Las laceraciones agudas (heridas): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El tratamiento óptimo de las laceraciones requiere conocer la anatomía de la piel y la fisiología de la curación de las heridas. Estos conocimientos permiten al médico el tratamiento apropiado de las heridas con distintos grados de complejidad y profundidad. La comprensión del proceso de curación permitirá al médico de familia tener éxito en la reparación de los tejidos lacerados y reducir al mínimo los peligros de dehiscencia e infección de las heridas. Los objetivos del cierre primario de una herida son detener la hemorragia, prevenir la infección, conservar la función y normalizar su aspecto superficial. El paciente siempre saldrá beneficiado del médico que sepa tratarle bien, que maneje los tejidos con cuidado y que conozca la anatomía de la piel y la fisiología de la curación de las heridas.1,2

Anatomía de la piel

En la figura 49.1 se muestra un modelo de la piel y del tejido subcutáneo sobre estructuras subyacentes, como el músculo y el hueso. La anatomía de la piel tiene dos características que afectan la reparación de las heridas: las líneas de corte (también denominadas líneas de Langer) y las arrugas. Las líneas de Langer (fig. 49.2) están formadas por fibras colágenas que discurren paralelas en la dermis. Una incisión o reparación realizadas a lo largo de estas líneas produce poca rotura de las fibras colágenas, disminuye la neoformación de otras fibras y, por lo tanto, consigue una cicatriz mínima. Las líneas de las arrugas de la piel no siempre coinciden con las líneas de Langer. Si una laceración no se localiza en una zona de arrugas, el mejor modo de realizar la reparación es seguir la distribución de las líneas de Langer.

Curación de las heridas

Primera fase (inflamatoria)

La fase inflamatoria o de sustrato tiene lugar durante los primeros 5-6 días después de la lesión. Para neutralizar las bacterias y los cuerpos extraños, a través de la sangre y las vías linfáticas llegan al lugar de la herida leucocitos, hista-minas, prostaglandinas y fibrinógeno. El grado de inflamación presente en una herida está relacionado con la presencia de tejido necrótico, que aumenta en presencia de trastornos circulatorios y al aumentar el espacio muerto. Las medidas específicas para reducir la respuesta inflamatoria son el desbridamiento, la extracción de los cuerpos extraños, la limpieza, el control de la hemorragia y la coaptación precisa de los tejidos lacerados.

Segunda fase (fibroblástica)

La fase fibroblástica o colágena ocurre durante los días 6 a 20 después de la lesión. Los fibroblastos llegan rápidamente a la herida y sintetizan colágeno, que la va cerrando. A medida que aumenta el contenido de colágeno, también se incrementa la resistencia de la herida hasta que pueden retirarse los puntos de sutura. Los trastornos locales de la irrigación sanguínea pueden inhibir la formación de colágeno y enlentecer el proceso de curación de la herida.

Tercera fase (maduración o remodelación)

La herida se remodela durante los 18 a 24 meses posteriores a la lesión, tiempo durante el cual persiste la síntesis de colágeno y la piel se retrae. Normalmente, en esta fase la cicatriz se hace más blanda, menos evidente y su color va desapareciendo poco a poco hasta tomar un matiz similar al de la piel vecina. Los trastornos del proceso de maduración pueden producir una cicatriz estéticamente fea (p. ej., una cicatriz queloidea). Este tipo de cicatrices aparecen a causa de una tendencia hereditaria propia de cada paciente asociada a factores extrínsecos propios de la herida. Si se utiliza una técnica quirúrgica adecuada y se realiza una reparación correcta, se reduce la probabilidad de aparición de estas cicatrices queloideas. Si es necesario revisar cualquier cicatriz anormal, el mejor momento para hacerlo es a los 18 meses o más después de la reparación inicial.

Anestesia

En la mayoría de los casos es aconsejable anestesiar la zona de la herida antes de proceder a la sutura. Previamente a la anestesia debe inspeccionarse la herida en condiciones estériles, poco a poco y con suavidad para averiguar el grado de la lesión y valorar su estado neurovascular. Si la herida es muy compleja, éste es el momento para derivar al paciente al especialista.

Anestésicos tópicos

Si está indicada, la anestesia tópica es ideal, ya que puede aliviar el dolor sin producir al paciente un mayor malestar

o ansiedad. A veces las laceraciones pequeñas pueden suturarse tan sólo con anestesia tópica.

