Isquemia silente: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Numerosos investigadores han establecido que en pacientes con angina estable la mayoría de los episodios isquémicos no se acompañan de dolor torácico (isquemia silente). No queda claro cuál es la naturaleza precisa de los eventos que acompañan a los episodios isquémicos que provocan o no dolor. Los pacientes con una isquemia predominantemente silente pueden ser hiposensibles al dolor en general; la negación puede desempeñar un papel, o pueden presentar dolor pero atribuir los síntomas a un evento menos significativo. Está bien documentado que los factores relacionados con la personalidad, emocionales y sociales pueden modular la percepción del dolor. No resulta sorprendente que en los pacientes cardíacos con el mismo grado de enfermedad, los síntomas oscilen considerable-mente.76 Los estudios con test de personalidad han mostrado que los pacientes con angina reproducible tienen unas puntuaciones más elevadas en los índices de nerviosismo y de excitabilidad que los pacientes que se hallan libres de síntomas.77 Es más probable que los pacientes con depresión clínica presenten angina que los sujetos con-trol.78 Muchos estudios han mostrado que el estrés de tipología variada puede influir sobre la frecuencia y la duración de los episodios isquémicos en los pacientes con

angina.79,80

La isquemia silente es de alta prevalencia. Se estima que en los pacientes con CI un 70 % de los episodios isquémicos son asintomáticos. En los pacientes con angina estable que son sometidos a una monitorización de 24 horas mediante la técnica de Holter, entre un 40 y un 72 % de los episodios son indoloros. Entre los pacientes con angina inestable, más de la mitad muestra depresión indolora del segmento ST.

En 1988, Cohn81 propuso la clasificación de la isquemia silente en tres tipos clínicos para ayudar a aclarar la preva-lencia, la detección, el pronóstico y el tratamiento de este síndrome. El tipo 1 incluye a las personas con isquemia, asintomáticas y que no han tenido nunca signo o síntoma alguno de enfermedad cardiovascular. El tipo 2 incluye a las personas que se hallan asintomáticas tras un IM pero que muestran todavía isquemia indolora. El tipo 3 incluye pacientes con angina e isquemia silente. A partir de los datos de Cohn, entre un 2,5 % y un 10,0 % de los varones de mediana edad presentan isquemia silente de tipo 1. Entre los varones de ese tramo etario con una enfermedad coronaria conocida, un 18 % presentan isquemia silente de tipo 2 y un 40 % de tipo 3.

Métodos de detección

Se pueden utilizar algunas pruebas para evaluar la presencia de isquemia silente: la prueba de esfuerzo, la práctica de ECG ambulatorio para detectar los cambios del segmento ST (monitorización de Holter), las pruebas con isótopos radiactivos, incluyendo la escintigrafía con talio, la gamma-grafía ventricular sincrónica (MUGA) y la ecocardiografía de esfuerzo. De estas pruebas, las que se practican con mayor frecuencia son la de esfuerzo y la monitorización de Holter.82

Para esta última, cuando se observan cambios en el segmento ST que cumplen criterios estrictos en un paciente con CI conocida, se acepta en general que representan episodios de isquemia miocárdica. Los criterios de isquemia incluyen al menos 1,0 mm de depresión horizontal o una pendiente descendente del segmento ST que dura al menos un minuto y que está separada de otros episodios discretos, por al menos un minuto de trazado normal de la línea de base. La metodología presenta limitaciones, incluyendo la dificultad para la lectura de los cambios en el segmento ST en pacientes con una línea de base anormal (hipertrofia ventricular izquierda con patrón de sobrecarga) o en los que presentan un bloqueo de rama izquierda.

En este momento no se cree que ninguno de los métodos usados para el cribado de la isquemia silente sean útiles para el de la CI en poblaciones aparentemente sanas. Aunque este tema sigue siendo objeto de controversia, puede ser adecuado examinar a los pacientes que presentan un riesgo elevado (es decir, pacientes diabéticos o que presenten dos o más factores de riesgo cardíaco).

Pronóstico

La presencia de episodios isquémicos frecuentes y prolongados, a pesar del tratamiento médico, en pacientes con angina estable e inestable se ha asociado a un mal pronóstico. Mediante el sistema de clasificación de Cohn, los pacientes con una isquemia silente de tipo 2 tienen el peor pronóstico, en especial los que presentan una disfunción ventricular izquierda y una enfermedad de tres vasos. Las pruebas de esfuerzo practicadas entre 2 y 3 semanas después de un IM han mostrado un pronóstico adverso a un año asociado con la isquemia silente.83 No queda claro si quienes presentan un tipo 3 tienen un peor pronóstico.

Tratamiento

Los tratamientos médicos antiisquémicos y de revascularización han demostrado reducir la isquemia sintomática. Es prudente considerar que los pacientes que presentan una isquemia asintomática persistente presentan un riesgo más elevado de eventos posteriores y que por lo tanto necesitan un tratamiento más agresivo. Los pacientes con tipo 1 reciben la recomendación de modificar los factores de riesgo y de evitar las actividades que se sabe que provocan isquemia. Quienes presentan unas pruebas altamente positivas pueden ser sometidos a angiografía. Para los pacientes con alteraciones de tipos 2 o 3, se debería tener en cuenta el tratamiento con betabloqueantes para lograr un efecto cardioprotector. Sigue sin resolverse si la isquemia sintomática tiene una relación causal con el IM o la muerte cardíaca posterior o se trata simplemente de un marcador de una situación de riesgo elevado.84