Insuficiencia renal crónica: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La etiología de la insuficiencia renal crónica (IRC) es un determinante importante de la progresión hacia la enfermedad renal terminal (ERT). En los casos típicos la IRC permanece asintomática hasta fases avanzadas de su evolución. Durante 1992 fueron tratados por ERT más de

200.000 pacientes en EE.UU.,5 donde la terapia de la ERT origina gastos superiores a los 7.000 millones de dólares anuales. La supervivencia al año es del 80 % y las cifras correspondientes a los 5 años oscilan entre el 18 % y el 41 %.

La diabetes mellitus representa la causa más común de IRC6 y es responsable de más de la tercera parte de todos los casos de ERT. Entre las demás causas frecuentes de IRC y ERT se incluyen hipertensión (30 %), glomerulonefritis (15 %) y enfermedad renal poliquística (5 %). La incidencia máxima de ERT se encuentra entre los 65 y los 74 años de edad, y la enfermedad progresa con mayor rapidez a partir de los 75 años. La incidencia de ERT es mayor entre los individuos de raza negra (480/millón) y los indios americanos (391/millón) que en la población blanca (125/millón).7

Prevención

Se sigue discutiendo la eficacia de una dieta con pocas proteínas en los pacientes con insuficiencia renal.8 Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 25 ml/min, la restricción de proteínas no retrasa el desarrollo de IRC.

El control estricto de la diabetes mellitus dependiente de la insulina (DMDI) evita la progresión de la nefropatía diabética.9 La proteinuria es un factor de riesgo independiente para el empeoramiento de la insuficiencia renal. La microalbuminuria también actúa como factor de riesgo independiente para la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de la insulina (DMNDI).10 Ahora se puede medir la microalbuminuria cualitativamente mediante tiritas de inmersión. Cuando el resultado es positivo se deben hacer mediciones cuantitativas en muestras de orina recogidas a primera hora de la mañana. Si se descubre albuminuria y el aclaramiento de creatinina está ya disminuido, la reducción de la albuminuria retrasa, pero no evita, el desarrollo de ERT. La prueba de microalbuminuria se debe repetir anualmente en los pacientes que han sufrido DMDI durante más de 5 años y presentan hipertensión, y en aquellos con antecedentes familiares de enfermedad renal.10

Los IECA reducen el grado de albuminuria y retrasan la progresión de la enfermedad renal. Los IECA en los pacientes con DMDI y albuminuria microscópica o franca, con independencia de la presión arterial, retrasan la progresión de la enfermedad. No se dispone de datos suficientes para recomendar los IECA en pacientes con DMNDI, presión arterial normal y microalbuminuria.11 Cuando la presión arterial es elevada los IECA son preferibles a otros hipotensores. En los pacientes que no toleran los IECA puede emplearse un calcioantagonista (verapamilo o diltiazem). Conviene evitar los calcioantagonistas pertenecientes al grupo dihidropiridina (nifedipino, felodipino), ya que pueden aumentar la proteinuria por elevación del flujo sanguíneo renal.12 Todavía no se ha estudiado o aclarado la efectividad del losartán.

El tratamiento agresivo de la hipertensión en pacientes con IRA o IRC reduce la progresión de la insuficiencia renal. En ausencia de albuminuria, el objetivo consiste en mantener presiones arteriales entre 130/80 y 130/85 mmHg. Cuando existe proteinuria, el objetivo respecto a la presión arterial es una cifra inferior a 125/75 mmHg.6 Se prefieren los IECA. Los fármacos alternativos comprenden algunos calcioantagonistas y los betabloqueantes cardioselectivos (metoprolol) si coexiste enfermedad cardíaca. Entre los demás factores que aceleran el desarrollo de ERT se incluyen hipercolesterolemia, obesidad, hipertrofia ventricular izquierda y tabaco.12

Tratamiento

La depleción de volumen es una causa común de deterioro de la IRC. Conviene mantener una ligera expansión de volumen demostrada por indicios de edema periférico. Se controlarán los estados que causan descenso del gasto cardíaco y se evitarán los fármacos capaces de agravar la IRC (tabla 97.4).

Las modificaciones de la dieta comprenden restricción de proteínas cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 25 ml/min. También se limitan el potasio, el sodio, los líquidos y el magnesio. La terapia para la hiperfosfate-mia se dirige a mantener niveles de fósforo entre 4,5 y 6,0 mg/dl. El aluminio se puede acumular en los pacientes con IRC, y a veces provoca osteomalacia y encefalopatía. Se puede emplear el carbonato cálcico cuando los niveles séricos de fosfato son inferiores a 7,0 mg/dl. Quizá sea necesario administrar metabolitos de la vitamina D, como el calcitrol, para mantener niveles séricos de calcio entre 8,5 y

11,0 mg/dl.4 En ocasiones se hace necesaria la paratiroidec-tomía para controlar el hiperparatiroidismo secundario grave debido a hiperfosfatemia.

Cuando la TFG disminuye por debajo de 10 ml/min, muchas veces resulta imposible controlar las anomalías metabólicas con medidas conservadoras y hay que considerar la posibilidad de diálisis o trasplante renal. Las indicaciones de la diálisis son similares a las enumeradas para la IRA. La frecuencia, la duración y el tipo de diálisis dependen de las necesidades metabólicas, nutricionales y de volumen del paciente.

La hemodiálisis actúa mediante difusión de solutos de peso molecular bajo a través de una membrana semipermeable. Los líquidos se eliminan por medio de un proceso de ultrafiltración. El acceso vascular se obtiene temporalmente a través de una yugular interna, subclavia o femoral. El acceso vascular permanente requiere creación de una fístula arteriovenosa. La ultrafiltración y la hemofiltración permiten eliminar grandes volúmenes de líquidos con eliminación mínima de desechos metabólicos. Es necesario vigilar con cuidado la situación de los líquidos para evitar la depleción de volumen.

La diálisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana dializante; se puede emplear a corto o a largo plazo y también puede llevarse a cabo la diálisis peritoneal ambulatoria continua.

Las tasas de supervivencia de los pacientes con trasplantes renales están mejorando gracias a los avances en los estudios de selección donante-receptor, las pautas para administración de fármacos inmunosupresores, las técnicas quirúrgicas y los métodos para tratar el rechazo. Los pacientes con nefropatía secundaria a DMDI evolucionan mejor a largo plazo con trasplante renal que con diálisis. El trasplante renal mejora la enfermedad renal poliquística adquirida, que se agrava con la ERT.