Pontocaína/adrenalina/cocaína (PAC) y tetracaína/adrenalina/cocaína (TAC)

El anestésico tópico utilizado más a menudo es el llamado PAC, consistente en pontocaína (o tetracaína, si se trata del TAC) al 2 %, adrenalina acuosa al 1:1.000 y cocaína.3,4 Puede prepararse mezclando 25 ml de tetracaína al 2 %, 50 ml de adrenalina acuosa al 1:1.000,11,8 g de cocaína y suero fisiológico estéril hasta conseguir un volumen de 100 ml.

Aplicando una compresa saturada con esta solución sobre la herida durante 5-15 minutos, con frecuencia se consigue una anestesia local suficiente. Para valorar si el grado de anestesia es adecuado, resulta útil comprobar si la piel pierde su coloración normal fuera de los bordes de la herida. Si es necesario puede administrarse más anestésico mediante inyección.

Emla

Es un preparado comercializado en EE.UU., formado por lidocaína al 2,5 % y prilocaína al 2,5 % en un vehículo tam-ponado. Se aplica sobre la piel y luego se cubre la zona con una compresa oclusiva. Su eficacia es similar a la del TAC, aunque para anestesiar la piel tarda casi el doble de tiempo (30 min). Para valorar el grado de anestesia conseguido también puede comprobarse si la piel vecina pierde su coloración normal.

Cloruro de etilo

El cloruro de etilo es un líquido muy volátil que se ha comercializado en formas de recipientes de vidrio provistos de un pulverizador. Invirtiendo el recipiente y presionando el pulverizador, el líquido se extiende sobre la piel. El líquido es inflamable y enfría la piel con rapidez. Aplicado hasta conseguir un grado adecuado de congelación, proporciona una anestesia inmediata y permite introducir una aguja sin provocar dolor.

Anestésicos inyectables

Lidocaína

Utilizada en una solución al 1 % o 2 %, la lidocaína produce una anestesia de duración moderada (de 1-2 h). Si se mezcla con adrenalina acuosa al 1:100.000, se prolonga el efecto anestésico (2-6 h) y además tiene lugar una vasoconstricción local. Cualquier anestésico mezclado con adrenalina debe utilizarse con precaución en los dedos de las manos y los pies o el pene, ya que puede producir isquemia y una posterior necrosis. Aunque la lidocaína puede presentar toxicidad, la mayor parte de las reacciones se deben a que el médico realiza sin darse cuenta una inyección intravascular. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por lidocaína son acufenos, entumecimiento de la zona, confusión y, en raros casos, evolución a coma. Las reacciones alérgicas auténticas son poco frecuentes.

Añadiendo a la solución bicarbonato sódico estéril se puede reducir el malestar que produce la inyección de li-docaína.5-8 Con una solución de 9 ml de lidocaína más

1 ml de bicarbonato sódico (44 mEq/50 ml), la inyección es menos dolorosa y se consigue el mismo efecto anestésico que con la solución no tamponada con bicarbonato. También se pueden tamponar otros anestésicos inyectables, incluidos los que llevan adrenalina. Sin embargo, la adrenalina es inestable a un pH > 5,5 y, por lo tanto, los preparados comerciales se venden en soluciones que tienen un pH inferior. En consecuencia, cualquier anestésico local que contenga adrenalina debe utilizarse al poco tiempo de preparar la mezcla.9 Si se calienta una solución tampona-da hasta alcanzar la temperatura corporal, también se reduce en cierta medida el dolor de la inyección. Además, al parecer el tamponamiento también aumenta las propiedades antibacterianas de las soluciones anestésicas.10

