Malos tratos conyugales

Con el término “violencia doméstica” puede hacerse referencia a todos los aspectos relacionados con la violencia familiar, pero este capítulo se centrará en los malos tratos que ocurren en el ámbito de unas relaciones íntimas entre personas. El 95 % de estos casos consisten en malos tratos del varón hacia su mujer. Aunque varios estudios han señalado una igualdad entre el número de episodios violentos perpetrados por varones y mujeres, el contexto, la intención y las consecuencias de estas agresiones tienen como resultado lesiones y miedo en la mu-jer.1 Existe poca información publicada sobre el 5 % de los incidentes restantes, la mayoría de los cuales ocurren entre parejas homosexuales (masculinas o femeninas); además, quizás este tipo de malos tratos sea incluso más frecuente que el observado en parejas heterosexuales, que las víctimas no los informen y que los médicos no los identifiquen.

Generalidades

En EE.UU., los crímenes violentos ocurren con mayor frecuencia dentro de las familias que a causa de personas extrañas. Según datos estadísticos del Federal Bureau of Investigation (FBI) de este país, en 1990 el 52 % de las mujeres asesinadas lo fueron por un compañero sexual actual o del pasado; además, los varones matan a su pareja femenina en una proporción superior del doble que las mujeres a su pareja masculina. La causa más importante de lesiones en la mujer son los malos tratos.1

El objetivo de los malos tratos es el poder y el control por parte de la persona que los inflige. En la figura 27.1, basada en los datos descritos por más de 200 mujeres maltratadas, se muestran 8 tácticas utilizadas por los agresores. En última instancia, la agresión constante al ego de la víctima erosiona su propia imagen y la mujer termina creyendo que es culpable de la violencia que padece y que es una persona inútil, sin esperanza e incapaz de sobrevivir sin su agresor.2

Prevalencia

En EE.UU., en algún momento de sus vidas hasta un 50 % de las mujeres experimentan malos tratos físicos, emocionales o sexuales producidos por su pareja.3 Esta cifra podría ser incluso más baja de lo real, ya que en las encuestas no se incluyen las personas hospitalizadas, sin casa, institucionalizadas, presas o que no hablan inglés. Un 35 % de las mujeres que acuden a los servicios de urgencias lo hacen por agresiones y los estudios realizados en este sentido muestran que, dependiendo de la definición de malos tratos y del método usado en la encuesta, la prevalencia de las agresiones en las mujeres durante toda su vida va del

11 % al 54 %.3 Dos encuestas realizadas en atención primaria mostraron que en la actualidad los malos tratos oscilan entre el 25 % y el 48 % de las mujeres, con una prevalencia de por vida del 38,8 %.4 De un tercio a la mitad de las mujeres que acuden a los centros de salud mental han sufrido agresiones.1 Durante el embarazo son agredidas hasta una quinta parte de las gestantes y los malos tratos pueden incluso ser más frecuentes en el período posparto.3,5

Ciclo de la violencia

Según los datos obtenidos en una serie de entrevistas intensivas realizadas en más de 120 mujeres maltratadas, Walker propuso la teoría del ciclo de la violencia conyugal.6 Tras un episodio violento sobreviene la llamada fase de luna de miel. El agresor se disculpa, corteja a menudo a la víctima con regalos, prestándole gran atención y prometiéndole que nunca volverá a agredirla. Esta fase evoluciona invariablemente a la fase de escalada de tensión, en la que la mujer vive en una atmósfera de tensión extrema y miedo, a medida que su pareja la amenaza y aísla. Se ve despojada sistemáticamente de todos los recursos que le permitirían abandonarlo: el respeto a sí misma, el orgullo, la carrera, el dinero, sus amigos y la familia. Esta fase culmina finalmente en la fase violenta de agresión y malos tratos. Con cada repetición del ciclo, las consecuencias son cada vez más violentas y graves.

Presentación clínica

La mujer maltratada se presenta con lesiones físicas repetidas y de gravedad creciente, con autolesiones y problemas psicosociales como depresión, consumo de alcohol o abuso de sustancias e intentos de suicidio. Las lesiones por malos tratos a menudo son bilaterales y sólo se descubren en las zonas cubiertas por la ropa. También pueden existir contusiones, laceraciones, abrasiones, dolor en ausencia de lesiones obvias, evidencia de lesiones en distintos estadios y signos de violación.

