.21

Exploración física

Al realizar una exploración genital en un niño que puede haber sido víctima de abusos sexuales hay que tener mucha paciencia. Aunque no hay que obligarle a someterse a la exploración, la presencia de los padres y un entorno favorable ayudan a conseguir el examen adecuado. Si se piensa que los abusos son recientes (menos de 72 h), es necesaria la valoración del forense, incluyendo cultivos de la garganta, la vagina y el recto. También hay que intentar recoger muestras de pelo y semen. No es necesario realizar un examen con espéculo; las muestras para los cultivos vaginales pueden obtenerse con una torunda de algodón. Hay que registrar los datos de la inspección visual y anotar todas las contusiones, desgarros cutáneos y abrasiones que puedan observarse. En la mayoría de los estados existen “equipos de violación” que ayudan a realizar el procedimiento de recogida de muestras. Si es posible, el forense debe estar presente en la exploración inicial para no tener que repetir el proceso.

Cuando al palpar en una niña la región lateral del introito se detecta una relajación de la musculatura pélvica, hay que sospechar un abuso sexual. Los niños sometidos a sodomizaciones repetidas pueden presentar una relajación refleja similar del esfínter anal, con retracción lateral de las nalgas. La desaparición del reflejo nauseoso puede indicar prácticas crónicas de sexo oral. También pueden ser signos de abuso sexual las cicatrices genitales, los cambios en la pigmentación y las secreciones.

Con frecuencia en los niños sometidos a abusos sexuales no se detectan hallazgos físicos anormales. Las variaciones anatómicas del himen son normales; si quiere diagnosticarse un himen anormal secundario a abusos sexuales, es fundamental que el médico tenga experiencia clínica en este ámbito. Sin embargo, si antes de la pubertad una niña presenta un himen cuyo diámetro es mayor de 1 cm, hay que sospechar un posible abuso sexual.6 Las laceraciones del himen ocurren sobre todo por penetración digital o con el pene y son evidentes en el segmento posterior. Las lesiones por cabalgamiento pueden lacerar el segmento anterior del himen.22

Enfermedades de transmisión sexual

En un niño con una enfermedad de transmisión sexual hay que valorar un posible abuso. La infección por Chlamydia y la gonorrea, contraídas fuera del período neonatal, son bastante específicas del diagnóstico de abuso sexual, aunque ambas pueden adquirirse al nacer, cuando el niño pasa a través del canal del parto.23 Los condilo-mas acuminados también pueden adquirirse durante el parto. Debido a su período de incubación de 20 meses, a veces resulta difícil identificar su mecanismo de transmisión. No obstante, la transmisión de este virus en niños por vía sexual ha sido claramente demostrada. Aunque existen casos de autoinoculación, un herpes genital en un niño en edad prepuberal debe alertar sobre un posible abuso sexual.

El herpes simple también puede adquirirse durante el parto, así como la sífilis y el ViH, que tras adquirirse en el canal del parto pueden pasar inadvertidos durante años. No obstante, estas enfermedades pueden aparecer también a causa de abusos sexuales, por lo que requieren una valoración detallada. Los niños con tricomoniasis no neonatal tienen una gran probabilidad de ser víctimas de abusos sexuales. La vaginosis bacteriana no parece tener lugar de forma natural en las mujeres antes de la pubertad, por lo que puede considerarse un indicador de abuso sexual.

Denuncia

La obligación legal del médico es comunicar cualquier sospecha de malos tratos o abandono de menores al organismo competente y ofrecer al niño la protección adecuada hasta que la autoridad lo haga. No es responsabilidad del médico investigar o comprobar la veracidad de la situación. El organismo al que deben comunicarse estos casos suele ser la autoridad local o los servicios de protección de menores. A los médicos no puede exigírseles responsabilidades civiles o penales por comunicar una sospecha de malos tratos, salvo en el caso de que se realice un informe falso intencionadamente.

Tratamiento y prevención

A los niños maltratados hay que asegurarles que físicamente están bien, que la situación no es culpa suya, que no están solos y que lo mismo les ha ocurrido antes a otras personas. Los médicos deben ser precavidos al hacerles promesas. La situación puede empeorar en vez de mejorar, sobre todo si hay que realizar nuevas pruebas, en cuyo caso habrá que sacarles de su casa o terminar en una prolongada batalla legal.

Es aconsejable derivar al niño a una persona con experiencia en malos tratos infantiles tan pronto como se identifiquen, si se puede incluso antes de la exploración física. Para aliviar las secuelas crónicas de los malos tratos es esencial la intervención psicológica.

Los malos tratos infantiles son un trastorno “familiar” y el médico de familia se encuentra en una posición privilegiada no sólo para reconocerlos sino también para identificar a los niños con alto riesgo en situaciones en las que aún puede intervenirse. Las medidas preventivas pueden consistir en la derivación de la familia al psicólogo para una terapia familiar y así clarificar los nuevos roles, límites, expectativas, métodos de comunicación y disciplina, o reconocer a los niños con baja autoestima y aislados socialmente para derivarlos a un especialista antes de que se conviertan en víctimas. El médico de familia que atiende a parejas con problemas de violencia en su domicilio es también responsable de lo que pueda ocurrirles a los hijos, ya que los estudios muestran que los niños de los hogares donde existe violencia doméstica son también víctimas de ella. Cualquier niño con antecedentes de malos tratos corre el riesgo de que se repitan de nuevo y debe ser sometido a tratamiento. A los padres o los cuidadores con antecedentes de malos tratos o con escasa capacidad para afrontar las situaciones y pocas actitudes paternales puede ayudárseles mediante la psicoterapia y las clases de paternidad. En tales casos, los médicos tienen muchas posibilidades de realizar intervenciones.

Otra forma de prevención es la educación de los padres para que comuniquen a sus hijos la posibilidad de ser objeto de malos tratos y les enseñen la diferencia entre las caricias “buenas” y las “malas”. También hay que alentar en los padres que desarrollen en su casa unas reglas de comunicación “sin secretos” para asegurar así una comunicación adecuada. Los médicos deben animar también a los padres a enseñar a sus hijos los términos anatómicos correctos de los genitales y las funciones corporales, para ayudarles así a expresarse de forma apropiada.

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