Leiomiomas: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El leiomioma es uno de los trastornos que afectan con mayor frecuencia al aparato genital femenino; la mayoría de estas lesiones benignas se descubren en una exploración ginecológica de rutina. Hasta hace poco tiempo el diagnóstico y el tratamiento de los leiomiomas sintomáticos consistía en la histerectomía. En la actualidad el diagnóstico se realiza mediante ecografía pélvica, histeroscopia y resonancia magnética (RM). El tratamiento puede llevarse a cabo mediante histeroscopia o miomectomía laparoscópi-ca, hormona liberadora de gonadotropinas e histerec-tomía.

Signos y síntomas

La mayoría de los leiomiomas son asintomáticos y se identifican como una masa pélvica durante una exploración ginecológica de rutina. El tipo más frecuente es el intramural o subseroso (fig. 105.1). La etiología de los leiomiomas se desconoce, aunque existen pruebas de su dependencia de los estrógenos porque de forma invariable disminuyen de tamaño con la menopausia. Si después de ésta se inicia un tratamiento de sustitución con estrógenos, puede que no disminuyan de tamaño. El aumento de tamaño habitualmente se produce entre los 30 y los 40 años de edad. La prevalencia aumenta entre las mujeres de raza negra.

Los síntomas son: hemorragia anormal, presión pélvica, masa en la región inferior del abdomen y, con menor frecuencia, dolor pélvico y secreción vaginal. En raras ocasiones los síntomas se deben a la presión ejercida sobre los uréteres o el recto. Las pacientes con secreción maloliente, dolor y hemorragia intensa pueden presentar un fibroma submucoso prolapsado infectado. Otros tumores dolorosos son los leiomiomas que crecen con tanta rapidez que se produce una degeneración avascular; estas lesiones aparecen con mayor frecuencia durante el embarazo.

Diagnóstico diferencial

La evaluación de una masa pélvica está orientada a descartar un tumor ovárico o un sarcoma uterino. Los métodos no invasivos de diagnóstico son la ecografía transvagi-nal,1 la tomografía computarizada (TC) y la RM.2 La histeroscopia, aunque cruenta, puede facilitar el diagnóstico y el tratamiento mediante disección de algunos fibromas submucosos.3 Por último, se considera que la histerec-tomía es el método diagnóstico y terapéutico definitivo.

La hemorragia anormal producida por un útero mio-matoso exige un estudio adicional. Las etiologías de este proceso son la hiperplasia o los tumores malignos del en-dometrio, la distorsión de la cavidad endometrial por un fibroma, la alteración del eje hipófisis-ovario o la hemorragia anovulatoria. El estudio diagnóstico se realiza con biopsia o legrado del endometrio, histeroscopia, histerosal-pingografía, biopsias de endometrio seriadas, ecografía o determinación seriada de la progesterona plasmática.

Complicaciones

Las principales complicaciones de los leiomiomas aparecen durante el embarazo. El fibroma puede crecer con tanta rapidez que aparezca una necrosis avascular. Asimismo, cuando se producen abortos incompletos en un útero miomatoso se pueden infectar los fragmentos pla-centarios. Puede aparecer hemorragia y el legrado puede ser no sólo difícil sino también peligroso. Otras complicaciones son la dinámica de parto anormal, las presentaciones anómalas, la esterilidad y los abortos crónicos. Los miomas hemorrágicos pueden provocar anemia.

Tratamiento

La clave del tratamiento es el control de los síntomas una vez establecido el diagnóstico. Se deben tener en cuenta la edad de la paciente, el estado de fertilidad, la precisión diagnóstica, los trastornos médicos que podrían influir en la intervención quirúrgica y el efecto del tumor sobre los tejidos circundantes. Si es necesario mantener la fertilidad y existen síntomas importantes, un abordaje razonable es la miomectomía. Aunque el leiomioma puede recidivar, este hecho es menos frecuente en las mujeres que tienen un hijo después de la miomectomía.4 El agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas, leuprolida, reduce el tamaño de los fibromas y sus síntomas.5-7 Una dosis única diaria de acetato de leuprolida provoca un aumento inicial de las hormonas luteinizante (LH) y de la foliculostimu-lante (FSH).8 Este efecto produce un aumento transitorio de estrona y estradiol en las mujeres premenopáusicas. La administración diaria continuada reduce los niveles de LH y FSH en todas las pacientes. En mujeres premeno-páusicas los estrógenos se reducen hasta niveles posmeno-páusicos. Después del tratamiento los fibromas pueden volver a crecer, pero los síntomas no siempre reaparecen. El tratamiento mantenido a largo plazo (durante 2 años o más) aumenta la pérdida de masa ósea por la inducción de un estado hipoestrogénico.9,10 La leuprolida se ha convertido en un adyuvante del tratamiento prequirúrgico al reducir el tamaño de los fibromas y permitir realizar así una histerectomía vaginal.11