Litiasis urinaria: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La urolitiasis es una enfermedad común y entre el 5 y el 15 % de la población experimenta algún episodio de litiasis a lo largo de la vida; los varones se afectan con una frecuencia 5 veces mayor que las mujeres. La prevalencia ha aumentado 10 veces desde el comienzo del siglo xx. La enfermedad puede permanecer totalmente asintomática incluso en presencia de obstrucción urinaria completa. Por otra parte, un cálculo pequeño puede provocar un cólico nefrítico intenso, y la mayoría de los pacientes describen el dolor como el peor que han sufrido en toda la vida. La ne-frolitiasis recidiva en hasta el 50 % de los pacientes antes de los cinco años tras la formación del primer cálculo, a menos que se administre una terapia apropiada. Los factores de riesgo para la formación de cálculos se enumeran en la tabla 100.7.

Síntomas, signos y diagnóstico diferencial

La urolitiasis se presenta en general con un cólico nefrítico (dolor lumbar, náuseas y vómitos). El dolor se puede localizar en el ángulo costovertebral o irradiarse hacia el periné. Los vómitos repetidos se deben a distensión aguda de la pelvis renal o a íleo. En general no existe fiebre, a menos que se produzca infección secundaria. El dolor lumbar de

comienzo agudo que se irradia hacia delante en dirección a los genitales, en un paciente sin fiebre, sugiere la presencia de un cálculo urinario. La infección del tracto urinario y el abdomen agudo suelen formar parte del diagnóstico diferencial, pero en tales procesos es más frecuente la fiebre. La exploración física puede identificar hipersensibilidad a la percusión en los ángulos costovertebrales, la zona lumbar o el hipogastrio. Si se encuentra defensa o dolor al rebote unilateral en el costado o en la zona adyacente del abdomen, debe sospecharse extravasación urinaria. En pacientes con fibrilación auricular o infarto de miocardio reciente, el cólico nefrítico puede estar causado por una embolia arterial renal. En pacientes con carcinoma de células renales, el cólico nefrítico se puede deber a trombosis tumoral de venas renales.

Diagnóstico

La presencia de hematuria macroscópica o microscópica apoya el diagnóstico de urolitiasis. Sin embargo, por lo menos el 20 % de los pacientes con cálculos del tracto urinario no presentan hematuria.

La presencia de un cálculo se confirma a veces al observar una imagen radioopaca en la radiografía simple. Las radiografías sin contraste y las tomografías permiten detectar cálculos con sólo de 1 a 2 mm de tamaño.38 El 90 % de los cálculos son radioopacos. Los radiotransparentes están compuestos de ácido úrico. Se denomina “cálculo en asta de ciervo” al que llena la pelvis renal. En general es de fosfato triple y se ha formado como consecuencia de la infección crónica del tracto urinario por microorganismos capaces de dividir la molécula de urea. El patrón radiográfico de nefrocalcinosis suele deberse a depósito de fosfato cálcico secundario a hiperparatiroidismo o acidosis tubular renal. La pielografía intravenosa (PIV) permite una localización más exacta de los cálculos. Además, muestra la cuantía de la obstrucción y la posible presencia de extravasación urinaria. Aunque la PIV es la técnica diagnóstica de elección, la evaluación preliminar del paciente con cólico nefrítico se basa en la radiografía de abdomen simple junto con ecografía renal y pélvica. La ecografía se puede emplear para definir la intensidad de la obstrucción y detectar cálculos radiotransparentes, y su uso evita los riesgos de la inyección de contraste y la exposición a la radiación de la PIV. Si esos estudios preliminares son negativos puede hacerse una PIV.

En ocasiones se observa a pacientes en los que el cálculo ha llegado ya a la vejiga o ha sido eliminado con la micción. La PIV puede mostrar dilatación postobstrucción y proporcionar confirmación sugestiva de litiasis ureteral. La documentación del diagnóstico es esencial no sólo para aconsejar al paciente sobre medidas preventivas profilácticas, sino también para descartar un tumor, puesto que la hematuria constituye una forma de presentación común en ambas enfermedades.

Curso clínico

La probabilidad de eliminación espontánea es del 85 % para los cálculos con tamaños entre 4 y 5 mm, y del 10 %

para los mayores de 5 mm. La hidratación es de gran importancia. El paciente puede necesitar analgésicos potentes y se hará todo lo posible para controlar el dolor. Un meta-análisis sugiere que los fármacos antiinflamatorios no este-roideos (AINE) alivian el dolor del cólico nefrítico con la misma efectividad que otros analgésicos, entre ellos la me-peridina.39 Sin embargo, no conviene enmascarar el dolor hasta que se haya establecido el diagnóstico. Muchas veces son necesarios y están indicados los narcóticos, primero por vía intramuscular o intravenosa y después por vía oral. Las indicaciones para el ingreso en el hospital comprenden dolor incontrolable, náuseas y vómitos significativos, infección y extravasación urinaria.

