Malos tratos a ancianos

Los médicos y la sociedad en que vivimos están acostumbrados a utilizar el concepto de malos tratos a menores y a mantener un alto grado de sospecha ante los casos de posibles malos tratos o abandono. Estas sospechas deben mantener un equilibrio con una visión humana y compasiva que persigue en última instancia conseguir la situación mejor y más segura para el niño, teniendo en cuenta al mismo tiempo los derechos y las necesidades de los padres y de los cuidadores. Por lo general estos padres necesitan ayuda, comprensión y descanso y, si se les proporciona, con frecuencia pueden seguir ejerciendo su rol de paternidad. A pesar de la considerable propaganda que se hace a veces sobre los malos tratos a ancianos y de la reconocida participación de los servicios comunitarios en este aspecto (sobre todo a través de los servicios de protección del adulto),1 los médicos comunican los posibles casos de malos tratos a personas mayores con una frecuencia desproporcionadamente baja.2

Con frecuencia se comparan las necesidades de los niños y de los ancianos, ya que ambos comparten algunas características, como la dependencia de otras personas y la dificultad para conceptualizar, expresar y reclamar sus derechos y necesidades; así mismo, ambos grupos de edad comparten los mismos terribles datos estadísticos sobre la pobreza: en EE.UU., en la actualidad el 20 % de las ancianas viudas y el 20 % de los niños viven en la pobreza.

De igual forma, los malos tratos a menores y a ancianos pueden compararse en muchos aspectos. Sin embargo, los segundos se han reconocido como tales más recientemente que los primeros y los recursos legales y de otro tipo para proteger a las personas mayores maltratadas son aún menos universales, menos obligatorios y menos sofisticados que los disponibles para proteger a los niños. Además, los ancianos constituyen un grupo mucho más heterogéneo que los niños en cuanto a sus características y necesidades. Además de ser vulnerables a los malos tratos físicos y, con mucha mayor frecuencia, al abandono pasivo, los ancianos disponen a menudo de unos recursos económicos que pueden precisar desesperadamente para su propio cuidado si viven una situación precaria; por lo tanto, los ancianos

son también susceptibles de los abusos de tipo económico. Las cuestiones sobre la propiedad y otros factores económicos ocasionan problemas complejos cuando, como sucede con frecuencia, el deterioro de la función cognitiva altera la capacidad para tomar decisiones adecuadas y los familiares tienen conflictos de interés en los roles que deben asumir en la toma de decisiones sobre estos asuntos. En consecuencia, los ancianos son también víctimas potenciales de las intenciones delictivas de sus familiares o de terceras personas oportunistas y ajenas al ámbito familiar, quienes pueden animarlos a gastar sus ahorros o simplemente a donarlos a costa de manipular sus creencias religiosas y su miedo a empobrecerse, a la dependencia, a la enfermedad o a la muerte.

Otro problema adicional de los ancianos es el de la au-tonegligencia, que con frecuencia ocasiona la misma necesidad de servicios y de ayuda que los malos tratos. Mientras que resulta fácil comprender que un niño sea incapaz de cuidar de sí mismo y es gratificante ayudarlo, por lo general se supone que los adultos tienen ya capacidad para cuidarse a sí mismos. Además, es difícil proporcionar ayuda a una persona que afirma no necesitarla y que se opone a ello o es incapaz de entender conceptualmente que la precisa. Por lo tanto, al intentar reconocer el derecho de las personas a rehusar un tratamiento u otras intervenciones, exponemos a las más vulnerables y con trastornos cogniti-vos a que otras personas abusen de ellos y que lo hagan con su propio consentimiento. Este aspecto es particularmente importante, dado que ahora sabemos que una elevada proporción de ancianos presentan enfermedad de Alzheimer y otras demencias3. Puesto que las fases precoces de la demencia se caracterizan por la conservación de la capacidad de relacionarse socialmente a pesar de la existencia de un deterioro cognitivo (que se puede demostrar sólo mediante un cuestionario sobre el estado mental), en muchas de estas situaciones la demencia presente es un factor importante. Para proteger a los ancianos, los médicos, los demás profesionales de la salud y la sociedad en general deben estar alerta ante la posibilidad de la demencia y de que una persona que aparentemente es capaz de responder a preguntas y a conversar, puede en realidad presentar un deterioro cognitivo. En la literatura especializada se han revisado estos aspectos, así como otros muchos dilemas tanto clínicos como éticos.4-6

