Insuficiencia cardíaca crónica: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Síntomas

Se utiliza ampliamente el sistema de clasificación de la New York Hearth Association (NYHA) para clasificar la insuficiencia cardíaca según sus síntomas. Desgraciadamente, carece de objetividad. Los pacientes de la clase I de la NYHA no presentan limitación para desarrollar una actividad física. Los pacientes de la clase II se encuentran cómodos en reposo, pero la actividad física “ordinaria” provoca síntomas (p. ej., cansancio, disnea). Los pacientes de la clase III se hallan confortables en reposo pero presentan síntomas con unos niveles de actividad bajos. Los pacientes de la clase IV presentan síntomas en reposo. Con frecuencia las clases II y III son difíciles de distinguir. Resulta útil el mantenimiento de un marco de referencia con las actividades habituales de un individuo normal, comparable en cuanto a edad y sexo.

Varios estudios han demostrado de forma convincente que los síntomas, signos y hallazgos radiográficos asociados clásicamente a la IC crónica tienen unos valores pre-dictivos positivos y negativos pobres.4 Además, la disfunción del ventrículo izquierdo puede ser asintomática, o los síntomas que aparecen durante el ejercicio pueden atribuirse a una falta de forma física o al envejecimiento. Aunque los síntomas y signos individuales de IC con frecuencia

resultan poco fiables, la precisión del diagnóstico mejora directamente con el número de síntomas y signos observados y con la agudeza de la presentación.

Los síntomas y signos de la IC crónica se muestran en la tabla 79.2. A efectos terapéuticos resulta útil distinguir los signos de gasto cardíaco bajo de la sobrecarga de volumen izquierda, derecha o biventricular. Los primeros responden de manera favorable a los agentes inotrópicos y a los vasodilatadores, y los segundos a los diuréticos y a los vasodilatadores. En el paciente que presenta una disfunción ventricular diastólica predominante, el síntoma principal puede ser la disnea de esfuerzo. En estos pacientes, los signos incluyen a menudo la hipertensión y un S4 prominente. El ecocardiograma muestra de forma típica un tamaño ventricular normal y una función sistólica conservada, que hace obligado un volumen de llenado ventricular izquierdo reducido. Es habitual la observación de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI sin hipertensión sistémica hace necesaria la evaluación para descartar una enfermedad miocárdica infiltrativa o primaria. En el paciente con insuficiencia ventricular derecha aislada, la etiología más probable es la enfermedad pulmonar primaria o secundaria. Se puede pensar también en la posibilidad de una displasia del ventrículo derecho o en una pericarditis constrictiva, pero ambas son poco frecuentes.

Diagnóstico

Aunque los síntomas y signos descritos son útiles para dirigir al médico hacia el diagnóstico del síndrome clínico de IC, no confirman el diagnóstico, ni la etiología de la IC. Los pacientes sospechosos de presentar IC deberían ser sometidos a una evaluación de la función del ventrículo izquierdo (VI). Específicamente, se debería medir la fracción de eyección mediante ecocardiografía o ventriculo-grafía isotópica. Estas pruebas también ayudan a diferenciar la disfunción sistólica de la diastólica. Si existen factores de riesgo importantes para la enfermedad coronaria (EC), o si se sospecha la existencia de una EC, se debería plantear la posibilidad de efectuar pruebas no invasivas

o una angiografía coronaria directa. Aunque existe la posibilidad de tratar empíricamente a los pacientes con IC basándonos sólo en los hallazgos clínicos, recomendamos intensamente la utilización de una prueba confirmativa por varios motivos. En primer lugar, el hecho de efectuar un diagnóstico con un pronóstico tan grave (una mortalidad del 50 % a los 5 años) obliga a extremar la precisión, y no se deben pasar por alto los factores reversibles o tratables. En segundo lugar, los tratamientos inútiles o inadecuados pueden ser peligrosos para el paciente, y además resultan caros.

Un estudio5 demostró que el ECG era una herramienta útil para el cribado de la IC. De 96 pacientes con una función sistólica del VI alterada, determinada mediante ecocardiografía bidimensional, en modo M y mediante Doppler, 90 presentaron “anomalías importantes del ECG” (fibrilación auricular, HVI, un IM previo, bloqueo de rama, o desviación del eje hacia la izquierda). Ninguno presentaba un electrocardiograma (ECG)completamente normal. El empleo de “las anomalías importantes del ECG” como marcador en este estudio proporcionó una sensibilidad del 94 % para la IC sistólica. Si estos datos son ratificados por otros estudios parecidos, el ECG puede convertirse en una prueba útil al decidir qué pacientes se pueden beneficiar de la práctica de una evaluación de la fracción de eyección (FE). Por desgracia no se ha demostrado una elevada sensibilidad de las anomalías importantes del ECG en la disfunción diastólica, la insuficiencia ventricular derecha, o la insuficiencia cardíaca con gasto elevado.

