Intoxicación alimentaria bacteriana: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La intoxicación alimentaria y las enfermedades transmitidas por los alimentos constituyen una causa importante de morbididad y mortalidad. Las bacterias patógenas que causan con mayor frecuencia estos trastornos en EE.UU. son Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli y Staphylococcus, aunque también se observan casos por Shigella (tabla 94.1). La intoxicación alimentaria bacteriana puede ocurrir a causa de la ingesta de bacterias, como Salmonella, Shigella, Campylobacter y E. coli, o debido a la ingesta de las toxinas que producen, como ocurre en la intoxicación alimentaria estafilocócica.

En EE.UU. la causa más frecuente de la gastroenteritis bacteriana son las infecciones por Campylobacter. Se han descrito brotes asociados al agua contaminada, a la leche no pasteurizada y al ganado vacuno y las aves contaminadas.11-13

La infección estafilocócica representa el 7,8 % de los casos comunicados de intoxicación alimentaria bacteriana.14 Los síntomas se deben a la ingesta de toxinas extracelulares producidas por el estafilococo (habitualmente S. aureus). Los alimentos que causan con mayor frecuencia esta intoxicación son los que tienen un bajo contenido en agua, como el jamón y las carnes curadas. Las especies de Salmonella aisladas con mayor frecuencia en los casos de intoxicación alimentaria son S. typhimurium y S. enteritidis, que se encuentran ambas en los animales tanto domésticos como salvajes. Los pollos son los animales relacionados más a menudo con los casos de intoxicación alimentaria por Salmonella.15

En EE.UU. los brotes de infección por Shigella se han asociado al agua y a alimentos contaminados, como la lechuga, el tofu y el marisco.16-18 Las bacterias ingeridas colonizan el intestino delgado y posteriormente invaden la mucosa del colon, donde se replican dentro de las células, provocando una respuesta inflamatoria grave con ulceraciones mucosas superficiales. También producen citotoxi-nas que pueden inhibir la absorción de los líquidos.19

La causa más frecuente de la llamada diarrea del viajero son las cepas patógenas de E. coli, procedentes por regla general de agua contaminada.20 Se han identificado cuatro formas de presentación clínica de la intoxicación alimentaria por E. coli: enteropática, ente-roinvasiva, enterotóxica y enterohemorrágica. La infección por E. coli enteropática es rara en los países desarrollados, pero es una causa frecuente de diarrea infantil en los países subdesarrollados. E. coli enteroinvasiva invade el epitelio de la mucosa y se replica dentro de las células, provocando la aparición de zonas con ulceraciones de la mucosa. E. coli enterotóxica se observa fundamentalmente en quienes viajan a zonas tropicales. En EE.UU. se han descrito brotes asociados al agua contaminada de un parque natural.20 La infección por E. coli enterohemorrágica transmitida por los alimentos está provocada habitualmente por el serotipo O157:H7. Se han descrito casos de asociación de esta infección al síndrome hemolítico-uré-mico, la colitis hemorrágica y la púrpura trombocitopéni-ca idiopática (PTI). En EE.UU. los brotes se han asociado a menudo a la ingesta de carne de vaca picada poco coci-nada.21,22 En EE.UU. la infección por E. coli O157:H7 es la causa infecciosa más frecuente de diarrea con emisión macroscópica de sangre.23

Síntomas

La infección por Campylobacter tiene un período de incubación de 2 a 7 días. Los pacientes presentan una diarrea acuosa que a menudo se vuelve sanguinolenta, junto con cefalea, escalofríos, sudación, anorexia, letargia y dolor abdominal intenso. La enfermedad suele autolimitarse en menos de una semana, aunque en ocasiones aparecen recidivas que pueden confundirse con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones extracolónicas de la infección son las artritis reactivas y el síndrome de Guillain-Barré.24,25

Los pacientes con intoxicación alimentaria estafilocóci-ca presentan náuseas, vómitos, diarrea acuosa y dolor abdominal de 2 a 6 horas después de la ingesta y los síntomas duran de 1 a 3 días.