El médico de familia se encuentra en una posición privilegiada para ayudar en la detección y el tratamiento apropiado de este amplio espectro de malos tratos a los an-cianos.5’7 El médico de familia también puede desempeñar un papel esencial en la prevención de los malos tratos a ancianos, tanto identificando e interviniendo en los factores predisponentes como implicándose en la planificación de su atención, sobre todo en las modificaciones del estilo de vida. Por ejemplo, si se presiona de manera inapropiada sobre un familiar para que siga cuidando de un anciano en su casa, y la atención que precisa el paciente supera la capacidad del cuidador puede exponérsele a unos posibles malos tratos.

A pesar de la promulgación de normas por las autoridades,8 la complejidad de los problemas éticos y legales4 y el hecho de que en EE.UU. los sistemas de comunicación

varíen de un estado a otro, junto con las bajas tasas de comunicación de los médicos a los servicios de salud de la comunidad (p. ej., los servicios de protección del adulto),2 ello obliga en conjunto a que todos los médicos de atención primaria, el personal y los profesionales que trabajan con ellos, aumenten su nivel de formación y de capacidad de identificación de estos problemas.9

Este capítulo resume las definiciones actuales, así como las reflexiones éticas sobre la detección y el tratamiento apropiados de los malos tratos a los ancianos. También se resume la información disponible sobre los factores predisponentes y se ayuda a los médicos de familia, a su equipo y a sus colaboradores de la comunidad en la tarea vital de detectar, tratar y prevenir los malos tratos a ancianos.

Tipos y grados de malos tratos a ancianos

Los malos tratos a ancianos se agrupan por lo general en cinco tipos:10,11

1. Abandono físico: a) Abandono pasivo, en el cual, por inexperiencia o por las alteraciones de la persona que debe cuidar del anciano, no se satisfacen las necesidades básicas de éste, que queda solo u olvidado. b) Abandono activo, en el que le son negadas activamente al anciano las necesidades básicas de la vida diaria, como alimentación, medicinas, compañía o ayuda física para los que están inmovilizados, o no se proporciona la protección adecuada contra las lesiones a las que son propensos (p. ej., permitir a una persona que presenta una demencia avanzada conocida que salga a la calle sin una identificación adecuada).

2. Malos tratos físicos: golpear, abofetear, aplastar, empujar, golpear, cortar, quemar, azotar, agredir sexualmente

o usar sujeciones físicas.

3. Malos tratos psicológicos: atemorizar, intimidar, humillar, amenazar, degradar, denigrar, aislar, insultar, infan-tilizar, usar nombres humillantes.

4. Malos tratos de tipo material o económico: robar o abusar de los recursos materiales o económicos (p. ej., no usando estos recursos para el beneficio del anciano o usarlos sin su consentimiento).

5. Violación de derechos: desahuciar o forzar un traslado, bien a una residencia asistida bien a otra institución sin aviso, explicación o participación en la decisión, o confinarlo de modo inadecuado.

A estos tipos de malos tratos hay que añadir el concepto de autonegligencia. La sociedad en general y los profesionales de la salud en particular suelen suponer que no puede o no debe ayudarse a una persona que aparentemente es capaz de entender y responder a lo que se le dice y que, además, se opone, rehúsa o simplemente no conceptualiza la necesidad de ayuda. Ello es un error y hace que se estime por exceso la capacidad de algunos ancianos para saber cuidar de sí mismos, sobre todo si presentan un deterioro cognitivo.