El 25 % de las mujeres maltratadas reciben atención médica y el 10 % requieren hospitalización. Sin embargo, la mayoría de las mujeres víctimas de malos tratos no acuden a urgencias, sino que van a la consulta del médico, y la mayor parte de las lesiones que presentan no necesitan hospitalización.1 Las mujeres maltratadas presentan con mayor

frecuencia aumento de las intervenciones quirúrgicas, dolor pélvico, trastornos gastrointestinales de tipo funcional, cefaleas crónicas y dolores crónicos en general.1,2 En comparación con las no maltratadas, las mujeres que padecen agresiones graves permanecen por término medio el doble número de días en cama debido a enfermedad. El miedo a los malos tratos ha hecho disminuir la frecuencia con que se notifica a la pareja que se es portador del VIH.

El embarazo puede precipitar los episodios iniciales de malos tratos o incrementarlos si ya existían. Las mujeres maltratadas tienen el doble de posibilidades de demorarse en la demanda de atención prenatal, también el doble de posibilidades de abortar y hasta cuatro veces más posibilidades de tener un hijo con bajo peso al nacer; así mismo,

estos lactantes presentan un riesgo de morir durante el primer año de vida un 40 % superior a lo habitual.5

Los diagnósticos de trastorno limíte (borderline) de la personalidad y de drogadicción son particularmente frecuentes en las mujeres maltratadas; sin embargo, en un estudio realizado en un centro de medicina de familia el indicador más potente de violencia doméstica fue la depresión.4 La violencia doméstica es una causa del trastorno por estrés postraumático, cuya intensidad se relaciona directamente con la de los malos tratos. Una de cada 10 víctimas de malos tratos intentan suicidarse.

Tras la agresión, las víctimas muestran un aumento de hasta 9 veces del riesgo de abuso de drogas y el consumo de alcohol aumenta hasta 16 veces. En el 25 % al 80 % de los

episodios de malos tratos la víctima consume simultáneamente alcohol y drogas; en estos casos, la presencia de un factor debe incitar al médico a preguntar acerca del otro.1

Mujeres maltratadas

Las mujeres divorciadas o separadas, jóvenes y de clase socioeconómica baja son las que presentan unas tasas más elevadas de malos tratos; sin embargo, la mujer maltratada no muestra ningún tipo característico de perfil de personalidad premórbida.2,3 El aislamiento, el desequilibrio de poder y las conductas alternantes de malos tratos y afabilidad de la pareja predisponen a que estas víctimas creen unos vínculos emocionales muy intensos con sus agresores, lo que explica por qué las mujeres maltratadas deben luchar para separarse emocionalmente de quien las agrede y por qué regresan tan a menudo con el agresor después de haberlo abandonado.7

Varones que maltratan

Los agresores no pierden el control, sino que se hacen con él.8 Las características más frecuentes de los agresores son la dependencia y los celos de su pareja, la creencia en los roles tradicionales de cada sexo, una necesidad extrema de control, hostilidad y dificultad para confiar en los demás, y el rechazo a aceptar la responsabilidad de sus conductas violentas. El 90 % de los varones que maltratan no tienen antecedentes criminales.

Niños

Aunque los padres afirman con frecuencia que sus hijos no están al corriente de las disputas familiares, del 40 % al 80 % están presentes mientras ocurren y el resto las escucha desde otra habitación o es testigo de sus consecuencias. Los malos tratos conyugales son, por sí mismos, malos tratos infantiles. En el 45 % al 60 % de los malos tratos infantiles existen al mismo tiempo malos tratos conyugales.

