Insuficiencia de la válvula mitral: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Etiología

Existe un gran número de causas de insuficiencia mitral. Las lesiones degenerativas incluyen el cambio mixoma-toso del prolapso de la válvula mitral y las anomalías congénitas del síndrome de Marfan, del síndrome de Ehlers-Danlos y de otros. Los cambios degenerativos comprenden también la calcificación del anillo mitral. Las causas inflamatorias e infecciosas de insuficiencia mitral son la endocarditis, la fiebre reumática, el lupus y la escleroder-mia (capítulos 82 y 113). Las causas estructurales de insuficiencia mitral incluyen la disfunción de las cuerdas provocada por la isquemia, su degeneración o rotura y la disfunción del ventrículo, sobre todo la dilatación ventricular. La insuficiencia mitral está provocada por la car-diopatía congénita, como un defecto de los cojinetes endo-cárdicos, sólo en algunos casos excepcionales.

Síntomas

La insuficiencia mitral puede progresar a lo largo de décadas sin provocar ningún síntoma. Éstos aparecen por lo general de forma insidiosa debido a la capacidad de la aurícula izquierda para distenderse y a la del ventrículo izquierdo para aumentar el gasto cardíaco. El primer síntoma suele ser el cansancio provocado por la disminución del gasto cardíaco. Más tarde, a medida que la presión de la aurícula izquierda y de los vasos pulmonares aumenta aparecen disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna. El edema es un hallazgo tardío. Las palpitaciones pueden ocurrir en cualquier momento durante la progresión de la insuficiencia mitral. Las causas de una rápida progresión de los síntomas de una insuficiencia mitral incluyen el comienzo de la fibrilación auricular y la disfunción grave del músculo papilar o su rotura.

Signos físicos

Se dice que el pulso asociado a la insuficiencia mitral es de naturaleza colapsante. El impulso apical es hipercinético, se desplaza lateralmente y se hace más difuso a medida que la enfermedad progresa. Los ruidos cardíacos no presentan ninguna particularidad. El S1 puede ser normal, intenso o suave, dependiendo de la causa de la lesión valvular. Resulta infrecuente auscultar un S4, y la presencia de un S3 indica una enfermedad avanzada.

El soplo de la insuficiencia mitral es de tipo holosistó-lico. Se describe como una “meseta” en intensidad y “soplante” en calidad. La válvula no suele estar engrosada, excepto en casos inusuales de enfermedad valvular reumática, de forma que el soplo es menos grosero que los soplos aórticos. A lo largo de la mayor parte de la historia natural de la insuficiencia mitral, el soplo comienza en el S1 y acaba en el S2. A medida que la presión de la aurícula izquierda y la presión pulmonar aumentan, el soplo puede finalizar antes del S2.

El soplo de la insuficiencia mitral se hace más suave durante los estadios tardíos de la enfermedad. El aumento de la poscarga debería aumentar la intensidad del soplo. La disminución de la precarga debería suavizar el soplo y el aumento de la precarga ocasiona por lo general una pequeña o nula diferencia en el soplo. Cuando se produce un latido prematuro y una pausa compensadora prolongada, el soplo de la insuficiencia mitral no cambia de forma apreciable en el latido postextrasistólico.

Historia natural, tratamiento médico y programación de la cirugía

Tal como sugirió Stapleton “la incompetencia mitral es la más benigna de las lesiones valvulares del corazón izquierdo […] los pacientes pueden evolucionar bien bajo tratamiento médico durante años después del comienzo de los síntomas”9 El tratamiento médico consiste en una reducción precoz de la poscarga mediante agentes inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). A medida que disminuye la función ventricular, se pueden añadir digoxina y diuréticos. La fibrilación auricular es de aparición tardía y precisa control de la frecuencia. La fibrilación auricular suele denotar un crecimiento auricular considerable y la cardioversión eléctrica raramente muestra beneficio a largo plazo.

La programación de la cirugía es más controvertida para la insuficiencia mitral que para otras enfermedades valvulares del corazón debido al curso relativamente lento de su progresión en la mayoría de los casos. Las indicaciones claras para la sustitución valvular incluyen la insuficiencia ventricular izquierda provocada por la insuficiencia mitral, la descompensación hemodinámica con gasto cardíaco reducido (incluso con una fracción de eyección normal) en reposo o durante el ejercicio y el rápido incremento del tamaño ventricular (más de 2 cm por año medidos por ecocardiografía o radiografía de tórax).10