Lupus eritematoso sistémico: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno reu-matológico complicado con una amplia gama de presentaciones. Se estima que la prevalencia del LES oscila alrededor de 40 por 100.000 personas. La incidencia es tres veces superior en las mujeres que en los varones, lo que conduce a una prevalencia de 1 por 700 mujeres entre las edades de 20 y 64 años.20,21 La incidencia de enfermedad en las mujeres afroamericanas e hispánicas es más alta que en las de raza blanca.

No se conoce por completo la patogenia del LES. Las teorías actuales comprenden activación policlonal de células B y estimulación por antígenos que conduce a la respuesta inmune característica de este trastorno complejo. Diversos estudios han sugerido la participación de un factor genético que contribuiría al desarrollo de LES. Los estudios en gemelos revelaron una tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos de hasta el 30% al 50%. También se ha encontrado asociación con los grupos HLA DR2, DR3, DR4 y DR5. Los informes sobre agrupaciones geográficas de casos de LES no han sido validados.

Hargraves descubrió la célula del lupus eritematoso (LE) en 1948. Esta célula proporcionó la base para la investigación clínica inicial de la patogenia del LES. La célula LE se forma cuando los complejos de núcleos y anticuerpos son fagocitados por leucocitos polimorfonucleares.

La determinación de anticuerpos antinucleares proporciona una prueba de cribado altamente sensible para LES, aunque tiene importancia recordar que la positividad de los anticuerpos antinucleares no es específica de LES y que se encuentra cierto aumento de esos anticuerpos en el 2 % al 5 % de los individuos normales.21 Alrededor del 95 % de los pacientes con LES presentan anticuerpos antinucleares positivos, con títulos más de dos veces superiores al límite normal identificado para cada laboratorio. Entre los demás anticuerpos detectados en pacientes con LES se incluyen los anti-ADN de doble cadena, anti-complejo ADN-histona, anti-Sm (antígeno Smith) y anti-Ro (Robert). Los anticuerpos dirigidos contra el ADn bicatenario y contra el antígeno Sm son específicos del LES, y han sido relacionados con enfermedad más grave. Los anticuerpos anti-Ro se asocian con diversas manifestaciones dermatológicas del LES. El anticuerpo anti-ADN monocatenario no es específico de LES y por lo tanto no desempeña un papel en el diagnóstico.

Hasta el 30 % de los pacientes con LES presentan anticuerpos circulantes contra los fosfolípidos. Estos anticuerpos, conocidos como “anticoagulante lúpico”, pueden conducir a prolongación de los tiempos parcial de trom-boplastina (PTT) y de protrombina (PT), aunque de forma paradójica aumentan el riesgo de eventos trombóticos en estos pacientes. Cuando se aconseja a las mujeres con anticuerpos circulantes contra los fosfolípidos, tiene importancia describir el riesgo aumentado de aborto espontáneo. De hecho, una historia de aborto espontáneo recurrente en el segundo trimestre debe conducir a pruebas

para determinar la presencia de anticuerpos contra los fos-folípidos.

El LES se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas. El sistema de clasificación del LES revisado en 1982 identifica 11 síntomas de la enfermedad o sistemas afectados en los pacientes con la enfermedad. Para confirmar el diagnóstico de LES, los pacientes deben presentar por lo menos 4 de los 11 criterios de forma seriada o simultánea.

Manifestaciones mucocutáneas

El clásico exantema malar en alas de mariposa sólo se encuentra en la tercera parte de los pacientes. Suele aparecer súbitamente después de la exposición a la luz solar y tener una duración de varios días o semanas. Con mayor frecuencia, los pacientes exhiben un exantema maculopapu-lar en las áreas expuestas al sol. El lupus eritematoso cutáneo subagudo se manifiesta por un exantema peculiar, con fotosensibilidad y lesiones superficiales no induradas sin tendencia a la formación de cicatrices.

Entre la tercera y las dos terceras partes de los pacientes con LES presentan fotosensibilidad marcada; la exposición a la luz solar no sólo conduce a la aparición de un exantema, sino que también puede provocar una reagudización de las manifestaciones sistémicas. El 70 % de los pacientes con fotosensibilidad presentan anticuerpos anti-Ro.22

Las lesiones discoides son placas elevadas que pueden conducir a la formación de cicatrices. Entre las demás manifestaciones cutáneas se incluyen alopecia, hiperpigmen-tación y urticaria. La biopsia muestra depósito de inmuno-globulinas en la unión dermoepidérmica. Este dato se conoce como prueba de la banda del lupus.23

Artritis

Las artralgias son la queja más común de los pacientes con LES, y muchas veces existen ya en el momento del diagnóstico inicial. Hasta el 76 % de los pacientes desarrollan artritis, y su intensidad guarda relación con la actividad de la enfermedad. Es difícil diferenciar entre las molestias articulares de los pacientes con LES y las de aquellos con AR, pero el LES suele cursar con dolor desproporcionado respecto al grado de sinovitis. También en contraste con la artritis reumatoidea, los pacientes con LES muestran más afectación de los tejidos blandos, que puede conducir por sí misma a deformidad articular sin evidencia de lesiones cartilaginosas (artropatía de Jacoud). Las roturas de tendones son posibles.