Otros anestésicos

La mepivacaína produce una anestesia más prolongada que la lidocaína (unos 45-90 min). No se utiliza junto con adrenalina y las reacciones que provoca son similares a las observadas con la lidocaína. La procaína actúa rápidamente, pero la duración de la anestesia es corta (por lo general < 30-45 min). Tiene un margen de seguridad amplio y puede utilizarse junto con adrenalina. La bupivacaí-na es el anestésico local de acción más prolongada (aproximadamente 6-8 h). Se utiliza a menudo para realizar bloqueos nerviosos o puede mezclarse con lidocaína cuando deban realizarse intervenciones prolongadas. También es útil su inyección en una herida para aliviar el dolor después de la cirugía. Puede mezclarse con adrenalina y existen soluciones al 0,25 %, 0,50 % y 0,75 %. Difenhidramina La difenhidramina también puede utilizarse como anestésico inyectable.11 Aunque su inyección es algo más dolorosa que la de la lidocaína, tiene una eficacia similar a ésta. Puede prepararse una solución de difenhidramina al 0,5 % mezclando un vial de 50 mg con 9 ml de suero fisiológico. Esta solución es útil en los pacientes que afirman ser alérgicos a todos los anestésicos inyectables. Métodos anestésicos Bloqueos por infiltración Los bloqueos por infiltración son útiles en la mayoría de las reparaciones quirúrgicas de laceraciones. Se infiltra la herida mediante inyecciones múltiples en la piel y el tejido subcutáneo. Si se utiliza una aguja larga y mediante una técnica en abanico (moviéndola de un lado a otro), se reduce el número de pinchazos y, por lo tanto, el dolor producido al paciente. La utilización de una aguja de calibre 27 o inferior para inyectar el anestésico a través del borde de la herida abierta consigue reducir también el malestar ocasionado al paciente, así como el hecho de mover lentamente la aguja desde el tejido ya anestesiado hacia el que aún no lo está. Bloqueos zonales Los bloqueos zonales controlan el dolor de manera similar, pero alteran menos los bordes de la herida y son útiles en las intervenciones donde es preciso conseguir una aproximación exacta de los bordes de la herida (p. ej., en los labios). Se inyecta la zona vecina a la herida mediante una serie de habones que la rodeen por completo; de este modo se consigue la interrupción de la inervación a la zona lacerada. Esta técnica requiere más tiempo, pero consigue una anestesia de mayor duración. Otra opción para reducir el dolor inicial de la inyección es producir un pequeño habón mediante suero fisiológico estéril y, después, inyectar el anestésico a su través. El suero fisiológico estéril tiene una acción anestésica breve. Bloqueos nerviosos Los bloqueos nerviosos suelen realizarse principalmente inyectando un anestésico en un nervio en la zona proximal a la lesión. La utilización más frecuente de esta técnica es el bloqueo digital, que se realiza inyectando el anestésico en la zona interdigital de los dedos de la mano, justo a cada lado del dedo a nivel de la articulación metacarpofalángi-ca (fig. 49.3). Las laceraciones de la boca y la lengua pueden anestesiarse mediante bloqueos dentales. En tales casos resulta útil que el médico de familia reciba clases prácticas de un odontólogo con experiencia. Sedación La Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesio-logists12 proporciona unos excelentes protocolos para la utilización de la sedación en medicina de familia. Bajo una observación adecuada, los sedantes pueden ayudar al médico de familia a tratar a los pacientes difíciles. Para todos los sedantes que se describen a continuación es imprescindible una monitorización apropiada y un fácil acceso a un equipo de reanimación. Lo primero es el bienestar del paciente, por lo que estos fármacos no deben utilizarse sólo por conveniencia del médico. Ketamina La ketamina es un derivado de la fenciclidina que provoca en el paciente un estado disociativo, una especie de “trance”, que hace incluso que a veces el paciente no recuerde la intervención. La ketamina puede administrarse por diversas vías, aunque en la reparación de las laceraciones la más práctica es la vía oral. Por lo general produce una analgesia importante sin hipotensión ni disminución de la frecuencia cardíaca o del impulso respiratorio. Si se emplea, resulta imprescindible el uso de una monitorización apropiada y disponer de un equipo de reanimación. El preparado por vía oral puede hacerse añadiendo 2,5 ml de un vial de clorhidrato de ketamina (100 mg/dl) a 7,5 ml de jarabe edulcorado. Se administra a una dosis de 10 mg/kg y la sedación aparece al cabo de 20 a 45 minutos. Los efectos secundarios más frecuentes son nistagmo, movimientos aleatorios de las extremidades y vómitos durante la fase de recuperación.13 