Aunque en el concepto de malos tratos no suele incluirse la autonegligencia, hay que identificar a estas personas,

puesto que para estar seguras y conservar sus funciones requieren a menudo los mismos servicios que los ancianos maltratados. De hecho, en una encuesta de los servicios de protección de la salud el principal motivo de intervención de éstos fue la autonegligencia.1

Obsérvese que el término “malos tratos al anciano” se limita por definición al entorno doméstico y con frecuencia a la familia de la persona anciana. Por lo general no se aplica esta frase a los delitos más evidentes de los que con frecuencia son víctimas los ancianos. Las personas ancianas que residen en su propia casa viven a menudo en una zona que se ha convertido en insegura para sus necesidades. Esta situación se debe en parte a los vínculos psicológicos y emocionales que les ligan a “su hogar” y, con frecuencia, también debido a necesidades económicas. El médico de familia debe considerar si la vivienda en la que residen estos pacientes ancianos es adecuada y segura, sobre todo si viven solos.12

Las personas ancianas también corren el riesgo de ser estafadas y son vulnerables a los charlatanes y a los timos sobre los temas que les angustian, como la salud, la economía, los preparativos del funeral y los seguros de vida o médicos. Por desgracia, las relaciones que puede alegrarse de iniciar una persona anciana que se encuentra aislada y necesita la ayuda de un “amigo”, terminan a veces en robo o en violencia. Si se realizan con tacto, las preguntas del médico acerca de cómo una persona físicamente muy debilitada es capaz de afrontar esta situación, sobre todo si vive sola, pueden sacar a la luz datos acerca de estas “relaciones peligrosas”.

Prevalencia

En 1981, el U.S. House of Representatives Select Committee on Aging13 señaló, al resumir los estudios que se habían realizado hasta esa fecha,14-18 que aproximadamente el 4 % de las personas ancianas de EE.UU. eran probablemente víctimas de malos tratos moderados o graves (es decir, cada año

1 de cada 25 ancianos). Por lo tanto, el problema es frecuente. También se comprobó que la mayoría de los malos tratos a ancianos ocurrían a consecuencia de abandono y que habitualmente eran realizados por un familiar en la propia casa del paciente. En cualquier situación de abuso, es frecuente encontrar varios tipos de malos tratos asociados que, además, por lo general tienden a repetirse. Para identificar, tratar y prevenir mejor los malos tratos deben conocerse bien las características tanto de la víctima como del agresor.

Características de la víctima, del agresor y de su relación

Aunque ningún anciano es inmune a la posibilidad de sufrir malos tratos, existen ciertas características que parecen aumentar ese riesgo:

Ser mujer.

Edad muy avanzada.

Dependencia de otras personas en cuanto a cuidados y protección.

Demencia.

Presencia de conductas “difíciles” que se sabe producen estrés19 en el cuidador (noches agitadas, conducta agresiva o beligerante, conducta impulsiva o no colaboradora, incontinencia y deambulación errante). Dependencia física para las actividades de la vida diaria (AVD): lavarse, vestirse, asearse, trasladarse y alimentarse.

La demencia19 es una enfermedad que con frecuencia pasa inadvertida tanto al cuidador como también al médico, debido a que muchos pacientes dementes mantienen una “fachada social” intachable y a que ni la familia ni el médico efectúan las preguntas objetivas que exploran la función cognitiva, como las de las pruebas estandarizadas del Mini Mental State20 o el SPMSQ.21 El descubrimiento de una prevalencia mucho mayor de demencia de lo que antes se pensaba, sobre todo de la enfermedad de Alzheimer,3 hace que la detección de este común factor predisponente sea incluso más urgente. La identificación de la funcionalidad, tanto del estado cognitivo como de la capacidad para realizar las AVD, es un componente crucial de la atención médica integral de las personas ancianas; estos aspectos deben ser valorados y registrados debidamente en todos los ancianos debilitados y en los que viven solos12.