La ventriculografía isotópica y la ecocardiografía son herramientas adecuadas para evaluar la fracción de eyección (FE). En comparación con la determinación de la FE mediante cineangiografía, la correlación de la ventriculo-grafía isotópica (r = 0,88) es ligeramente mejor que la de la ecocardiografía (r = 0,78).6 No obstante, la mayoría de los médicos prefieren utilizar la ecocardiografía con Doppler, debido a su capacidad adicional para cuantificar el tamaño de las cavidades y para detectar la HVI y la disfunción valvular. Las ventajas y desventajas de ambas pruebas se comparan en la tabla 79.3.

Una vez diagnosticado el síndrome clínico de IC, la etiología puede determinarse con frecuencia mediante una historia clínica y una exploración física cuidadosa,

mediante el ECG, la radiografía de tórax, los análisis bioquímicos, la determinación de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), el hemograma y la ecocardiografía. Algunos apoyarían la utilidad de la determinación del hierro sérico, de la capacidad de fijación del hierro y de la ferri-tina para evaluar la presencia o ausencia de hemocroma-tosis.

La miocardiopatía alcohólica, que se considera que desempeña un papel importante en un 20 o 30 % de los pacientes con miocardiopatía “idiopática”, es quizá más frecuente de lo que pensamos. Resulta necesario llevar a cabo una exploración delicada de este tema en todos los pacientes. Asimismo, la miocardiopatía alcohólica parece correlacionarse bien con la presencia de la miopa-tía esquelética del alcoholismo;7 por lo tanto, es importante llevar a cabo una exploración neurológica cuidadosa. De igual forma, puede ser difícil obtener una historia de abuso de cocaína, que puede provocar una EC prematura y un infarto.

Pronóstico

A pesar de los avances en el tratamiento médico y quirúrgico de la IC, el pronóstico sigue siendo todavía sombrío. La mortalidad global para la IC tratada de forma óptima es de alrededor de un 10 % anual, con una mortalidad del

50 % a los 5 años. Aproximadamente entre un 30 y un 50 % de estas muertes son súbitas. Los datos obtenidos en el estudio Framingham sugieren que esta mortalidad a 5 años no ha cambiado de manera apreciable desde la década de los años 30. Los afroamericanos tienen un riesgo aproximado de muerte por IC 1,5 veces más alto que los americanos de raza blanca. Se ha comprobado que las siguientes variables son predictores independientes de mal pronóstico en la IC: una fracción de eyección reducida, una clase funcional de nivel bajo (clase IV de la NYHA: mortalidad del 30-50 % a un año), fallo ventricular derecho o hipertensión pulmonar concomitante, índice cardiotorácico aumentado en la radiografía de tórax, la edad, la capacidad para efectuar ejercicio, la hiponatremia, las arritmias auriculares y ventriculares, la activación del sistema neuroen-docrino (niveles elevados de noradrenalina, angiotensina

II, aldosterona y de factor natriurético auricular) y el tamaño del VI (tabla 79.4).

Tratamiento

Consejos al paciente

Hay que establecer una relación cuidadosa, abierta y compasiva con el paciente y su familia para lograr un tratamiento efectivo de la IC. El médico no debería dudar en solicitar la ayuda de dietistas, farmacéuticos, enfermeras educadoras y grupos de la comunidad. El uso de recursos de atención domiciliaria puede ser de gran ayuda. Se cree que la mejor educación del paciente y el mejor cumplimiento del tratamiento por parte de éste mejoran las estadísticas de morbididad y mortalidad, y ahorran billones de dólares en gastos sanitarios.

Consejos generales

El médico, el paciente y su familia deberían participar en una discusión sobre la fisiopatología de la IC, incluyendo una explicación de los síntomas observados y de los

motivos para cumplir las recomendaciones de tratamiento. Se debería informar de cuál es la causa de la IC en caso que ésta sea conocida o se sospeche. El paciente y su familia deben ser informados sobre cuáles son los síntomas o signos que sugieren una evolución en forma de deterioro y sobre qué hacer en caso de que se presenten estos síntomas. Se explicarán con detalle todos los tratamientos y se reforzarán las responsabilidades del paciente. Cuando los miembros de la familia se implican en el plan de tratamiento, hay que delimitar sus responsabilidades de forma clara. Si se dispone localmente de ellos, el paciente y su familia deberían establecen contacto con grupos de ayuda mutua y organizaciones comunitarias adecuados.

Los pacientes deberían pesarse a diario y anotar los resultados. Ya que la variación en pocos kilos puede ser importante, resulta esencial estandarizar el método. Se recomienda que el paciente se pese por la mañana después de levantarse y después de orinar pero antes de comer. Aunque la significación del cambio de peso se relaciona con la masa corporal “basal”, un cambio de 1,5 a 2,5 kg suele ser suficiente como para recomendar que se concierte una visita al médico. Los pacientes bien informados y que cumplen el tratamiento y sus familias pueden ajustar la dosis de diuréticos en su propio domicilio según el peso diario.