Midazolam El midazolam es una benzodiacepina que, como tal, presenta efectos hipnóticos, amnésicos y ansiolíticos. Se absorbe con facilidad y tiene una vida media de eliminación corta. Puede administrarse en forma de una sola dosis por vía nasal, oral, rectal o parenteral. En los pacientes que ofrecen resistencia, resulta útil la vía rectal. En cambio, si el paciente coopera se prefiere la vía oral o la nasal (dosis p.o., 0,5 mg/kg; por vía nasal, 0,25 mg/kg en forma de gotas). El midazolam inyectable se utiliza para elaborar una solución que pueda administrarse por vía oral o nasal. El fármaco debe prepararse en una solución de 5 mg/ml. Si se administra por vía oral, puede añadirse a un ponche o a zumo de manzana para mejorar su gusto. En los niños, la dosis máxima para cualquier vía es de 8 mg. Para la administración rectal se une un tubo de alimentación del calibre 6F a un catéter de angiografía conectado a una jeringa de 5 ml. Se introduce en el recto el catéter lubricado y, tras administrar el fármaco, se inyecta una jeringa llena de aire para conseguir que el sedante avance en dirección al interior del recto. Después se retira el tubo y se mantienen juntas las nalgas del paciente durante aproximadamente un minuto. Si se utiliza esta vía, la dosis es de 0,45 mg/kg. El sedante empieza a mostrar su acción ya a los 10 minutos. Los efectos secundarios pueden aparecer tardíamente, por lo que debe observarse al paciente durante al menos una hora, ya que éste es el tiempo aproximado que dura una dosis. Si se utiliza la vía nasal, el paciente puede notar cierta quemazón. Sea cual fuere la vía de administración, el paciente puede presentar una intensa agitación. Este efecto secundario de llanto con agitación desaparece de manera espontánea al cabo de unas horas. También pueden aparecer vómitos.12,14,15 Fentanilo El fentanilo es un potente opiáceo de síntesis que produce una sedación y analgesia rápidas y de corta duración. Al igual que otros opiáceos, sus efectos son reversibles y presenta pocos efectos cardiovasculares. Aunque puede administrarse de muchas maneras, en EE.UU. está comercializado en forma de citrato de fentanilo para administración en forma de pastilla por vía oral transmucosa. Este fármaco se emplea a menudo como preanestésico y se encuentra en tres dosificaciones (200, 300 y 400 !xg). La dosis para los adultos es de 5 !xg/kg hasta un máximo de 400 !xg, independientemente del peso. En los niños debe comenzarse con una dosis de 5 !xg/kg hasta un máximo de 15 !xg/kg o 400 !xg (la dosis más baja de ambas). El fentanilo no debe administrarse a niños que pesen menos de 15 kg. Los efectos del citrato de fentanilo por vía oral transmucosa aparecen al cabo de 5 a 10 minutos de chupar la pastilla. Por lo general el efecto máximo se alcanza a los 30 minutos, aunque los efectos pueden persistir varias horas. Los efectos secundarios son frecuentes, a pesar de que suelen ser de poca importancia. En alrededor del 50 % de los pacientes aparece prurito transitorio, en el 15 % mareo y en al menos una tercera parte presentan vómitos. El efecto secundario más peligroso es la hipoventilación, que puede tener consecuencias letales.12,16,17 La sedación excesiva o la depresión respiratoria responde bien a la administración de naloxona. Óxido nitroso El óxido nitroso es un anestésico de acción rápida. Su efecto se nota ya a los 3-5 minutos y, tras dejar de administrarlo, el efecto se mantiene durante un tiempo similar.18 En EE.UU. está comercializado un equipo preparado para suministrar una mezcla de óxido nitroso y oxígeno a combinaciones variables (por lo general, 30 %-50 % de N2O/50 %-70 % de O2). Los efectos secundarios consisten en náuseas en cerca del 10 % al 15 % de los pacientes, con vómitos ocasionales. La eficacia del óxido nitroso es variable. Aunque algunos pacientes ponen reparos al uso de la mascarilla, la mayoría prefieren utilizar una mascarilla de autoadministración diseñada a tal objeto. El óxido nitroso puede causar la expansión de las bolsas gaseosas intracor-porales, por lo que no debe administrarse a pacientes con traumatismos craneales, neumotórax, obstrucción intestinal o derrames en el oído medio. Preparación de la herida La preparación adecuada de una herida puede aumentar la proporción de cicatrices posquirúrgicas estéticas. La herida debe cerrarse lo antes posible, aunque la mayoría de las laceraciones curan bien si se cierran antes de transcurridas 24 horas desde la lesión. Tras aplicar la anestesia hay que realizar una limpieza adecuada enjuagando, frotando e irrigando la zona con jabones antisépticos, como hexaclo-rofeno, gluconato de clorhexidina o povidona yodada. La irrigación de la zona con suero fisiológico mediante el uso de