Los cálculos pueden tardar horas, días, semanas o meses en ser eliminados. El paciente puede experimentar episodios repetidos de dolor intenso e incapacitante, que exigen otra vez narcóticos, seguidos por intervalos asinto-máticos que pueden durar meses. Las indicaciones para el tratamiento agresivo con eliminación del cálculo comprenden dolor refractario o recurrente, obstrucción completa, infección y quizá demostración radiográfica de un cálculo grande con poca probabilidad de expulsión espontánea. Los cálculos se pueden impactar en la pelvis renal, el uréter o la uretra.

El paciente debe colar la orina en un intento de recoger cualquier cálculo eliminado. Es de gran importancia analizar los cálculos expulsados, lo que quizá requiera su envío a un laboratorio que cuente con los medios adecua-dos.22

Evaluación

Las pruebas iniciales relacionadas en la tabla 100.8 pueden estar justificadas en todos los pacientes. Algunos autores aconsejan una evaluación más básica y limitada, y reservar la investigación completa sólo para los casos de recidiva. Se debe analizar la composición de cualquier cálculo eli-minado.23 Se interrogará sobre los diversos factores de riesgo (tabla 100.7). La historia gastrointestinal es esencial, ya que la absorción excesiva de oxalato puede conducir a formación de cálculos en pacientes con diarrea crónica, enfermedad ileal o cirugía de bypass yeyunoileal previa. Incluso después de un estudio en profundidad, la etiología de la litiasis no se aclara en los dos tercios de los pacien-tes.40-42

Composición de los cálculos

Los cálculos se forman por dos razones básicas: excreción excesiva de cristaloides (50-70 % de los casos), sobre todo de calcio (hipercalciuria), o presencia de factores urinarios que predisponen a la formación de cálculos (pH, estasis, ausencia de inhibidores de la formación de cálculos como pirofosfatos y ciertas glucoproteínas) incluso en presencia de una excreción normal de cristaloides. La mayoría de los cálculos del tracto urinario contienen calcio y el 80 % son de oxalato cálcico. La tabla 100.9 enumera otras características.

Tratamiento

Si se encuentra una causa para la formación de cálculos se administrará el tratamiento específico correspondiente. Puesto que la mayoría de los cálculos son de oxalato cálcico o de fosfato cálcico, la modificación de la dieta puede prevenir su formación y quizá no esté justificada una investigación extensa (prácticamente todos los cálculos de oxalato cálcico guardan relación en parte con la dieta del paciente).43 Un metaanálisis de estudios que evaluaron el papel de la dieta en la formación de cálculos renales y en su prevención, identificó siete variables dietéticas significativas: ingesta de calcio, oxalato, proteínas, sodio, fibra, alcohol y líquidos.

TABLA 100.8. Estudio de laboratorio en los casos de urolitiasis sospechada o confirmada0

Análisis del cálculob

Análisis de orinab

Cultivo de orina y antibiogramab

Pruebas de detección selectiva (prestar atención especial al calcio, fósforo, proteínas, electrólitos, ácido úrico)b Pruebas de función tiroidea para descartar el estado hipermetabólico Dos especímenes de orina de 24 horas para volumen total, aclaramiento de creatinina, calcio, cistina, oxalato, fósforo, magnesio, ácido úrico, sodio y citrato Nivel de hormona paratiroidea si el calcio está elevado Prueba con cianuro-nitroprusiato para cistinab

a Ésta es una valoración “completa”, no necesaria en todos los casos.42 b Prueba sugerida en caso de “primer cálculo”, asumiendo que la historia detallada es negativa.

Existe una relación lineal entre ingesta de calcio superior a 1.000 mg/día y la formación de cálculos. Sin embargo, la ingesta elevada de calcio con la dieta normal o en forma de suplementos, no parece modificar el riesgo de litiasis en las mujeres menopáusicas. La relación entre calcio y oxalato tiene importancia: a pesar de que sólo un pequeño porcentaje del oxalato urinario procede de la dieta, cualquier exceso de esa sustancia se excreta con la orina y puede conducir bajo condiciones apropiadas a la formación de cálculos.43

El aumento de las proteínas animales en la dieta eleva la producción de ácido úrico (procedente de las purinas). Se desconoce la relación exacta con la litiasis, pero las proteínas pueden aumentar también la excreción urinaria de calcio. De modo similar, el sodio influye en la formación de cálculos, ya que la disminución de su ingesta conduce al descenso de la excreción urinaria de calcio en 24 horas.