Los síntomas que presenta el niño que es testimonio de los malos tratos a su madre pueden ser de tres tipos: conductas de interiorización (tristeza, aislamiento, molestias somáticas, miedo, ansiedad), conductas de exterioriza-ción (agresión, crueldad con los animales, desafío a la autoridad, destructividad) y trastornos de las relaciones sociales (fracaso escolar, mala relación con los compañeros, no participación en actividades deportivas o extraes-colares). En el futuro, estos niños muestran predisposición a maltratar o a convertirse en víctimas de los malos tratos de su pareja.9

Diagnóstico

El paso más importante que los médicos pueden dar es preguntar a las mujeres si sufren o han sufrido alguna vez malos tratos. Los malos tratos conyugales afectan a todas las edades y grupos socioeconómicos, raciales, étnicos, religiosos y profesionales. Sin embargo, los aspectos sociales y étnicos pueden influir sobre la percepción, tanto en el agresor

como en la víctima, de lo que es en realidad la violencia doméstica. Los malos tratos conyugales ocurren con una frecuencia comparable a la del cáncer de mama y son más frecuentes que otros trastornos en los que resulta habitual realizar un cribado, como el cáncer de colon, las enfermedades del tiroides y la hipertensión. El interrogatorio sobre este tema transmite a la paciente el mensaje de que el problema no es trivial, vergonzoso o irrelevante. Además, transmite a todas las mujeres la creencia del médico de que es importante hablar sobre el problema de los malos tratos.

Es crucial que el médico adopte una actitud relajada y acrítica, puesto que las mujeres maltratadas son muy sensibles al lenguaje no verbal. El médico debe comenzar con preguntas generales que posteriormente serán más específicas. Debe preguntar primero sobre las relaciones personales (“¿Cómo van las cosas en casa?”) y después sobre la resolución de los problemas (“¿Cómo resuelven usted y su marido las diferencias?”). Después puede preguntar sobre actos no agresivos pero sí abusivos psicológicamente (“¿La insulta o la amenaza? ¿Le tiene usted miedo?”). A continuación puede preguntar sobre el uso de la fuerza, como agarrones, sujeciones, empujones, lanzamiento de objetos (especificando el tipo de objetos arrojados). Por último, debe preguntarse sobre los malos tratos más graves, como sexo forzado, apaleamiento, palizas, estrangulamiento o el uso de armas. Las respuestas negativas sobre los niveles más bajos de malos tratos no descartan respuestas positivas sobre actos agresivos más graves. El médico no sólo debe diagnosticar los malos tratos conyugales, sino que además ha de determinar su gravedad y el riesgo que representan para la paciente.

Las mujeres maltratadas pueden no disponer de dinero para desplazarse a los centros médicos o su agresor puede haberles impedido que acudan al médico. Una vez que están en la consulta, las víctimas a veces ocultan información porque se sienten avergonzadas o humilladas o porque piensan que las lesiones no son graves o que merecieron recibirlas. Otras veces las víctimas mienten sobre el origen real de las lesiones en un intento de proteger a su pareja o a sus hijos, o porque temen un castigo si se descubren ciertos actos o interviene la policía.

Los malos tratos conyugales constituyen un problema social complejo que exige a los médicos traspasar los esquemas clásicos de atención del paciente para enfrentarse con sus propios sentimientos personales y actitudes socia-les.10,11 En pacientes no seleccionados, los médicos identifican sólo del 1,5 % al 8,5 % de las víctimas. En un estudio realizado en un centro de medicina de familia sólo respondieron a la encuesta acerca de malos tratos 6 de 394 mujeres, y de 139 sólo 3 informaron sobre el diagnóstico de malos tratos conyugales o de actos agresivos del marido.4 En las adolescentes, las mujeres mayores y las que nunca han estado casadas se identifican los malos tratos con una frecuencia mucho más baja.

Los médicos creen que no han sido debidamente formados para tratar estos casos y a veces evitan preguntar a sus pacientes sobre el tema porque opinan que, al hacerlo, es como si “abrieran una caja llena de gusanos”.12 Para excusarse, mencionan la falta de tiempo y la creencia de que son incapaces de cambiar la situación. En ocasiones tienen

miedo de ofender a las pacientes o incluso puede ser que ellos mismos hayan sido testigos o víctimas de malos tratos. Así mismo, los médicos raras veces identifican a los agresores en la consulta porque tienen el aspecto de personas normales. Si se descubren los incidentes, los agresores acusan con frecuencia a su pareja de exagerar las cosas, no definen sus acciones como “violentas” o pasan por alto el episodio considerándolo una excepción.

De manera inadvertida, a veces los médicos también pueden volver a traumatizar a la paciente culpándola de la situación.10 En ocasiones diagnostican ansiedad, depresión o abuso de drogas, sin darse cuenta de que se enfrentan a un claro ejemplo de malos tratos progresivos. Este tipo de práctica médica marca a la víctima, retrasa las intervenciones apropiadas y, si el médico receta fármacos psicoacti-vos, aumenta el riesgo de suicidio.

