La pareja estéril: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El diagnóstico de esterilidad se suele establecer cuando no se consigue el embarazo después de que una pareja haya mantenido relaciones sexuales sin protección durante más de un año. Se estima que cerca del 15 % de las parejas estadounidenses son estériles.34 El riesgo de esterilidad se duplica en las mujeres con edades comprendidas entre los 35 y 44 años en comparación con las que tienen entre 30 y 34; por lo tanto, aproximadamente un tercio de las mujeres mayores de 35 años que desean quedarse embarazadas padecen esterilidad.35

Las parejas están demandando cada vez más consultas de esterilidad, y el médico de familia está en una situación ideal para iniciar dicha evaluación. El conocimiento de los antecedentes médicos y familiares de ambos miembros de la pareja le permite iniciar el estudio rentabilizando la evaluación de la esterilidad. Los principales objetivos al evaluar a una pareja estéril son: a) identificar y corregir las causas de la esterilidad; b) ofrecer información correcta a la pareja; c) ofrecer apoyo emocional durante y después del proceso de evaluación, y d) aconsejar respecto a las alternativas en el caso de que sea poco probable o imposible el embara-zo.36 Este apartado presenta el estudio inicial de una pareja estéril, que debe ser suficiente como para diagnosticar el 60 % de los casos que consultan.37

Hay que hacer varias consideraciones en cuanto a las causas de esterilidad. En la tabla 108.4 se resumen los datos obtenidos de parejas estériles estadounidenses.36-38

Estudio inicial de la fertilidad

Un estudio cronológico y coste-efectivo de la pareja estéril requiere la evaluación inicial de los factores de esterilidad en el varón y la mujer. La tabla 108.5 resume un enfoque organizado del estudio de la fertilidad.36-39 Se debe concertar una cita con la pareja en la que se realizan las exploraciones oportunas. Se necesita mucho tiempo para explicar la necesidad y la metodología necesarias para la realización de las diferentes pruebas iniciales y para la recopilación de los datos, como: a) análisis de semen; b) documentación de la ovulación; c) prueba poscoital, y d) evaluación de la permeabilidad tubárica. La secuencia exacta que emplea el médico en la evaluación de la esterilidad de la pareja varía en función de los antecedentes y de los hallazgos físicos determinados en la primera visita.

La muestra del semen se debe analizar en las 2 primeras horas después de la eyaculación, tras 48 horas de abstinencia eyaculatoria. La evaluación la debe realizar personal experimentado en el análisis de la fertilidad del semen. Si se encuentra alguna alteración en este primer análisis, se deben realizar dos análisis más con 2 semanas de separación entre ellos. Si persiste la alteración, se debe consultar con un urólogo.

La valoración de la ovulación se puede realizar mediante uno o más métodos, como: a) valoración de la temperatura corporal basal (TCB); b) niveles séricos de progestero-na seriados en el tiempo; c) detección selectiva en orina de la hormona luteinizante (LH), y d) biopsia de endome-trio. El método de registro de los datos de la TCB se debe explicar en la primera visita. Los niveles séricos de progeste-rona se deben medir 7 días después de la ovulación. Los valores que coinciden con la ovulación varían de un laboratorio a otro, pero en general los valores superiores a 15 ng/ml se relacionan con una función ovulatoria normal y los niveles inferiores a 5 ng/ml implican anovulación.

La biopsia de endometrio, además de detectar histológicamente la ovulación, nos ofrece el día del ciclo en el que se ha producido el efecto gestágeno y también puede informarnos sobre los posibles defectos de la ovulación y de la fase lútea. Es fácil obtener muestras de endometrio gracias a la utilización de pequeños catéteres de aspiración a los 7 días después de la supuesta ovulación (aproximadamente en el día 22 de un ciclo de 28 días) siempre que sea posible.

En las pruebas poscoitales se debe analizar la interacción esperma-moco. Se informa a la pareja que mantenga relaciones sexuales después de un período de abstinencia de 48 horas. Se realiza la exploración pélvica y se examina el moco cervical aspirado entre 2 y 8 horas después del acto sexual. La relación sexual se debe llevar a cabo entre 24 y 48 horas después de la supuesta ovulación, determinada mediante los métodos anteriormente citados. Un profesional experimentado deberá analizar el moco poscoital, examinando la cantidad, la claridad, el pH y la filancia, así como el número, las formas y la motilidad de los espermatozoides. Por lo general, el hallazgo de 5-10 espermatozoides con movilidad lineal por campo de gran aumento en un moco claro, acelular, con una filancia superior a 8 cm excluye la existencia de un factor cervical como causa principal de esterilidad.