Se deberían hacer todos los esfuerzos posibles para lograr que los pacientes fumadores abandonaran el hábito. Existen pocas cosas, si es que hay alguna, más peligrosas para los pacientes con IC. Las organizaciones comunitarias [American Hearth Association (AHA), American Cancer Society (ACS), American Lung Association (ALA)] pueden ser de ayuda en este aspecto. Los pacientes con IC son de alto riesgo para las infecciones pulmonares, y por lo tanto deberían recibir inmunizaciones adecuadas contra la gripe y el neumococo.

El hecho de compartir el pronóstico con el paciente y su familia es una tarea difícil pero necesaria para el médico de atención primaria. Se hace más difícil por la imprecisión inherente a este proceso, en particular cuando la etiología subyacente puede ser desconocida o cuando otras enfermedades afectan la salud del paciente. Con todo, los pacientes y sus familias merecen disponer de esta información para que puedan planificar sus vidas de acuerdo con ella. Los pacientes deberían recibir la recomendación de dejar preparadas sus últimas voluntades.

Actividad/ejercicio

Puede recomendarse la práctica de un ejercicio aeróbico regular moderado y limitado por los síntomas a todos los pacientes con una IC estable de las clases I a III de la NYHA; el ejercicio puede mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida y disminuir y reducir los síntomas. Las preocupaciones sobre la actividad sexual deben ser exploradas en detalle, ya que resulta poco probable que los pacientes inicien una conversación sobre este tema. Los pacientes con una IC estable de las clases I a III de la NYHA pueden llevar a cabo actividades sexuales seguras, aunque las prácticas hay que modificarlas para adaptarlas a los pacientes con una tolerancia al ejercicio reducida. Aunque no se puede recomendar de forma rutinaria ningún programa de entrenamiento o de rehabilitación cardíaca, estos programas pueden ser beneficiosos para algunos pacientes, sobre todo para quienes están preocupados por la posibilidad de hacer ejercicio y para los que presentan una EC asociada. A menudo resulta de utilidad practicar una prueba de esfuerzo máxima observada para documentar de forma objetiva la capacidad de ejercicio y proporcionar al paciente el refuerzo necesario de que la prescripción de ejercicio (aproximadamente el 60 % de la capacidad máxima) es segura.

Dieta

Todos los pacientes deberían seguir una dieta con 3 g de sodio; mantiene el sabor, es barata y la puede seguir la mayoría de los pacientes. Quienes presentan síntomas congestivos continuados o con retención de líquidos a pesar de la administración de elevadas dosis de diuréticos, pueden necesitar una dieta con 2 g o incluso 1 g de sodio, aunque éstas son mucho menos agradables y su cumplimiento resulta más difícil. Se debe plantear con precaución el uso de dietas pobres en grasas, ya que muchos pacientes con IC son ancianos y propensos a desarrollar un cuadro de mal-nutrición. Puede ser razonable administrar un suplemento vitamínico, sobre todo si el paciente corre el riesgo de presentar una pérdida de vitaminas hidrosolubles a causa de la utilización de diuréticos. Se debería evitar también el consumo de alcohol, por tratarse de un agente cardiotóxico conocido, capaz de deprimir de forma aguda la contractilidad miocárdica y también de provocar arritmias. Si el paciente es incapaz de interrumpir el consumo de alcohol, se debería recomendar enérgicamente evitar la ingesta de más de una copa al día. Dada la importancia crítica de la dieta en el tratamiento con éxito de la IC, se recomienda que el paciente y uno de los familiares directos consulten a un profesional sanitario, como por ejemplo un dietista, para recibir una información adecuada.

Cumplimiento del tratamiento

La piedra angular del tratamiento de la IC es su cumplimiento. El cumplir con exactitud el plan de tratamiento debería dar como resultado una mejora en la calidad de vida, el alivio de los síntomas, una menor mortalidad, un número menor de visitas al servicio de urgencias y de ingresos hospitalarios y un coste de los cuidados mucho menor. Las investigaciones muestran que los pacientes no cumplen el tratamiento a causa de uno o más de los siguientes factores: a) no entienden el plan de tratamiento;

b) no creen que el plan de tratamiento pueda ser efectivo,

c) por olvido, o d) por limitaciones para seguir el plan de tratamiento (p. ej., por problemas económicos). Durante el período posterior al diagnóstico se necesitan visitas frecuentes en la consulta para ajustar las medicaciones, reforzar la educación sanitaria y el tratamiento y para evaluar los posibles efectos secundarios.

