Lesiones apofisarias (apofisitis de la cadera, síndrome de Sindig-Larsen-Johansson, osteocondritis disecante, enfermedad de Osgood-Schlatter y de Sever): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Apofisitis de la cadera

En los adolescentes activos es típica una lesión apofisaria que consiste en la afectación de las espinas ilíacas antero-superior y anteroinferior, la cresta ilíaca y la tuberosidad is-quiática. Los principales músculos del abdomen y de la cadera se insertan o tienen su origen en estas zonas del crecimiento óseo.49 El trastorno es más frecuente en los corredores de largas distancias y en los bailarines y se asocia a desequilibrio musculotendinoso y a crecimiento rápido. Estos adolescentes presentan un dolor vago y sordo cerca de la cadera y relacionado con la actividad. Las radiografías pueden ser útiles para evaluar posibles traumatismos agudos y descartar otras procesos de la cadera. El tratamiento consiste en no realizar la actividad desencadenante y en hacer un programa de estiramiento y reforzamiento progresivo de los músculos abdominales y de la cadera (tabla 20.1).

Síndrome de Sindig-Larsen-Johansson

El síndrome de Sindig-Larsen-Johansson es la lesión apo-fisaria del polo inferior de la rótula. Se piensa que este trastorno es el resultado de múltiples episodios multi-traumáticos de tipo traccionales en un polo rotuliano inferior inmaduro, con la consiguiente aparición a ese nivel de calcificación y osificación.50 Se observa con frecuencia en muchachos activos de 10-12 años de edad, que se quejan de un dolor que empeora al correr o al subir escaleras y que se localiza en el polo inferior de la rótula o en la unión proximal del cuádriceps con ésta. En las uniones de la rótula con el cuádriceps o del tendón rotuliano con la rótula, la palpación produce dolor. Por lo general, el resto de la exploración de la rodilla es normal. Las radiografías pueden ser normales o mostrar grados y formas diversos de calcificación u osificación en la unión rotu-liana.

Es importante informar al paciente y a la familia que se trata de un trastorno autolimitado que mejora con el reposo y con la maduración del esqueleto óseo. Para reducir las molestias suelen ser útiles medidas como la modificación de las actividades causantes de dolor, empleo de rodillera, aplicaciones de hielo, masajes y antiinflamatorios.

Enfermedad de Osgood-Schlatter

La enfermedad de Osgood-Schlatter es el trastorno apofi-sario más frecuente y se describió ya de manera aislada en 1903.51 Suele aparecer en niños de 10-15 años y, en las niñas, unos dos años antes; con frecuencia es bilateral (20-30 % de los casos). En la exploración física, a veces se aprecia dolor agudo a la palpación del tubérculo tibial anterior, que aparece prominente y tumefacto. El dolor empeora al correr, saltar y al subir o bajar escaleras. La exten-

sión de la rodilla a 90 grados de flexión haciendo resistencia produce la aparición del dolor. Se realizan radiografías para descartar la posibilidad de osteomielitis y malformaciones arteriovenosas.51 Hasta en un 50 % de los casos comunicados se ha observado un osículo tibial aislado en el tubérculo tibial.52

El paciente y la familia han de entender que a veces han de pasar hasta 12-18 meses para que el trastorno se solucione espontáneamente al ocurrir la epifisiodesis fisio-

lógica.53 Los síntomas mejoran al aplicar hielo, con antiinflamatorios y con la aplicación en la rodilla de una almohadilla debidamente moldeada. El nivel de actividad deportiva debe equilibrarse según la tolerancia y la intensidad de la sintomatología. Si los síntomas producen incapacidad incluso para las actividades de la vida cotidiana, por lo general las molestias desaparecen tras una inmovilización breve (7-10 días) de la rodilla. Nunca deben inyectarse corticoides en el tubérculo tibial. Los raros casos persistentes que no responden a numerosos intentos sucesivos de tratamiento conservador a veces se solucionan mediante la extirpación quirúrgica del osículo situado por encima del tubérculo tibial.54,55

Enfermedad de Sever

En 1912, Sever describió un trastorno inflamatorio benigno en la apófisis del calcáneo de los adolescentes acti-vos.56 Los deportes asociados más a menudo a la enfermedad de Sever son el fútbol y correr. La enfermedad se manifiesta por un dolor unilateral o bilateral (60 %) en la región posterior del talón de un atleta de 8-13 años de edad. Se asocia a crecimiento acelerado, tendones de Aqui-les tirantes y a otras anomalías biomecánicas.57,58 Los pacientes presentan dolor a la palpación de la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. Las radiografías pueden mostrar fragmentación parcial e hiperdensidad en el calcáneo, descartando así otras causas raras de dolor en el talón, como el quiste óseo unicameral o la fractura por tensión. Entre las medidas de ayuda están la modificación de la actividad que causa el dolor, el estiramiento del complejo muscular gemelos-sóleo, y el uso de invertores y evertores del tobillo y de refuerzos en el talón. Los niños pueden reanudar la práctica del deporte, sin ninguna limitación, a las 2-4 semanas de la desaparición de los síntomas.

Osteocondritis disecante

La osteocondritis disecante (OD) se caracteriza por la separación de un fragmento óseo, recubierto de cartílago articular, del hueso normal adyacente. Más del 80 % de los casos ocurren en la cara externa del cóndilo femoral interno (fig. 20.10). Si no se trata de manera adecuada, la enfermedad puede evolucionar en cuatro fases: fase 1) cartílago articular normal; fase 2) fragmento in situ y comienzo de la separación del cartílago articular; fase 3) desprendimiento parcial; y fase 4) desprendimiento completo del fragmento óseo y formación de un cuerpo libre.59 La OD puede considerarse como una fractura por tensión del hueso subcondral afectado y debe diferenciarse de la dis-

plasia epifisaria, los defectos de osificación y la fractura osteocondral aguda. Es posible que la OD sea más frecuente de lo que se piensa en la actualidad, ya que las lesiones asintomáticas se describen sólo de manera accidental. El diagnóstico se basa en la historia clínica de dolor en la rodilla o el tobillo y, a veces, antecedentes de “atrapamiento”. Las radiografías simples demuestran la mayoría de las lesiones. Aunque también puede realizarse gammagrafía, la TC se ha utilizado más a menudo para realizar la estadifi-cación de la lesión y detectar el desprendimiento.

Debe realizarse durante al menos 6 meses un tratamiento conservador, evitando las actividades dolorosas o que exijan demasiada tensión y usando muletas. Sin embargo, no todas las lesiones se curan de forma espontánea y a veces es necesario un tratamiento quirúrgico para estimular el crecimiento de nuevo hueso. La mayoría de los cirujanos ortopedas prefieren la perforación artroscópica de la lesión desde dentro de la articulación.60