una jeringa y una aguja del calibre 22 produce la suficiente velocidad de arrastre para limpiar la mayoría de las heridas. Con el fin de limpiar las lesiones muy contaminadas puede resultar útil el uso de cepillos estériles para frotar la zona. Tras la limpieza e irrigación de la herida se colocan tallas estériles para conseguir un campo quirúrgico limpio. Acto seguido, mediante el uso de una técnica estéril se explora la herida para confirmar la profundidad de la lesión, para averiguar si están afectados los tejidos subyacentes, para descartar la presencia de cuerpos extraños y para determinar si la anestesia es la adecuada. Tras el examen, si es necesario debe realizarse un desbrida-miento. El desbridamiento es un proceso que consiste en convertir una herida irregular y sucia en una limpia y con bordes regulares. A menos que esté contraindicado, se eliminan los bordes necrosados, magullados y desmenuzados. En zonas como el labio o los párpados, los tejidos deben extirparse con precaución. No tiene sentido aumentar una deformidad si con una cicatriz algo imperfecta puede conseguirse un resultado más funcional. Si existe una gran cantidad de tejido triturado, una extirpación de entrada de todo el tejido lesionado podría empeorar la función (p. ej., en el caso de extirpar la piel de una herida situada sobre una articulación). Este tipo de lesiones deben cerrarse por aproximación mediante suturas reabsorbibles subcutáneas y, si es necesario, la cicatriz puede revisarse pasado un tiempo. La incisión inicial se realiza con un bisturí y, después, se lleva a cabo la extirpación de tejidos mediante unas tijeras bien afiladas. Para facilitar la eversión de los bordes de la piel, los cortes deben realizarse perpendicularmente a éstos o incluso con un ligero socavado (fig. 49.4). En las zonas pilosas, las incisiones se deben realizar paralelamente al pelo para reducir al mínimo la probabilidad de que queden zonas alopécicas alrededor de la cicatriz (fig. 49.5). Después del desbridamiento se aproximan los bordes de la piel para ver si podrán cerrarse con una tensión mínima. Por lo general se necesita socavar la piel para conseguir una mayor movilidad de la superficie, liberando algunas de las fijaciones subcutáneas que impiden que la piel se deslice con facilidad (fig. 49.6). El socavado se efectúa en los tejidos subcutáneos y puede hacerse tanto con un bisturí como con tijeras. Después, se socava alrededor de toda la circunferencia de la herida, a unos 4-5 mm del extremo del borde. El socavado debe llevarse a cabo por igual en toda la herida y ser más extenso donde la piel necesita un mayor grado de desplazamiento, normalmente en la porción central del corte. La manera más sencilla de conseguir la hemostasia es presionando sobre la herida durante 5-10 minutos. Si la compresión simple no tiene éxito, pueden ligarse o cauterizarse con cuidado los vasos que sangren. Si se lesiona una gran cantidad de tejido, la ligadura o la cauterización de los vasos puede dificultar el proceso de curación. Cuando resulta necesario, la hemorragia de los vasos pequeños puede controlarse mediante suturas reabsorbibles; en cambio, si sangran las arterias de mayor calibre, a veces se precisa una sutura permanente, siempre y cuando con ello no se ponga en peligro la circulación distal. Si persiste la hemorragia en sábana, se cierra la herida dejando un drenaje varios días (p. ej., una goma estéril o un drenaje de Penrose). La aplicación de un vendaje compresivo reduce la hemorragia. Avanzando el drenaje a días alternos se consigue que la herida cicatrice formando un hematoma mínimo. Cierre de la herida En la tabla 49.1 figuran los distintos materiales de sutura que pueden realizarse. El material reabsorbible desaparece con el tiempo y es absorbido por los tejidos; en cambio, las suturas no reabsorbibles están elaboradas a partir de sustancias químicas que el organismo encapsula y aísla de los tejidos. Las suturas monofilamentosas son menos irritantes para los tejidos, pero también son más difíciles de manejar y requieren más nudos que las trenzadas. Los puntos a través de la epidermis se hacen con materiales no reabsorbi-bles para reducir así al mínimo la reactividad de los tejidos que producen las suturas reabsorbibles. Para cada tipo de sutura existen agujas de diseño circular en 3/8 o 1/2 de varios tamaños. Una herida suturada correctamente presenta tres características: sus bordes se aproximan sin realizar una tensión excesiva, las capas de tejidos están alineadas de manera exacta y se elimina el espacio muerto. Los puntos profundos se hacen en capas que mantienen firme la sutura, como la unión de la grasa con la fascia muscular o la unión de la dermis con la grasa. El mejor método