También hay que buscar las siguientes características en el cuidador, ya que aumentan el riesgo de malos tratos hacia la persona anciana que depende de ellos:

Antecedentes de malos tratos hacia otros familiares o un cónyuge.

Antecedentes de alcoholismo o de drogadicción. Aislamiento social o, al menos, sensación de “estar solo” en su papel de cuidador.

Trabajo como cuidador particularmente prolongado o pesado.

Personas con expectativas poco realistas o que niegan algunos aspectos de las características del anciano.

Relación previa de inseguridad: los conflictos y el estrés intergeneracional pueden desembocar en malos tratos (a veces, los familiares que se exigen mucho a sí mismos en su rol de cuidadores lo hacen para expiar sentimientos de culpa o para tratar de solucionar una relación con el anciano que nunca fue estable).19

Bajo el estrés de los cuidados agobiantes a que se ve obligado, finalmente puede explotar una falta de resolución de antiguos problemas familiares. En esta relación de tipo padres-“niños adultos” se menciona a menudo el término “inversión de roles”. Así, el padre que previamente maltrató puede convertirse ahora en la víctima anciana del maltratado. El conflicto intergeneracional también puede verse incrementado por los problemas económicos y por la percepción, posiblemente correcta, de que el cuidado del anciano está acabando con todos los recursos de

la familia o que los recursos habían quedado retenidos y ahora “pertenecen” al cuidador. Cada vez existe una mayor presión social a favor de que los ancianos dependientes permanezcan en sus casas; obviamente, esta actitud conlleva un posible riesgo y es precisamente el médico de familia el que está en la mejor situación para realizar un diagnóstico global del cuadro familiar. Mientras tratan de intervenir en decisiones de tipo económico en nombre de un padre u otro familiar con deterioro de la función cogni-tiva, en ocasiones los familiares no son conscientes de sus propios intereses conflictivos.

Circunstancias en las que deben sospecharse malos tratos

Los malos tratos deben añadirse al diagnóstico diferencial en todos aquellos casos en los que exista pérdida significativa de peso, malnutrición o deshidratación; en los casos en los que ocurra un traumatismo recurrente o sin explicación, como contusiones o fracturas, sobre todo si las contusiones se localizan en las superficies flexoras (internas) de las extremidades o del cuerpo y no en las superficies extensoras, donde estas lesiones son mucho más frecuentes, así como cuando se detecten fracturas en las que una de las posibles etiologías sea un traumatismo directo (p. ej., las del tercio medio del húmero o del fémur, o la fractura en espiral del húmero); situaciones en las que ha existido retraso en la demanda de atención médica o abandono en el tratamiento de problemas médicos, y a la inversa, cuando se acude muchas veces al servicio de urgencias, con signos de mala higiene; o si hay un mal uso de la medicación (bien por sobredosis o por falta de cumplimiento).22

Temores de la víctima

Incluso en el caso de que el deterioro cognitivo no sea un factor predisponente, las víctimas de malos tratos pueden tender a no comunicarlos por las siguientes razones: miedo al deshaucio o a ser trasladados a una residencia o a que se le separe de la situación actual en que está cuidado; la seguridad de la familiaridad y la importancia psicológica que tiene para ellos el hecho de “estar en su propia casa”; un sentimiento mal dirigido de lealtad familiar o de culpa o vergüenza sobre la conducta abusiva de un familiar; el afecto y la fidelidad al cuidador, con un posible sentimiento de protección maternal o paternal; y, por desgracia, el miedo a las represalias del cuidador.23

Factores de riesgo

Se han identificado algunos factores de riesgo independientes para los malos tratos a ancianos: bajos recursos económicos, raza distinta a la blanca y edad avanzada (> 75

años). Algunos factores también aumentan la frecuencia de comunicación de malos tratos a los servicios de protección de la salud: disminución de la funcionalidad, presencia de ciertas enfermedades médicas y relaciones sociales escasas o disfunción social.1,24