Los pacientes deberían ser capaces de enumerar su régimen terapéutico, incluyendo el nombre de los fármacos, las dosis y el método de administración. Los pacientes deberían llevar consigo todos los fármacos que están tomando, incluso los fármacos de venta libre, en las visitas a la consulta del médico de atención primaria, inmediatamente después de los ingresos hospitalarios, de los cambios en

el régimen terapéutico y de forma periódica en las visitas de seguimiento. El paciente debería disponer en su domicilio de un registro escrito de su régimen de tratamiento farmacológico, y siempre llevar consigo una copia. La colaboración de los servicios de atención sanitaria a domicilio o de soporte a la familia pueden ser necesarios para quienes presentan trastornos de la memoria u otros déficit intelectuales, así como para los individuos ciegos, débiles o con otras limitaciones físicas importantes. Una evaluación a domicilio por parte de personas expertas halla a menudo las causas que dificultan el éxito del tratamiento en los pacientes “refractarios”. Se ha demostrado que el cumplimiento del tratamiento mejora cuando el paciente y su familia están implicados en el desarrollo del plan de tratamiento, se sienten totalmente informados de todos los aspectos del tratamiento y establecen una comunicación abierta y fructífera con todos los miembros del equipo.

Se ha demostrado que en pacientes ancianos con IC la intervención ambulatoria multidisciplinaria, dirigida por una enfermera, logra una reducción importante en el número de ingresos hospitalarios, unas puntuaciones mejores de calidad de vida y unos ahorros en gastos sanitarios de 460 dólares por paciente en un período de 90 días, en comparación con los costes de los pacientes que reciben un tratamiento convencional.8 La intervención consiste en una educación intensiva sobre la IC, en la formación en temas de dietética por parte de un dietista, en el análisis y la simplificación del régimen farmacológico, y en un seguimiento intensivo mediante servicios de asistencia domiciliaria, visitas y llamadas por parte de los miembros del equipo sanitario.

Fármacos

Vasodilatadores. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) son la piedra angular del tratamiento farmacológico de la IC sistólica, y el tratamiento actual de la IC sistólica obliga a utilizar los IECA a no ser que estén claramente contraindicados. Aunque el motivo por el cual los IECA son más efectivos que otros vasodilatadores al reducir la mortalidad por IC no se conoce por completo, los ensayos SAVE,9 CONSENSUS,10 V-HeFT II,11 y SOLVD12 demostraron una reducción de aproximadamente el 20 % en la mortalidad en comparación con el placebo. Los IECA reducen la poscarga, mejoran las anomalías neurohumorales, mejoran los síntomas y la calidad de vida, y también reducen el número de ingresos hospitalarios. En cuanto a la prevención, el ensayo SOLVD demostró además que los IECA retrasaban el comienzo de los síntomas de IC y el primer ingreso hospitalario por esta enfermedad en los pacientes con una disfunción del VI clínicamente silenciosa.

Los IECA se toleran generalmente bien. Los efectos secundarios son infrecuentes e incluyen las erupciones cutáneas, el edema angioneurótico, la tos, la hipotensión, la hi-perpotasemia y la alteración de la función renal. Algunos de estos efectos se pueden evitar empleando bloqueantes específicos del receptor de la angiotensina II (p. ej., losar-tán) pero no se han demostrado mejoras en la supervivencia con estos nuevos agentes, y todavía no está claro cuál es su papel en el tratamiento de la IC.

Aunque el beneficio de supervivencia en la IC se ha demostrado en los ensayos clínicos sobre los IECA, no se ha traducido en un beneficio de supervivencia para la población general con IC, en gran parte porque los fármacos son poco utilizados o administrados a dosis demasiado bajas por parte de los médicos de atención primaria, en general por preocupaciones infundadas sobre una reducción excesiva de la presión arterial. En el ensayo SOLVD la presión arterial sistólica (PAS) se redujo sólo 5 mmHg, como promedio, y la presión arterial diastólica (PAD) en 4 mmHg. Incluso en el ensayo CONSENSUS, que incluyó pacientes con IC de clase IV de la NYHA, sólo un 5,5 % de los tratados con enalapril tuvieron que abandonar el estudio a causa de una hipotensión sintomática.

Por lo tanto, todos los pacientes con IC deberían ser sometidos a un tratamiento de prueba con IECA, excepto los que presentan contraindicaciones específicas: a) historia de alergia o intolerancia a los IECA, b) un nivel de potasio sérico superior a 5,5 mEq/l, que no puede reducirse por medios convencionales, o c) los pacientes con hipotensión sintomática, incluso sin recibir tratamiento con IECA. Se debe tener precaución y llevar a cabo una monitoriza-ción detallada en los pacientes con PAS inferior a 90 mmHg y en los que presentan un nivel de creatinina superior a 3,0 mg/dl o un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min. La mitad de la dosis habitual de IECA se administra a los pacientes que presentan insuficiencia renal, y tiene que ser controlada con frecuencia la función renal.