de efectuar suturas profundas es la técnica del nudo enterrado. Las suturas profundas son las que proporcionan una resistencia máxima; en cambio las suturas en la piel aproximan los bordes de la herida y mejoran el resultado estético (fig. 49.7). Tipos de suturas Sutura simple interrumpida Esta sutura se realiza pasando la aguja a través de la piel en ángulo recto y haciendo puntos anchos y profundos. El objetivo es colocar el hilo de manera que facilite la eversión del borde de la herida (fig. 49.8). Esta maniobra produce una cicatriz ligeramente sobrealzada que remite durante la fase de remodelado y que deja una cicatriz uniforme. La puntada en el borde opuesto de la herida se lleva a cabo mediante el uso de una imagen especular de la primera puntada. Siguiendo el radio natural de la aguja curva, la sutura consigue situarse de una manera que facilite la eversión del borde de la herida. Si los bordes son asimétricos, la sutura puede modificarse de manera que consiga aproximarlos mejor (fig. 49.9).1 En ocasiones, algunas heridas presentan bordes con excesiva eversión. En estos casos se invierte la técnica habitual y se realiza una puntada más ancha por el vértice que por la base, con lo que se consigue mejorar su aspecto estético (fig. 49.10). Una regla general útil es que en las heridas faciales los puntos de entrada y salida deben estar separados 2 mm, aunque en otras zonas pueden estar a mayor distancia.1,2 El llamado nudo de lazo abierto (fig. 49.11) evita la realización de la sutura bajo una tensión excesiva y facilita la retirada del punto. La primera lazada del nudo con dos lazos (“nudo de cirujano”) se efectúa con la tensión suficiente como para aproximar el borde de la herida. A continuación se realiza la segunda lazada, una lazada simple, firme pero dejando un pequeño espacio para no añadir un mayor grado de tensión a la primera. Después pueden hacerse más lazadas y fijarlas bien sin aumentar con ello la tensión en la herida. Si se colocan todos los nudos en el mismo lado de la herida, es más fácil después retirarlos y la cicatriz queda mejor. Una norma que hay que seguir en las suturas monofilamentosas es realizar como mínimo el mismo número de nudos que el calibre del hilo de sutura (p. ej., 5 nudos si se usa un hilo de sutura de 5-0).19,20,21 Sutura de colchonero vertical La sutura de colchonero vertical favorece la eversión y es útil en zonas donde existe gran tensión o cuando deben aproximarse capas gruesas de piel. Pueden utilizarse dos técnicas. El primer método es el más clásico y consiste en realizar primero el punto profundo y después el punto más superficial (fig. 49.12). La otra es la llamada sutura de colchonero vertical corta:22 se lleva a cabo el primer punto a poca profundidad, estirando de la sutura (abombando la piel) y después se efectúa el segundo punto más profundo. Sutura continua intradérmica Esta sutura emplea material no reabsorbible y se utiliza en heridas no sometidas a una tensión cutánea excesiva. Deja muy poca cicatriz y no quedan las marcas de los puntos de sutura. Su uso no garantiza la aposición adecuada de los tejidos, pero es muy popular porque produce buenos resultados estéticos. No es necesario anudar los extremos, sino que para aproximar los bordes es suficiente colocar cinta adhesiva bajo poca tensión (fig. 49.13). Sutura de colchonero de tres puntos Esta sutura tiene como fin reducir al mínimo la posibilidad de necrosis vascular en el extremo de una herida en forma de V. Se introduce la aguja en la piel del borde de la herida, en el lado de la misma que no forma el colgajo del vértice (fig. 49.14A y B). La sutura se efectúa a través de la parte media de la dermis, atravesando la herida y colocándola transversalmente al mismo nivel por el vértice del colgajo. A continuación se atraviesa la herida y se vuelve al mismo nivel del lado opuesto de la V, paralelamente al punto de entrada. Después se anuda la sutura, ajustando el extremo de la herida para no poner en peligro la irrigación sanguínea (fig. 49.14C). Este método también se puede utilizar para suturar heridas en forma de estrella, aproximando sus múltiples extremos como si se llevase a cabo una sutura en bolsa de tabaco. Sutura continua Resulta útil en situaciones donde lo más importante es la rapidez (p. ej., en urgencias), puesto que no implica realizar nudos. Puede usarse en las laceraciones del cuero cabelludo, dado que es muy útil para conseguir una buena hemostasia. Como inconveniente, la sutura continua no permite controlar a la perfección los bordes de la herida (fig. 49.15). Algunas laceraciones específicas Laceraciones a través de un relieve anatómico evidente Las laceraciones que afectan a un punto o relieve anatómico, como el borde del labio