Intervención

Procedimiento que hay que seguir ante la sospecha de malos tratos

La posible víctima debe ser separada y entrevistada sin que el familiar esté presente; es importante hacer las preguntas de manera directa y con un lenguaje simple y di-recto.23 Para que el entrevistador centre la cuestión puede ser útil repasar lo que hace el anciano un día cualquiera. Con frecuencia resulta difícil saber a quién creer. Obviamente, es importante conceder cierto crédito a las afirmaciones de la persona anciana, aun cuando esté algo confundida, pero a veces los datos que proporciona se mezclan con ideas delirantes y se asocian a un deterioro cognitivo. En estos casos es necesario ser prudente y juicioso; la familiaridad y la confianza del médico de atención primaria con el anciano y su cuidador son factores subjetivos que adquieren una gran importancia. También puede resultar útil que la entrevista la lleve a cabo otro miembro del personal (p. ej., el enfermero o la enfermera del médico) o alguien en quien se tenga confianza y que esté especializado en atención domiciliaria. El deterioro cognitivo ha de valorarse de manera objetiva y debe confirmarse el estado de las AVD (v. anteriormente). También debe buscarse activamente la participación de otros familiares y, en especial, las de cualquier persona que haya tenido la ocasión de ir al domicilio del anciano y no esté relacionada con la situación familiar (p. ej., voluntarios como los que llevan las comidas al domicilio de las personas mayores).

Debe realizarse una exploración física completa, desnudando del todo al paciente (lo que a menudo es difícil en un ambulatorio abarrotado de gente).23 Por supuesto hay que buscar signos de mala higiene, contusiones en las superficies flexoras de los miembros o que estén en distintos estadios evolutivos, quemaduras y fracturas ocultas. Hay que valorar la marcha y el equilibrio del paciente para poder determinar la etiología de las lesiones. Si existe sospecha de abusos sexuales debe realizarse una exploración genital, ya que las personas ancianas son vulnerables a este tipo de malos tratos en los que pocas veces se piensa. En un esquema del cuerpo hay que registrar meticulosamente la localización de las lesiones o, preferiblemente, tomar fotografías fechadas. Hay que realizar mediciones objetivas de las lesiones y radiografías de cualquier posible lesión ósea. En caso de un posible hematoma subdural hay que considerar la realización de una exploración de diagnóstico por la imagen (por lo general basta con una TC craneal). Las pruebas de laboratorio pueden proporcionar también más datos objetivos ante la sospecha clínica de deshidratación o malnutrición.

El objetivo global de la intervención es mantener la seguridad del paciente interrumpiendo lo menos posible su estilo de vida y el de su familia. La mayoría de los malos tratos que se detectan no constituyen una amenaza para la vida del paciente, pero representan riesgos indudables de morbididad y mortalidad. Hay que considerar también una posible hospitalización (v. más adelante) para tener tiempo y ofrecer seguridad al anciano mientras se revisa su situación.

Procedimiento que hay que seguir ante la elevada sospecha de malos tratos o cuando se han confirmado

Si se identifica, según los criterios expuestos anteriormente, a un anciano con alto riesgo de sufrir malos tratos o que quizá ya los ha recibido, debe derivársele al organismo social que corresponda, por lo general algún tipo de servicio de protección del adulto.1,25 En las zonas urbanas y se-miurbanas de EE.UU., habitualmente se encuentran aún estos servicios de protección del adulto, aunque a veces los fondos para costearlos se ven continuamente amenazados por oportunismos tanto económicos como políticos. Este tipo de servicios son con frecuencia el único recurso al que pueden acudir las personas ancianas “autonegligen-tes” y, además, constituyen la mejor alternativa para las situaciones de posibles malos tratos. Por lo general se trata de organismos dotados de profesionales con experiencia en ganarse la confianza tanto de las posibles víctimas como de su familia. Además, no sólo proporcionan una vigilancia y ayuda puntuales, sino que, al mismo tiempo que ofrecen consejos y ayuda, también pueden establecer contacto con otros servicios de atención social capaces de facilitar una descarga familiar. En las zonas rurales a veces es necesario recurrir a otras alternativas, como la atención domiciliaria por parte del personal de enfermería y la participación de personas de confianza como sacerdotes, voluntarios y otros organismos de ayuda comunitarios. En tales casos la dirección debe correr a cargo del médico de familia; en ocasiones, incluso es necesario buscar una “excusa” médica para que el personal de enfermería de atención domiciliaria pueda ir a la casa de estos pacientes.