Otros factores de la dieta pueden tener influencia positiva. La fibra disminuye la absorción de calcio, y una ingesta de líquidos superior a 2 l/día reduce la formación de cálculos. El lector puede consultar la tabla 100.10 para las recomendaciones dietéticas generales.

En los pacientes que siguen formando cálculos después de ensayar las modificaciones generales de la dieta, si son de oxalato cálcico pueden ser necesarias la administración de un diurético tiacídico, la acidificación de la orina y la adición de piridoxina. Además, hay que evitar cualquier exceso de vitamina D. La acidificación de la orina tiene importancia fundamental si los cálculos son de fosfato cálcico. Los cálculos de ácido úrico pueden requerir al-calinización de la orina si continúan produciéndose recaídas después de iniciar la administración de alopurinol.

Tratamiento invasivo

En pacientes con dolor incontrolable o recurrente, infección, obstrucción completa, disminución de la función renal o quizá con cálculos grandes que no avanzan, puede estar indicada una actitud más agresiva para eliminar los cálculos.44 En el pasado estas situaciones exigían intervención quirúrgica abierta con morbididad y coste significativos (aunque a veces el coste de la cirugía mínimamente invasiva se aproxima al de la cirugía abierta o lo supera).

Los pacientes con un cálculo renal de diámetro inferior a 2 cm son candidatos excelentes para la litotricia con onda de choque extracorpórea (LOCHE).45 Se coloca el sujeto en la máquina de litotricia de forma que el cálculo quede sobre una ventana circular de la camilla que contiene el baño de agua, y esa ventana se centra en el cálculo. La posición apropiada se obtiene con ayuda de la fluoroscopia o la ecografía. Los cálculos son fragmentados normalmente en múltiples trozos pequeños que se eliminan de forma espontánea al cabo de días o semanas. La mayoría de los pacientes se pueden reincorporar a sus actividades normales en cuestión de 24 a 48 horas. Al principio, la LOCHE se reservaba sobre todo para los cálculos renales, pero ahora puede usarse también por los ureterales y los vesicales, con una probabilidad de éxito (ausencia de cálculos a los 3 meses) del 90 %. Cuanto mayor es el cálculo, más elevada la probabilidad de necesitar un tratamiento secundario. La litiasis desaparece a los 3 meses en el 87 % de los pacientes con cálculos menores de 2 cm.

La nefrostolitotomía percutánea se emplea para los cálculos no fragmentados por la LOCHE o con diámetro superior a 2,5 cm. Durante este procedimiento se inserta un tubo de nefrostomía percutánea bajo anestesia general. Después se pasa un alambre guía a través del tubo en la pelvis renal y hacia abajo por el uréter. El tracto urinario se dilata con suavidad sobre el alambre guía para permitir el paso del nefroscopio. Los cálculos pequeños se pueden eliminar directamente y los más grandes se fragmentan mediante litotricia ultrasónica o electrohidráulica. Esta técnica permite eliminar los cálculos en al menos el 90 % de los pacientes. Comparada con la cirugía abierta reduce la estancia hospitalaria y el coste en un 60 % y un 40 % respectivamente. Los cálculos en asta de ciervo se pueden tratar con nefrolitotomía anatrófica, nefrostolitotomía per-cutánea y litotricia ultrasónica o electrohidráulica, o mediante LOCHE seguida de nefrostolitotomía percutánea.46

Los avances en el campo de la endourología han llevado a la introducción de ureteroscopios más pequeños y flexibles. Estos instrumentos proporcionan acceso fácil al uréter con visualización directa del cálculo. Si éste es suficientemente pequeño se puede eliminar con una cesta, y en otro caso se fragmenta primero mediante litotricia ultrasónica o electrohidráulica. El procedimiento resulta especialmente adecuado para los cálculos localizados por debajo de los vasos ilíacos. Cuanto más proximal es un cálculo, más difícil resulta su extracción.

La litotricia con onda de choque extracorpórea y la ure-teroscopia proporcionan aproximadamente el mismo porcentaje de éxitos en la eliminación de cálculos ureterales bajos. La elección de la terapia suele depender de la modalidad disponible en cada institución.47

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