En los pacientes estables que no presentan un riesgo elevado de hipotensión sintomática, los IECA se pueden iniciar del mismo modo que se haría en el tratamiento de la hipertensión, ajustando las dosis al alza cada 2 o 4 semanas hasta lograr una “dosis indicativa” equivalente a la empleada en los ensayos clínicos a gran escala sobre los IECA para el tratamiento de la IC. Los ejemplos de dosis indicativa son 50 mg de captopril tres veces al día y 10 mg de enalapril dos veces al día. Todos los IECA se consideran igualmente efectivos para el tratamiento de la IC, y se puede utilizar la dosis correspondiente de cualquier otro IECA.

Los pacientes que presentan un riesgo elevado de hipotensión sintomática deberían ser tratados con una dosis más baja de un IECA de acción corta (p. ej., captopril, 6,25 mg). Resulta razonable plantearse la posibilidad de ingreso en el hospital de los pacientes que presentan un riesgo especialmente elevado de hipotensión, aunque la mayoría de ellos pueden ser monitorizados de forma segura en el entorno ambulatorio. Si tolera bien la primera dosis, el paciente puede iniciar la toma de 6,25 o 12,5 mg de capto-pril tres veces al día. Si esta dosis es bien tolerada, el paciente puede comenzar a tomar un IECA con intervalos de dosificación cada día o dos veces al día, y ajustar lentamente al alza la dosis del mismo hasta alcanzar la dosis indicativa. Los pacientes con insuficiencia renal o riesgo elevado de presentar hipotensión deberían ser visitados inicialmente al menos cada semana, y ser sometidos a una monitorización cuidadosa de los niveles séricos de creati-nina y de potasio. En caso de observar un empeoramiento de la función renal (una elevación de la creatinina sérica de

0,5 mg/dl o superior), de observar hiperpotasemia (5,5

mEq/l o superior), o de hipotensión sintomática, el paciente debe ser reevaluado y se debe modificar el régimen terapéutico. La administración de una dosis excesiva de diuréticos es una causa frecuente de intolerancia a los IECA.

En los pacientes que no pueden tomar IECA, el régimen alternativo aceptado en la actualidad, para el cual se ha demostrado un beneficio sobre la mortalidad a 1 y 3 años,13 es la combinación de hidralacina y de dinitrato de isosorbida. No obstante, en comparación con los IECA, esta combinación tiene un perfil de efectos secundarios peor, y en los ensayos clínicos, entre un 18 y un 33 % de los pacientes interrumpieron la toma de uno o de ambos agentes. Los efectos secundarios más frecuentes son las cefaleas, las palpitaciones, la congestión nasal y la hipotensión. Ambos agentes se inician de manera simultánea, y sus dosis se ajustan lentamente al alza. El dinitrato de isosorbi-da se inicia a una dosis de 10 mg tres veces al día y se ajusta hasta alcanzar los 40 mg. La hidralacina se inicia a una dosis de 10 a 25 mg tres veces al día y se ajusta hasta alcanzar los 75 mg. Los fármacos se ajustan entonces al alza de forma progresiva, a intervalos no menores a una semana. En el ensayo V-HeFT II,11 que comparó el régimen hidra-lacina-dinitrato de isosorbida con enalapril en pacientes con IC, las dosis diarias totales medias fueron hidralacina 200 mg y dinitrato de isosorbida 100 mg. No se conoce si serían efectivas las dosis más bajas.

Digoxina. Varios estudios han observado que la digoxina mejoraba los síntomas y el estado funcional en los pacientes con IC sistólica;14 aunque han transcurrido más de 200 años desde su primer uso por Withering en el tratamiento de la IC, el efecto sobre la mortalidad sólo ha sido determinado en fecha reciente. El estudio NHLBI-DIG no halló un beneficio global atribuible a la digoxina sobre la mortalidad en la IC sistólica. Sin embargo, está claro que la supresión del tratamiento con digoxina precipita el empeoramiento clínico y aumenta el número de ingresos hospi-talarios.14

