Lesiones del tobillo: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las lesiones del tobillo pueden ocurrir en cualquier situación y representan la lesión musculosquelética aguda que afecta con mayor frecuencia a todos los deportistas, desde los de edad escolar hasta los profesionales. Se estima que en EE.UU. cada año presentan lesiones del tobillo cerca de un millón de personas, que el coste medio de su diagnóstico y rehabilitación es de 300 a 900 dólares y que para curar necesitan entre 36 y 72 días. Los deportistas que presentan un mayor número de lesiones de tobillo son los jugadores de baloncesto, seguidos por los jugadores de fútbol americano y los corredores de fondo.5

El 85 % de los deportistas con esguinces de tobillo presentan lesiones por inversión. Las estructuras que se lesionan por inversión con mayor frecuencia son los tres ligamentos laterales de la articulación del tobillo: el pero-neoastragalino anterior, el peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo (fig. 52.2). El otro mecanismo primario de los esguinces de tobillo es por eversión y representa el 15 % de las lesiones. En general, estos esguinces son más graves que los producidos por inversión, ya que se asocian a una mayor tasa de fracturas y roturas de la cápsula, con la consiguiente inestabilidad posterior. En las lesiones por eversión el ligamento que se afecta más a menudo es el del-toideo. El 15 % de todos los desgarros ligamentarios completos se asocian a fracturas por avulsión en la tibia, el peroné, el astrágalo o la base del quinto metatarsiano. El

deportista joven con una lesión del tobillo puede presentar lesiones en la unión de crecimiento epifisaria. Los signos clínicos a favor de una lesión epifisaria en la porción distal de la tibia o el peroné es el hallazgo de dolor a la palpación ósea a unos dos dedos de distancia del extremo del maléolo tibial o peroneal.6

Diagnóstico

Durante el período inmediatamente posterior a la lesión, en la exploración física a veces sólo se encuentra dolor, tumefacción y espasmo muscular. En la inspección hay que descartar la presencia de deformidades obvias y comprobar la integridad vascular. Sólo es necesario realizar radiografías de tobillo si en el lugar del accidente el paciente no puede caminar cuatro pasos seguidos o si en el servicio de urgencias se aprecia dolor a la palpación ósea en el borde posterior o en el extremo del maléolo tibial o del maléolo peroneal.7 Cuando la tumefacción ha disminuido hay que volver a explorar al paciente, ya que a veces en una segunda exploración es más fácil localizar con exactitud las zonas de dolor a la palpación. También hay que valorar el margen de movilidad del tobillo, tanto activo como pasivo, en todos sus posibles movimientos. Así mismo, debe valorarse la inestabilidad articular realizando la prueba del cajón anterior. Una prueba positiva (desplazamiento palpable y visible del pie a una distancia de más de 4 mm respecto a la cápsula del tobillo) es compatible con el diagnóstico de desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior y de la región anterior de la cápsula articular.8 Las lesiones de los ligamentos laterales se valoran clínicamente según el grado de derrame, laxitud e incapacidad funcional.

Tratamiento

El tratamiento inmediato consiste en el reposo, la aplicación de hielo, la compresión y la elevación [recuérdese la regla mnemotécnica inglesa RICE (reposo, hielo, compresión, elevación)]:

Reposo. El deportista puede hacer ejercicio siempre y cuando el dolor y la tumefacción no empeoren antes de 24 horas. El ejercicio consiste simplemente en andar. Si el paciente nota dolor al caminar, hay que recomendar el uso de muletas y explicarle que debe usarlas hasta que sea capaz de andar sin dolor.

Hielo. Se aplica directamente en el tobillo durante 20 minutos cada 2 horas, si es posible durante los primeros uno o dos días, continuando hasta que la tumefacción haya desaparecido.

Compresión. Puede aplicarse como un vendaje con cinta adhesiva en forma de herradura (con un grosor de 0,625 cm). También puede utilizarse un vendaje elástico, aunque no es lo mejor. El vendaje compresivo debe llevarse 2 o 3 días. Se recomienda utilizar estribos, que son eficaces para evitar la inversión y la eversión, permitiendo al mismo tiempo la flexión plantar y dorsal del pie. Una segunda opción es el enyesado durante 10 a 14 días.

Elevación. La elevación del pie debe ser la máxima posible hasta que la tumefacción haya disminuido.

Hay que derivar al paciente al traumatólogo en los siguientes casos: fractura, luxación, signos de afectación

neurovascular, heridas penetrantes en la cavidad articular y esguinces de grado 3 con rotura tendinosa. Todos los pacientes con esguinces de tobillo deben comenzar de inmediato los ejercicios de rehabilitación.