o la ceja, merecen una consideración especial. Aunque con frecuencia la laceración se sutura de un extremo al otro, en algunas situaciones resulta aconsejable un punto de retención (un punto de sutura simple o de colchonero vertical) para reaproximar con precisión el borde del relieve. El resto de la herida puede suturarse con el método que se crea más oportuno. Si cuando se ha finalizado la sutura este punto de referencia parece estar sometido a una tensión excesiva, hay que retirarlo y hacer otro. Laceraciones biseladas Las laceraciones biseladas son frecuentes y, ante ellas, el médico tiende simplemente a suturarlas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que a veces un colgajo no cicatriza bien porque se ha interrumpido su irrigación sanguínea. En estos casos hay que modificar los bordes de la herida (fig. 49.16), alineándolos, socavando el tejido subcutáneo y realizando al final un cierre por planos. Laceraciones con exceso de tejido Los excesos de tejido, las llamadas “orejas de perro”, son un problema frecuente que ocurre al suturar heridas en las que los lados de las laceraciones son desiguales. Uno de los lados de la sutura se abomba y aparece una prominencia en la piel. También ocurre cuando se sutura una herida elíptica, aproximando la zona media y dejando un exceso de tejido en cada extremo. Para corregir el problema se tracciona hacia arriba del exceso de tejido con un pequeño gancho y se realiza una incisión lineal a lo largo de uno de los lados. A continuación se toma el triángulo de tejido sobrante por un extremo y se realiza una segunda incisión (fig. 49.17). Esta maniobra permite finalmente la realización de una sutura en línea recta. Laceraciones complejas A veces se observan heridas en las que los lados son desiguales y en uno de ellos hay tejido sobrante. Este exceso de tejido puede eliminarse mediante la técnica descrita anteriormente para las “orejas de perro”. A continuación se sutura el defecto triangular usando una sutura de colchonero de tres puntos modificada, como la técnica que se muestra en la figura 49.18. La sutura final tiene forma de T Lesiones de los dedos de la mano Amputaciones del pulpejo Si la amputación del pulpejo es inferior a 1 cm2, la herida puede tratarse mediante limpieza meticulosa, colocación de apósitos y cicatrización posterior por segunda intención. Si la amputación es de mayor tamaño, aumenta la complejidad del tratamiento. Cuando la amputación presenta biselación dorsal y distal, por lo general la herida cicatriza bien con un tratamiento conservador sin sutura ni injerto. En cambio, si la angulación es desfavorable, hay que realizar una reparación quirúrgica más extensa.23 En tales casos está justificado derivar al paciente a un cirujano plástico o especializado en lesiones de la mano. Lesiones del lecho ungueal Las lesiones del lecho ungueal pueden tratarse conservando la uña y aproximando las laceraciones de la matriz ungueal mediante suturas con material reabsorbible. Sin embargo, para reparar un desgarro por debajo del lecho ungueal a veces hay que extirpar la uña. En estos casos puede retirarse y mantenerla en su sitio con varias suturas, para que la misma uña actúe a modo de férula. Métodos alternativos a la sutura Aunque durante siglos la sutura ha sido un método muy eficaz para cerrar heridas, en la actualidad existen también otras opciones que quizá pueden tener una mejor relación coste-efectividad. Grapas Una de estas opciones es el uso de grapas, utilizadas durante años en el quirófano para el cierre final de numerosas incisiones quirúrgicas. Habitualmente, las grapas se aplican en las heridas de la piel que cicatrizarían siguiendo una línea recta. Con este método, tras cerrar otras capas más profundas con suturas, la piel se aproxima mediante grapas. La ventaja más importante de esta técnica es que reduce el tiempo de cicatrización. En ocasiones se precisa disponer de un ayudante para que coloque la piel en la dirección adecuada.24 Adhesivos Las colas para tejidos utilizadas más a menudo están fabricadas con éster de cianoacrilato, el llamado “SuperGlue” Las colas usadas para cerrar tejidos superficiales tienen las ventajas de conseguir un cierre rápido, un mínimo traumatismo tanto físico como emocional para el paciente y la no introducción de un cuerpo extraño en la herida.25,26 Sin embargo, estas técnicas también pueden resultar más caras que los métodos tradicionales de cierre de las heridas. En Canadá, el “Histoacril Blue” está comercializado desde 1975 y parece ser una alternativa segura a la sutura.27-29 Antes de aplicar la cola, debe conseguirse una hemostasia adecuada. El cierre por capas puede conseguirse con suturas profundas junto al adhesivo superficial. Tratamiento