En algunos estados de EE.UU., pero no en todos, los malos tratos deben comunicarse a las autoridades competentes, por lo general los servicios de asistencia social o los departamentos de salud del estado, del condado o del ayuntamiento.4-6 En general, un planteamiento moderado como éste permite ayudar y asesorar al cuidador y consigue que tenga acceso a servicios de descarga familiar. Si el cuidador presenta trastornos (p. ej., si es un alcohólico o un cónyuge demente), puede estar indicado un ingreso urgente temporal del anciano, con frecuencia en una residencia asistida o en una institución de este tipo. Si el abandono o las lesiones son ya graves, está indicado hospitalizar a la víctima. Sin embargo, en realidad con esta drástica medida se consigue romper bruscamente la relación y retirar del entorno familiar a la víctima, pero no al agresor; a pesar de todo, proporciona tiempo para asesorar y descargar de trabajo al cuidador. En algunas circunstancias criminales obvias, o cuando resulta evidente la incapacidad del cuidador, a veces se le puede trasladar a él del domicilio en lugar de a la víctima. En el caso de una persona frágil e incapaz de autocuidarse o de tomar decisiones, se puede recurrir a la tutela.

Incluso en aquellos casos en los que se han confirmado los malos tratos, un anciano sin deterioro cognitivo (cierto grado de deterioro no impide tener la capacidad para tomar decisiones) puede elegir a veces permanecer en la situación de posibles malos tratos o de malos tratos confirmados. En estos casos, el médico de familia se enfrenta a una situación en la que deberá proporcionar los servicios más adecuados para reducir al mínimo los riesgos de malos tratos.

Prevención

Las situaciones de alto riesgo deben identificarse y someterse a un seguimiento activo. La relación continua y a largo plazo que se establece en la práctica de la medicina de familia, en la que una persona anciana puede conocer a su médico desde hace muchos años, debe utilizarse y potenciarse para implicar al médico de familia en las decisiones sobre la ubicación del paciente y, también, en cualquier decisión que se tome acerca de la reorganización doméstica o de traslado debida a las necesidades del anciano. En este sentido, el médico de familia puede asegurarse de que no se impone o no se asume voluntariamente una carga demasiado pesada para un cuidador ya incapacitado que puede experimentar dificultades. Cuando en la víctima potencial se identifiquen trastornos de conducta o de otro tipo que puedan predisponer a los malos tratos, debe aumentarse la vigilancia, con visitas domiciliarias, visitas programadas en la consulta, determinación del peso y valoración del estado nutricional. En las valoraciones de salud tanto periódicas como programadas debe incorporarse la vigilancia de los factores de riesgo y de los síntomas y signos de malos tratos a ancianos. Por último, el médico de familia debe ser accesible a cualquier persona que haya visitado el domicilio del anciano (sea o no un profesional de la salud) y que quiera comunicarle sus preocupaciones, sospechas o los factores de riesgo que pueda haber detectado. Por ejemplo, estas personas pueden ser los voluntarios que llevan comidas al domicilio de los ancianos o los trabajadores de los servicios de limpieza u otros. La prevención de los malos tratos a ancianos implica hacer lo que habitualmente harían siempre los médicos de familia: reducir la carga de los cuidadores y mejorar la atención del número cada vez mayor de personas debilitadas y dependientes a las que nos debemos todos.

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