Incluso entre los cardiólogos existen discusiones sobre cuándo iniciar la administración de digoxina durante la evolución clínica de los pacientes con IC sistólica. Algunos médicos prescriben de forma habitual digoxina a todos los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FE < 40 %). Otros comienzan la administración de digo-xina sólo si los síntomas y el estado funcional no mejoran de forma satisfactoria durante el tratamiento con IECA y diuréticos. Existe acuerdo generalizado en que la digoxina debería prescribirse en los pacientes con IC grave y en los pacientes con IC que presentan fibrilación auricular y una respuesta ventricular rápida. El mecanismo principal de acción de la digoxina para aliviar los síntomas en la IC puede no ser su acción inotrópica positiva leve, sino más bien sus efectos vagotónicos, que antagonizan la activación del sistema nervioso simpático (SNS) durante la IC. Antes de iniciar el tratamiento con digoxina se deben determinar los niveles de electrólitos séricos, de nitrógeno ureico (BUN), y de creatinina, y revisar un ECG reciente. Para los pacientes estables en el ambiente ambulatorio, la administración de digoxina se efectúa por vía oral y no se necesitan prácticamente nunca las dosis de carga. En los pacientes más jóvenes con una función renal normal, se puede prescribir una dosis de 0,25 mg una vez al día. En los pacientes ancianos o hipotiroideos, comience con 0,125 mg al día. Para los pacientes con insuficiencia renal, consulte uno de los nomogramas disponibles para determinar cuál es la dosis de digoxina más adecuada. Cuando los niveles del fármaco han logrado un estado estacionario (aproximadamente al cabo de una semana para los pacientes con función renal normal y tres semanas para quienes presentan insuficiencia renal) determine el nivel sérico de digoxina y repita la determinación de BUN, creatinina y electrólitos séricos. Obtenga también y revise el ECG. Una vez alcanzado el estado estacionario, y cuando el paciente se halla estable recibiendo una dosis de digoxina que mantiene unos niveles séricos dentro del rango terapéutico, no es habitualmente útil determinar los niveles de digoxina de forma regular. Muchos médicos recomiendan comprobar el nivel de digoxina anualmente, y esta determinación se debe llevar a cabo si el paciente: a) presenta signos o síntomas de toxicidad por digital (náuseas, cambio del estado mental, trastornos visuales, arritmias); b) presenta un deterioro de su estado cardíaco; c) presenta un deterioro de su función renal, o d) se le prescribe un fármaco con interacciones conocidas con la digoxina (ve-rapamilo, quinidina, amiodarona, antibióticos y agentes anticolinérgicos). Diuréticos. El tratamiento diurético se utiliza sólo en los pacientes con IC que presentan síntomas o signos de sobrecarga de líquidos (insuficiencia cardíaca “congestiva”). Los diuréticos mejoran el estado clínico de los pacientes con ICC al promover la excreción renal de sodio y agua, pero al mismo tiempo activan el eje renina-angiotensi-na-aldosterona, potencian el efecto hipotensor de los IECA y pueden reducir el gasto cardíaco, sobre todo en los pacientes con disfunción diastólica. Por lo tanto, los diuréticos no deberían ser utilizados “de forma rutinaria” en todos los pacientes con IC. Los diuréticos tiacídicos pueden ser útiles para tratar la ICC leve, pero dejan de ser efectivos cuando la tasa de filtración glomerular desciende por debajo de 30 ml/min. Los pacientes con una ICC moderada o grave, con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min, o con una notable sobrecarga de líquidos deberían recibir un diurético de asa como la furosemida, por vías oral o intravenosa, dependiendo de lo grave que sea la situación clínica. Las dosis iniciales medias de furosemida por vía oral oscilan entre 10 y 40 mg (las dosis iniciales, objetivo, y máximas sugeridas para la mayoría de los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia en la IC pueden encontrarse en la tabla 79.5). La mayoría de los pacientes responden a una dosis única diaria de diurético administrada por la mañana. Si se necesita utilizar una dosis más elevada de diurético, por lo general se logra una mejor diuresis aumentando la dosis matinal en lugar de dividirla. Una alternativa al incremento de la dosis de diurético, en especial cuando ha superado la dosis objetivo, consiste en añadir un diurético de una clase diferente (p. ej., la adición de triamtereno al régimen de un paciente que está tomando furosemida). La metolazona es un diurético que se reserva habitualmente para los pacientes con IC grave o refractaria al tratamiento debido a su potencia elevada. Debe ser utilizado con gran precaución. La dosis inicial típica de metolazona es de 2,5 mg, administrados una vez al día. Los principales efectos secundarios son parecidos a los de otros diuréticos: depleción de volumen, hipotensión, hipopota-semia e hipomagnesemia. La combinación de furosemi-da y metolazona es excepcionalmente potente y precisa la monitorización frecuente del estado de volemia y de los electrólitos séricos. Aunque no existen reglas para el seguimiento de los niveles de potasio y de magnesio, parece razonable comprobarlos cuando se inicia o modifica el régimen de tratamiento con diuréticos y con IECA. Los pacientes estables bajo tratamiento con diuréticos deberían ser sometidos a una determinación del potasio sérico cada 3 o 6 meses, pero esta sugerencia es claramente una recomendación, y no debería sustituir al juicio clínico. Se debe recordar también que el potasio es un ion sobre todo intracelular, y que con frecuencia los niveles séricos no