Las infecciones por Salmonella pueden manifestarse de dos formas distintas: enteritis y fiebre entérica. La enteritis por Salmonella se manifiesta por diarrea, dolor abdominal, febrícula, escalofríos, náuseas, vómitos y malestar general. Los síntomas aparecen entre las 5 y las 72 horas después de la ingesta de los alimentos contaminados y duran de 2 a 5 días. Las complicaciones de la enteritis por Salmonella incluyen procesos como la septicemia, la pericarditis, los trastornos neurológicos y musculares, la arteritis y la ma-labsorción. La fiebre entérica por Salmonella suele estar causada por S. typhy y S. paratyphi tipos A, B y C. Su período de incubación es de 7 a 28 días y los pacientes manifiestan fiebre alta, malestar general, cefalea, debilidad y dolorimiento difuso, dolor abdominal, náuseas, vómitos, tos, escalofríos muy intensos y anorexia. La fiebre puede persistir varias semanas. En ocasiones se puede aislar la bacteria en las heces hasta 3 meses después de la infección. El estado de portador es más frecuente en las mujeres y en los ancianos, sobre todo si se ha realizado un tratamiento con antibióticos, y puede persistir durante años.15

La infección por Shigella tiene un período de incubación de 36 a 72 horas. Los pacientes presentan diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre, retortijones, tenesmo y defecación imperiosa y dolor abdominal. Las manifestaciones extracolónicas de la infección incluyen letargia, cefalea, artritis y convulsiones.26 En los pacientes con shigelosis también se han descrito casos de síndrome hemolítico-urémico.

Los pacientes infectados por cepas enterotoxigénicas de E. coli presentan fiebre y diarrea acuosa o sanguinolenta; los síntomas duran de 3 a 6 días. Las cepas enteroinvasivas provocan una diarrea que puede ser sanguinolenta. Los pacientes con infección por E. coli enterohemorrágica presentan fiebre, escalofríos, vómitos, retortijones y diarrea sanguinolenta; los síntomas duran aproximadamente 7 días. Los signos del síndrome hemolítico-urémico pueden aparecer de 5 a 9 días después del inicio de la diarrea y se observan con mayor frecuencia en los niños pequeños.27

Diagnóstico

El diagnóstico de la intoxicación alimentaria bacteriana es fundamentalmente clínico. Las heces pueden ser sanguinolentas o presentar leucocitos en las infecciones por Campylobacter, Shigella y E. coli. En la sigmoidoscopia a veces se aprecian zonas de hemorragia o ulceración, especialmente en las infecciones por Shigella y E. coli. A excepción de la intoxicación alimentaria estafilocócica, los coprocultivos son diagnósticos. Los hemocultivos o los cultivos de orina pueden ser positivos en los pacientes con infecciones por Shigella, Salmonella y Listeria. La infección estafilocócica puede detectarse en las heces por inmunoanálisis.

Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación alimentaria bacteriana suele ser exclusivamente sintomático. Los antibióticos están indicados sólo en los casos graves. En las infecciones graves por Campylobacter, los antibióticos de elección son la eritromicina y los macrólidos más modernos.28 Otras alternativas son la administración de doxiciclina, tetracicli-na, clindamicina y, en los casos graves con infección extra-colónica, gentamicina y cloramfenicol.24,29

En la infección por Salmonella los antibióticos deben utilizarse sólo en los casos graves, puesto que pueden favorecer la aparición del estado de portador. En los adultos, los fármacos de elección pueden ser las quinolonas. Otros antibióticos alternativos son la ceftriaxona, la trimetopri-ma-sulfametoxazol (TMP-SMX) y la ampicilina, si las cepas bacterianas son sensibles.15,30 En los niños puede probarse por vía intravenosa la ceftriaxona, así como la cefo-taxima, el cloramfenicol, la ampicilina o la TMP-SMX.30

En EE.UU. cada vez son más frecuentes los casos de Shigella resistente a los antibióticos. En los adultos deben utilizarse las quinolonas. En los niños, el fármaco de elección sigue siendo la TMP-SMX.31

El tratamiento de la intoxicación alimentaria por E. coli consiste en la reposición de líquidos y de electrólitos. Los resultados de los estudios efectuados sobre la utilización de antibióticos son contradictorios. En un estudio efectuado en pacientes con E. coli enterohemorrágica y tratados con TMP-SMX, se demostró una prolongación de la diarrea y un aumento del riesgo del síndrome hemolítico-urémico.27 La doxiciclina y las quinolonas son eficaces frente a E. coli. Se ha demostrado que, al igual que la doxiciclina y las qui-nolonas, el subsulfato de bismuto es eficaz para la profilaxis de la diarrea del viajero.32

Aspectos familiares y comunitarios

Cuando quienes manipulan los alimentos no se lavan las manos entre la manipulación de los que están o no cocinados, puede tener lugar una contaminación mixta por Campylobacter, Salmonella, E. coli o Shigella. Los alimentos deben estar cocinados de forma adecuada y hay que refrigerarlos si no se van a servir de inmediato. Debe evitarse el consumo de leche fresca no tratada. En las zonas tropicales, las moscas pueden contaminar los alimentos con Shigella, si no están bien protegidos.33 Se ha descrito la transmisión de E. coli O157:H7 de persona a persona tras una infección inicial originada en alimentos contaminados, por lo que cuando existe un caso en la familia, resulta importante que todos los miembros se laven las manos con meticulosidad.23