En la visita siguiente se estudiarán los resultados de las primeras pruebas de laboratorio, los cultivos y el análisis de semen. Se puede obtener la muestra poscoital y se puede fijar la fecha para la biopsia de endometrio y para la determinación de la progesterona lútea y la prolactina. Los resultados de estos estudios se revisan en la tercera visita, al tiempo que se toma la decisión de realizar una histerosal-pingografía (HSP), laparoscopia, histeroscopia o laparotomía. La frecuencia de estas visitas también facilita apoyo emocional y ánimo a la pareja. RESOLVE, una organización nacional de esterilidad sin ánimo de lucro dispone de oficinas en EE.UU. y es una excelente fuente de grupos de apoyo y de consejo.39

Histerosalpingografía

La histerosalpingografía es un procedimiento seguro y útil cuando se realiza durante la fase proliferativa precoz del ciclo. En la histerosalpingografía se introduce una sonda especial a través de la vagina hasta el canal endocervical, por el que se inyecta un medio de contraste fluoroscópico para observar la luz del endometrio y de las trompas. La existencia de una masa pélvica no diagnosticada o de una EPI contraindica este procedimiento, al igual que si la paciente es alérgica al yodo o al contraste radiológico. La HSP también se puede practicar durante la cirugía laparoscópi-ca. La observación de defectos uterinos en la HSP implica la existencia de una causa uterina para la esterilidad. Las causas uterinas de esterilidad son las alteraciones uterinas pos-DES (cavidad hipoplásica o en T), sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman), miomas submucosos o in-tramurales de gran tamaño, anomalías congénitas y leio-miomas.

Para evaluar la existencia de otros factores pélvicos es necesario practicar una laparoscopia. La laparoscopia está indicada siempre que esté contraindicada la HSP o el resultado de ésta no sea normal, realizándose también si existen antecedentes en la anamnesis (p. ej., EPI, endometriosis) o los hallazgos físicos (adherencias, alteraciones tu-báricas u ováricas) implican una causa pélvica. Las mujeres con endometriosis tienen el doble de probabilidades de ser estériles que las que no padecen este trastorno. La endometriosis se confirma y su estadio se clasifica mediante laparoscopia. El tratamiento de la endometriosis ya se ha tratado en este capítulo. Por último, se debe señalar que la laparoscopia está también indicada siempre que no se haya identificado otra causa de esterilidad.

Los trastornos de la ovulación que causan esterilidad son las alteraciones suprarrenales y tiroideas. La determinación de la glucemia basal, las pruebas de función tiroidea y los niveles de hormona foliculostimulante (FSH), LH y prolactina resultan útiles para la evaluación de los factores en-docrinológicos de esterilidad. También se debe tener en cuenta la posibilidad de esterilidad secundaria a fármacos, pues determinados medicamentos alteran la función tiroidea, suprarrenal u ovárica tanto en el varón como en la mujer (p. ej., antihipertensivos, tranquilizantes mayores, esteroides). El tratamiento de los factores ovulatorios se dirige al problema subyacente, por ejemplo, la terapia sustitutoria tiroidea en caso de hipotiroidismo, bromocriptina en las hi-perprolactinemias (habiéndose descartado el macroadenoma hipofisario) o el clomifeno para la inducción de la ovulación. Quizás, el riesgo de cáncer de ovario aumenta en las mujeres que reciben estimulantes de la ovulación.40

Los factores de esterilidad cervicales se valoran inicialmente por medio de las pruebas poscoitales. El hallazgo de leucocitos sugiere cervicitis, y los cultivos de gonorrea, Ureaplasma urealyticum y Chlamydia son útiles para dirigir el tratamiento. El hallazgo de espermatozoides inmóviles o con una motilidad no progresiva junto a un patrón “inestable” sugiere la existencia de anticuerpos frente a los espermatozoides. La imprecisión al determinar el momento de la ovulación estará determinada por la mala calidad del moco cervical, que será anormalmente espeso, turbio y con una filancia reducida. Si se duda sobre el momento de la ovulación, será necesario repetir la prueba poscoital.

A pesar de realizar una evaluación completa, en el 5-10 % de las parejas no se identifica la causa de la esterilidad. A menudo es necesario remitirlas a centros especializados en esterilidad para que se sometan a técnicas de reproducción asistida si fuera necesario y apropiado (p. ej., fecundación in vitro, transferencia intratubárica de gametos). Se deben explorar las actitudes sobre la adopción o las técnicas de reproducción asistida.

A menudo se infraestima la sensación de culpabilidad individual o de la pareja en cuanto a la esterilidad. Los médicos de familia se encuentran en una situación ideal para utilizar la confianza que han depositado en ellos sus pacientes para investigar los antecedentes y la sensación de culpabilidad de éstos en cuanto a la esterilidad. En cada visita, el apoyo emocional debe ser una parte importante del tratamiento de la esterilidad.