reflejan los depósitos intracelulares. Por lo tanto los médicos se deberían plantear la posibilidad de administrar suplementos de potasio en los pacientes cuyos niveles de potasio caen por debajo de 4 mEq/dl. La administración de suplementos de potasio se debe llevar a cabo con gran precaución en pacientes con insuficiencia renal (incluyendo los ancianos con un BUN y una creati-nina “normales”) y en quienes reciben tratamiento con IECA o diuréticos ahorradores de potasio. Los regímenes de diuréticos a altas dosis pueden provocar también una excreción renal excesiva de magnesio y de calcio. Con estos nutrientes puede ser necesario efectuar un tratamiento sustitutivo. Anticoagulantes. Aunque algunos médicos han sugerido el uso habitual de warfarina en los pacientes con IC, en la actualidad no existen suficientes pruebas como para dar soporte a dicha recomendación. Los pacientes que presentan IC y enfermedad valvular primaria, con fibrilación auricular, con embolismo pulmonar u otros trastornos embó-licos sistémicos, o que presentan un trombo en el VI deberían ser sometidos a tratamiento anticoagulante hasta alcanzar una relación de normalización internacional (INR) en el rango comprendido entre 2,0 y 3,0. Otros beneficios pueden incluir la reducción del riesgo de embolismo pulmonar en los pacientes de la clase IV. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca diastólica Aunque algunos casos de disfunción diastólica son irreversibles (p. ej., fibrosis miocárdica), en muchos pacientes se observan cuadros potencialmente reversibles. Los tratamientos que reducen la presión arterial, disminuyen la isquemia miocárdica y promueven la regresión de la HVI, pueden revertir algunas de las anomalías diastólicas. Las arritmias supraventriculares son frecuentes y mal toleradas, ya que la taquicardia reduce el tiempo de llenado delVI. A causa de la rigidez del VI, los pacientes con IC diastó-lica son sensibles a los cambios en el volumen telediastólico de dicho ventrículo. Los diuréticos siempre resultan prácticamente necesarios para aliviar los síntomas congestivos, pero una diuresis excesivamente agresiva puede reducir el volumen de eyección y el gasto cardíaco. En la miocardiopatía hipertrófica (MCH), hasta un inotropo positivo leve como la digoxina puede empeorar la obstrucción del tracto de salida. Los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales del calcio promueven la relajación miocárdica y se suelen considerar fármacos de primera línea para el tratamiento de la IC diastólica. Los IECA no han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de la IC diastólica. No obstante, debido a que la actividad ti-sular de la ECA está regulada al alza en la HVI secundaria a la sobrecarga de presión y, debido a que ésta a su vez provoca reducciones de la relajación del VI, resulta tentador especular que los IECA puedan tener un efecto saludable sobre la función diastólica en el miocardio.15 Revascularización A pesar del amplio uso de la cirugía de derivación arterial coronaria (DAC) y de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), se dispone de pocos datos sobre la prevalencia de lesiones arteriales coronarias clínicamente significativas en los pacientes con IC; además, no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que hayan evaluado los resultados de cualquiera de estos procedimientos en los pacientes con IC. Varios estudios de cohortes que evaluaban el efecto de la DAC han mostrado un beneficio sobre la supervivencia en los pacientes con IC clínicamente sintomática o disfunción sistólica grave y angina grave o que limita la actividad.16-18 Ni la DAC ni la ACTP han demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con IC sin angina. Sin embargo, dada la elevada prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes con IC, la sospecha de isquemia “silente” en esta población, y nuestro conocimiento creciente del fenómeno del miocardio hibernado (pared cardíaca no funcionante o hipofun-cionante que está mal perfundida pero que es viable), se puede pensar que la detección y la revascularización de unas arterias coronarias escleróticas pueden mejorar el pronóstico a través de la prevención de nuevos infartos de miocardio y disminuir la mortalidad a causa de la IC. Dada la incerteza que rodea este tema y la importancia del mismo, el Heart Failure Guideline Panel y la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ha desarrollado un algoritmo para ayudar a los pacientes y a los médicos a tratar esta situación clínica.1 No se ha demostrado que la ACTP mejore la supervivencia en los pacientes con IC de ningún tipo, de forma que se considera que la DAC es el procedimiento de elección. No obstante, el médico y el paciente deben emplear el sentido común al escoger un procedimiento de revascularización. Un paciente puede no ser candidato a la revascularización si la DAC o la ACTP no son procedimientos aceptables para el paciente, si existen factores anatómicos o técnicos (p. ej., una irradiación torácica previa, una enfermedad distal grave), que amenazan la probabilidad de un resultado favorable, si existen enfermedades asociadas o si la fracción de eyección es baja (< 20 %). Una vez que el paciente ha sido considerado candidato a la revascularización, el HF Guideline Panel recomendó que los pacientes con IC fueran clasificados, y que se les sometiera a la siguiente evaluación y tratamiento: 1. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y angina grave o que limita la actividad, con episodios frecuentes de edema pulmonar, o con angina de reposo deberían recibir la recomendación de someterse a arteriografía coronaria como primera modalidad de diagnóstico, que iría seguida de DAC si se encontraran lesiones observables. Este grupo de pacientes presenta el riesgo más elevado, tiene la mayor probabilidad de presentar una EC tratable, y es probable que obtenga el mayor beneficio de la revascularización. 2. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y angina leve o una historia de infarto de miocardio, deberían recibir la recomendación de someterse a una prueba no invasiva para detectar la isquemia miocárdica como primera modalidad de diagnóstico. Las pruebas adecuadas incluyen la gammagrafía de perfusión miocárdica durante el ejercicio o el estrés farmacológico (p. ej., la gammagrafía con talio), la ecocardiografía de ejercicio o durante el estrés farmacológico, la angiografía isotópica de estrés o la tomografía cardíaca de emisión de positrones (PET). Los pacientes que presentan isquemia miocárdica deberían ser sometidos a angiografía coronaria seguida por revascularización si se descubrieran lesiones operables. 3. Los pacientes con insuficiencia cardíaca sin angina ni historia de cualquier manifestación de EC se hallan, junto con sus médicos, ante un dilema. No se dispone de datos que apoyen la evaluación de la isquemia miocárdica en este grupo. El paciente y el médico deberían discutir el tema de forma amplia y plantear la posibilidad de que existan factores de riesgo que hagan probable la EC o que expliquen la IC del paciente (p. ej., el alcoholismo) por otra causa. Si el paciente y el médico están de acuerdo que sería adecuado llevar a cabo una exploración para descartar la isquemia miocárdica, la evaluación debería comenzar por alguna de las pruebas no invasivas. Monitorización del paciente Visitas en la consulta El médico de familia pregunta sobre los cambios en los síntomas crónicos o sobre la aparición de nuevos síntomas. Se presta una especial atención a investigar el estado de la disnea o de la disnea de esfuerzo, sobre la ortopnea, los edemas y la disnea paroxística nocturna. De forma regular, el médico revisa todas las áreas tratadas en el apartado sobre consejos al paciente, sobre todo en lo que se refiere a la actividad y la capacidad funcional, la dieta, el régimen terapéutico y los aspectos de salud mental. El paciente debería llevar a la consulta un registro de su peso diario y, si el médico se lo pide, todos los medicamentos que está tomando (tanto los recetados como los de venta libre). La evidencia de ronquidos, de episodios de apnea o de hi-popnea, u otros signos de trastornos del sueño se obtienen a partir del paciente y de la persona que duerme junto a él. En un estudio efectuado en 42 pacientes con IC estable, “tratada de forma óptima”, el 45 % mostraron un grado moderado o grave de respiración alterada durante el sueño, asociada con frecuencia a una hipoxemia prolongada y grave.19 Los pacientes en quienes se sospecha la existencia de un cuadro de apnea-hipopnea del sueño deben ser remitidos a un especialista en trastornos del sueño. La exploración física incluye la medida del peso, de los parámetros vitales y la evaluación en busca de edema, estertores o hallazgos sugestivos de derrame pleural, de distensión venosa yugular, de hepatomegalia y de reflujo hepatoyugular. Se lleva a cabo una exploración cardíaca cuidadosa, prestando atención a los cambios en la frecuencia cardíaca, del impulso cardíaco, de los soplos y galopes, y especialmente del tercer ruido cardíaco (S3). No se recomienda el uso del ecocardiograma o de otra prueba no invasiva o invasiva con objeto de mo-nitorizar de forma habitual la evolución de un paciente con IC. Todos los datos obtenidos a partir de la historia y de la exploración física en el momento de la visita en la consulta se valoran con minuciosidad y se utilizan para llevar a cabo cuando sea necesario los cambios apropiados en el régimen terapéutico del paciente. Se cree que esta valoración clínica ambulatoria cuidadosa y el ajuste posterior del tratamiento son críticos para mejorar la calidad de vida, reducir la mortalidad, mantener el estado funcional y reducir la frecuencia de ingresos hospitalarios en los pacientes con IC. Exacerbaciones Aunque el paciente con IC y su médico quedan defraudados y en ocasiones alarmados cuando se produce un episodio de deterioro clínico, puede utilizarse también esta ocasión para llevar a cabo una educación, que puede prevenir en el futuro la aparición de descompensaciones. El médico debe buscar enfermedades intercurrentes o asociadas que pueden haber provocado el deterioro (p. ej., una enfermedad tiroidea, anemia, infección, apnea del sueño, arritmias, IM, embolismo pulmonar, enfermedad valvular cardíaca, insuficiencia renal, disfunción hepática, diabetes, hipertensión no controlada). El médico debe buscar también otras etiologías relacionadas con el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente (p. ej., cuando no toma los medicamentos, no sigue la dieta, abusa del alcohol o de las drogas ilegales) o los fármacos yatrogénicos o de venta libre, o los que retienen sodio [fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)] o presentan unos efectos inotrópicos cardíacos negativos (p. ej., diltiazem, verapamilo, betabloqueantes, quinidina, disopiramida). Los episodios de deterioro clínico en los pacientes con IC no deberían aceptarse como parte de la historia natural de la IC. Por el contrario, una búsqueda cuidadosa y exhaustiva de su etiología resulta casi siempre fructífera y proporciona información importante, que puede utilizarse para informar tanto al paciente como al médico y para prevenir futuros incidentes de descompensación.