Tratamiento

En el tratamiento de las mujeres que son víctimas de malos tratos hay cosas que deben hacerse siempre y otras que no deben hacerse nunca (tabla 27.1). La calidad de la atención médica a una paciente maltratada determina con frecuencia si va a acudir a los organismos legales, sociales y de salud que el médico le proponga. Es crucial que el médico rompa el aislamiento en que vive la mujer maltratada y que ratifique su visión de la realidad.

Una vez detectados los malos tratos conyugales, debe valorarse el peligro inmediato que corre la paciente. La mejor manera de asegurarse del riesgo que corre una mujer es preguntarle: “¿Estará usted a salvo esta noche? ¿Puede ir a casa ahora? ¿Están sus hijos a salvo? ¿Dónde está su agresor ahora?” Si ella responde que corre un peligro inmediato, hay que creerla y considerar las opciones más seguras.1,2,10 Con las mujeres que son víctimas de malos tratos, el médico debe revisar los aspectos asociados a un riesgo elevado, que son:

a) aumento de la frecuencia de los actos violentos; b) lesiones graves; c) presencia de armas; d) abuso de sustancias;

e) amenazas y relaciones sexuales claramente forzadas; f) amenazas de suicidio o de homicidio; g) vigilancia; h) malos tratos a menores, animales de compañía u otros familiares o destrucción de objetos apreciados; i) aislamiento creciente; j) celos intensos y acusaciones de infidelidad; k) fracaso de múltiples sistemas de apoyo, y l) disminución o ausencia de los remordimientos expresados por el agresor.

La mujer víctima de malos tratos conyugales necesita elaborar un plan de seguridad de modo que pueda escapar rápidamente. Ello puede salvar su vida. Un plan de seguridad consiste no sólo en pensar el lugar a donde ir, sino también en aspectos como los siguientes: preparar un paquete de ropa para ella y sus hijos; un juego extra de llaves de la casa y el coche; tener pruebas de los malos tratos, como el nombre y la dirección de los testigos, fotos de las lesiones e informes médicos; dinero, cheques y otros objetos de valor; documentos legales, como los certificados de nacimiento, las cartillas de la seguridad social, el permiso de conducir, las pólizas de seguros, las órdenes de custodia, recetas; tener algo importante para cada uno de sus hijos

(una manta, un juguete, un libro); una lista con los principales números de teléfono y los lugares donde alojarse. Si sus hijos son lo bastante mayores debe hablar con ellos sobre el tema de la seguridad: cómo pedir ayuda y adónde ir para estar seguros.

Documentación

Una vez identificados, los malos tratos deben documentarse. Las mujeres maltratadas deben saber que, a menos que decidan utilizarlos, los datos de la historia clínica son confidenciales. La documentación que el médico puede proporcionar se basa en la historia clínica y las pruebas de los malos tratos. Las notas deben carecer de juicios de valor, han de ser precisas y deben registrar la cronología de los hechos. El motivo principal de consulta y la descripción de los malos tratos deben registrarse usando las mismas palabras de la paciente. También debe incluirse una descripción completa de las lesiones con esquemas corporales, detallando su tipo, número, tamaño, localización, fase evolutiva y la explicación ofrecida por la paciente. Si es posible, las fotografías han de tomarse antes de realizar el tratamiento médico y en al menos una de ellas ha de incluirse un objeto de referencia y la cara de la mujer. Todas las fotografías han de llevar la fecha y deben realizarse tras conseguir el consentimiento informado. En la documentación también deben incluirse los resultados de los procedimientos diagnósticos, las consultas a especialistas, el seguimiento recomendado y el registro de cualquier contacto con el agresor. Si se avisa a la policía, es importante anotar el número del agente que investiga el caso.13