posterior de las heridas La mayoría de las heridas requieren una protección adecuada durante las primeras 24-48 horas después de su reparación. Con frecuencia resulta suficiente el uso de un apósito, aunque cuando la herida está aún húmeda se aplica un vendaje elástico. La primera capa se coloca usando una gasa no adhesiva; muchos de estos vendajes ya están comercializados y se presentan en envases estériles. A continuación se coloca encima una malla de gasa que se fija mediante gasas circulares, un vendaje elástico o con cinta adhesiva. A las 48-72 horas se retiran los vendajes y se examina nuevamente la herida. Si se ha dejado un drenaje, debe hacerse avanzar cada 24-48 horas. Si la herida soporta una tensión significativa, puede reforzarse la reparación mediante cintas adhesivas de unión o con otros apósitos más grandes (existen férulas ya comercializadas o hechas a medida, tanto de yeso como de fibra de vidrio). La mayoría de las heridas pueden dejarse al descubierto al cabo de las primeras 24-48 horas. Es importante retirar los apósitos húmedos, puesto que producen maceración de la piel y pueden tanto prolongar el tiempo de cicatrización como aumentar el riesgo de infección. La fase de epi-telización inicial ocurre durante las primeras 24 horas; después puede lavarse la herida, pero poco tiempo. En ocasiones no pueden vendarse laceraciones de localización complicada, como el cuero cabelludo y la cara. Si el médico tiene dudas al llevar a cabo la reparación, lo mejor es revisar las heridas al cabo de 2-3 días buscando posibles infecciones o hematomas. Las heridas contaminadas y las que se han dejado al descubierto más de 24 horas presentan más probabilidades de infectarse. El momento de retirar la sutura debe individualizarse según la localización de la herida, la tensión mecánica realizada al hacer la reparación y la tensión existente al final de su cierre. Las suturas de la cara deben retirarse a los 3-5 días para reducir al mínimo la posibilidad de dejar marcas. Para reducir el riesgo de dehiscencia, funciona bien el uso de las cintas adhesivas de unión antes mencionadas. En zonas de la piel donde no existe gran movilidad (p. ej., la espalda o las extremidades), las suturas se dejan de 7 a 10 días. En los dedos de la mano, las palmas, las plantas y sobre la piel de las articulaciones, los puntos deben dejarse al menos de 10 a 14 días o incluso más tiempo. En la tabla 49.2 se muestra una hoja de instrucciones que puede darse a los pacientes. Tratamiento adicional Un aspecto importante del tratamiento de las laceraciones es la prevención de la infección. Habitualmente no deben cerrarse las heridas por punción ni las mordeduras, puesto que el riesgo de infección es superior a las ventajas del cierre. En ocasiones, y pese al riesgo de infección, una herida por punción en la cara muy abierta requiere un cierre por razones estéticas. Antibióticos Probablemente la profilaxis con antibióticos no es útil en la mayoría de los casos, a menos que se administren a dosis suficientes para conseguir unos niveles adecuados en los tejidos mientras la herida está aún abierta. Si es necesario realizar una reparación extensa, hay que iniciar la administración de antibióticos por vía intravenosa al cerrar la herida. Las heridas producidas por mordeduras humanas y animales a menudo se tratan con antibióticos después de la sutura. Aunque la eficacia de esta costumbre es un tema aún controvertido, con frecuencia se administran antibióticos debido a que las heridas por mordeduras se asocian a un alto grado de contaminación. Para conseguir una cobertura de las bacterias más típicas presentes en las heridas por mordedura se administra amoxicilina-ácido clavu-lánico. Otros antibióticos alternativos son la doxiciclina y la ceftriaxona.29 Profilaxis del tétanos La profilaxis del tétanos es un aspecto crucial de la atención del paciente con laceraciones; resulta imprescindible registrar el estado de inmunización del paciente. Los pacientes en los que resulta más probable encontrarse con una inmunización inadecuada son los ancianos, en los que a veces se comprueba que ni siquiera han recibido una primera dosis. En la tabla 49.3 se resumen las recomendaciones publicadas por los Centers for Disease Control (CDC) en 1991. Si se requiere inmunización pasiva, es preferible utilizar la inmunoglobulina antitetánica humana (IgT); su dosis habitual es de 500 U por vía intramuscular. El toxoi-de tetánico y la IgT deben administrarse en zonas separadas y con agujas distintas.30,31 Bibliografía 1. Brietenbach KL, Bergera JJ. Principles and techniques of primary wound closure. Prim Care 1986; 13: 411-31. 2. Snell G. Laceration repair. 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