Serositis

Los pacientes con LES pueden sufrir inflamación de la pleura, el pericardio y el peritoneo. Los derrames pleurales exudativos son frecuentes, pero en general de pequeño tamaño y por lo tanto con poca importancia clínica.23 Hasta el 29 % de los pacientes con LES presentan síntomas de pericarditis como dolor, roce por fricción y cambios elec-trocardiográficos.

Enfermedad renal

La afectación renal aparece hasta en el 75 % de los pacientes y la glomerulonefritis resultante es una causa mayor de

morbididad y mortalidad24. El depósito de complejos inmunes a lo largo de la membrana basal glomerular da lugar a una respuesta inflamatoria que conduce a lesiones glomerulares características. En los pacientes con LES se debe hacer un análisis de orina anual en busca de evidencia precoz de proteinuria. Debido a los mecanismos compensadores del riñón, el análisis de orina y la medición de la creatinina sérica o el aclaramiento de creatini-na pueden subestimar la lesión parenquimatosa real. La biopsia renal permite documentar el tipo de lesión presente en los pacientes sin síntomas, pero no se ha mostrado útil para predecir la progresión de la enfermedad. Una cifra de creatinina sérica persistentemente elevada (> 2 mg/dl) es el mejor predictor de morbididad renal fu-tura.20

Trastornos neurológicos

Los síntomas neurológicos de los pacientes con LES varían desde las cefaleas hasta las convulsiones. Las alteraciones neuropsiquiátricas de estos pacientes pueden ser el resultado de la lesión directa por complejos inmunes y trastornos trombóticos, o de la disfunción de otros órganos. Se ha documentado disfunción cognitiva en el 20 % al 70 % de los pacientes. Aunque es raro, se ha descrito deterioro progresivo de la función cognitiva hasta llegar a la demencia. Los estudios de laboratorio en pacientes con síntomas suelen mostrar anticuerpos contra las neuronas. La mayoría de los pacientes presentan un líquido cefalorraquídeo (LCR) normal, pero su análisis es importante para excluir causas infecciosas de las manifestaciones neu-rológicas. Los estudios inmunológicos en el LCR (bandas oligoclonales) no son específicos para el LES. Las investigaciones que compararon la imagen de resonancia magnética (RM) con la tomografía computarizada (TC) en enfermos diagnosticados de LES con síntomas han proporcionado resultados conflictivos. La TC resulta más adecuada para diagnosticar lesiones de masa o hemorragia intracraneal. La RM se considera más sensible para detectar signos de lesión vascular crónica, pero también puede identificar lesiones incidentales o carentes de significado clínico.24

Anomalías hematológicas

No es sorprendente que la mayoría de los pacientes con LES muestren anemia crónica. Hasta el 25 % de estos enfermos pueden presentar también trombocitopenia autoinmune, y el 5 % sufren trombocitopenia grave con cifras de plaquetas por debajo de 20.000/mm3.24

El tratamiento del LES se debe adaptar a las necesidades y los síntomas específicos de cada paciente. Los regímenes terapéuticos actuales consiguen en general disminuir la morbididad y la mortalidad de la enfermedad. Los datos disponibles indican que más del 90 % de los pacientes sobreviven por lo menos 15 años.

Todos los pacientes con LES deben minimizar la exposición a la luz solar y emplear filtros solares. La queja más común, las artralgias, se pueden tratar muchas veces con AINE. En los pacientes que reciben AINE a largo plazo se deben vigilar periódicamente los efectos secundarios sobre el riñón y el hígado. También se han empleado glucocorti-

coides para tratar los síntomas graves, pero aumentan el riesgo de los efectos secundarios.

Las manifestaciones cutáneas del LES responden en general al tratamiento con antipalúdicos (hidroxicloroqui-na o quinacrina). Para tratar las manifestaciones cutáneas resistentes a cualquiera de esos fármacos se han empleado en estudios pequeños la dapsona, la azatioprina, el oro, el interferón intralesional y los retinoides.

La base del tratamiento para los pacientes con afectación renal ha sido durante mucho tiempo la administración de glucocorticoides. En los pacientes con enfermedad leve suele ser suficiente la prednisona a dosis bajas; en caso de glomerulonefritis proliferativa difusa o focal intensa, quizá sea necesario un ciclo de dos meses con pred-nisona a dosis altas (1 mg/kg), seguido por un período largo de descenso gradual de la dosis. Los estudios con ci-clofosfamida han demostrado que ese fármaco es eficaz como agente único o en combinación con los glucocorti-

coides.24

De modo similar a la terapia de la enfermedad renal, la clave del tratamiento de la trombocitopenia radica desde hace tiempo en los glucocorticoides. Los casos resistentes a los glucocorticoides pueden responder a la esplenecto-mía, pero antes de considerar esta intervención quirúrgica se deben sopesar los beneficios y los riesgos relacionados con el descenso de la función inmune. En pacientes con enfermedad grave se han usado también la ciclofosfamida y los fármacos quimioterapéuticos como la vincristina y la procarbacina.24