Proceso de separación

La separación del cónyuge agresor es un proceso progresivo.14,15 Cuando su pareja les abandona, los agresores responden de un modo predecible. Primero intentan localizarla y

disculparse, después la amenazan, le prometen ir a la iglesia o buscar consejo y a menudo la ponen en evidencia en público o la acosan. Si ella no está conforme, corre el riesgo de que el agresor le produzca lesiones graves. El momento en que las mujeres corren el máximo riesgo de agresiones brutales o de ser asesinadas es precisamente cuando abandonan a su agresor: el 75 % de las llamadas telefónicas a la policía y el 73 % de los ingresos en urgencias ocurren después de una separación. Las mujeres presentan un riesgo cinco veces mayor de ser asesinadas por su agresor durante el proceso de separación que antes de ella o después del divorcio.15

A medida que se separan de su agresor, las mujeres afirman pasar por varios estadios de autorregeneración.14 Así,

de un estadio inicial de negación, vergüenza, humillación, culpa, shock y miedo, pasan a otro estadio en el que mantienen la relación intentando reducir al mínimo los malos tratos, esperando que la situación mejore; sin embargo, llega un momento en que comprenden que las agresiones son inevitables y que necesitan separarse de su agresor, tanto física como emocionalmente, para establecer por último una vida segura viviendo solas; finalmente, al vivir solas forjan un nuevo concepto de sí mismas y sobre los malos tratos que sufrieron en el pasado.

Atención continua

El “tratamiento” médico de los malos tratos conyugales incluye el apoyo, la ratificación, la valoración del riesgo y la recogida de documentación por parte del médico de una manera continua. Las visitas programadas de seguimiento proporcionan a las víctimas la oportunidad de reconocer la validez de sus experiencias, las dificultades de su situación y las posibilidades de volver a valorar sus opciones. Más que en las consecuencias de la separación, el médico debe centrarse en el proceso de capacitación de la paciente (fig. 27.2). Hay que recordar a la mujer maltratada que puede emprender acciones legales, como solicitar de los tribunales una orden de protección o de alejamiento de su agresor. También puede optar por entablar un pleito criminal, con cargos por asalto y agresión, asalto y agresión con agravantes, acoso, intimidación o intento de asesinato. Sin embargo, la respuesta legal a los malos tratos conyugales dista de ser óptima y es probable que la mujer sepa de antemano si su agresor va a cumplir o no las órdenes de los tribunales. Los médicos deben derivar a los agresores a un centro estatal donde realicen programas de tratamiento, pero teniendo siempre en cuenta que la participación del agresor en ellos no garantiza en modo alguno la seguridad de la mujer.8

Prevención

La prevención primaria de los malos tratos conyugales sólo se logrará modificando los roles que tienen la violencia y el patriarcado en nuestra sociedad. La prevención secundaria puede conseguirse interrumpiendo y eliminando los malos tratos intergeneracionales de todos los tipos. La prevención terciaria ha de llevarse a cabo identificando a las víctimas y a sus agresores y ayudándoles. Cuando se dispone de ellas, las casas de acogida para mujeres maltratadas son eficaces; sin embargo, pueden acceder a ellas menos de la cuarta parte de las mujeres que lo necesitan. Los programas dirigidos a los agresores y ordenados por los tribunales de justicia han tenido cierto éxito en la disminución de los malos tratos. En EE.UU., la mayoría de los estados obligan a comunicar las agresiones criminales y en cinco existe también la obligación de comunicar los casos de malos tratos conyugales. Si no se dispone de los servicios de apoyo necesarios, esta práctica coloca a las víctimas en peligro, ya que tienen miedo de confiarse en sus médicos; así mismo, éstos se encuentran en el dilema de su obligación de comunicar los malos tratos y su preocupación por la seguridad de la paciente. La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations requiere planes de acción para la identificación y valoración de las víctimas de malos tratos así como para la formación de los especialistas que han de tratarlas.

Aspectos familiares y comunitarios

El tratamiento de la violencia doméstica exige un trabajo en equipo con los servicios de la comunidad. En EE.UU. muchas comunidades y estados disponen de un número de teléfono gratuito que funciona las 24 horas del día. Otros recursos disponibles son el National Council on Child Abuse and Family Violence (800-222-2000), la National Coalition against Domestic Violence (303-839-1852) y la National Coalition of Physicians against Violence (312-464-5000).

Las familias implicadas en algún tipo de violencia familiar es probable que muestren también violencia en otros ámbitos. Los médicos de familia están en una posición privilegiada para interrumpir el ciclo de violencia y producir un cambio positivo en las vidas de las víctimas, los agresores y los niños que viven con ellos.

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