Insuficiencia cardíaca aguda – edema pulmonar cardiogénico: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Diagnóstico

Aunque la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) puede manifestarse a través de síntomas leves o moderados, para los objetivos de este apartado, se describe al paciente con síntomas graves. Los síntomas más notables son la sensación de falta de aire, la disnea y la ansiedad. Es clásico observar en un paciente un esputo rosado y espumoso, a veces teñido de sangre a causa de la hipertensión pulmonar. Los hallazgos clínicos incluyen la taquipnea con uso de los músculos accesorios, la taquicardia, la distensión de las venas del cuello, los estertores pulmonares y las sibilancias. Las extremidades están pálidas y frías, y puede existir cianosis periférica. La radiografía de tórax muestra típicamente la existencia de cardiomegalia [aunque el tamaño y forma del corazón pueden ser normales en el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM), de una crisis hipertensiva o de un fallo valvular agudo], redistribución vascular pulmonar, derrames pleurales (los derrames localizados en el hemitórax derecho y bilaterales son la regla), líneas B de Kerley, e infiltrados perihiliares con un aspecto clásico de “alas de murciélago”.

Las pruebas diagnósticas iniciales incluyen los análisis de sangre, un hemograma completo, una gasometría arterial y un electrocardiograma (ECG). Puede ser útil la práctica temprana de una ecocardiografía a la cabecera del paciente, en especial para diagnosticar la enfermedad valvular cardíaca y para ayudar a diferenciar el edema pulmonar cardíaco del no cardíaco. Los pacientes gravemente enfermos (p. ej., los que presentan hipotensión, oliguria, afectación de la consciencia, o que no responden de forma adecuada al tratamiento) precisan una monitorización he-modinámica central mediante la colocación de un catéter en la arteria pulmonar (p. ej., un catéter de Swan-Ganz).

Tratamiento

La IC es una urgencia médica. A no ser que el paciente se encuentre gravemente hipotenso, se le coloca en posición sentada para facilitar el remansamiento de la sangre venosa y para reducir la precarga. En ausencia de enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con retención de anhídrido carbónico, se administra oxígeno al 100 % a flujo elevado mediante una mascarilla bien ajustada. Se obtiene una vía vascular y se inicia la monitorización cardíaca. Los torniquetes rotatorios y la flebotomía se utilizan raramente en la actualidad, ya que han sido sustituidos por el tratamiento farmacológico agresivo. Un IAM con signos de IC o de shock debería ser objeto de una rápida evaluación por un cardiólogo para decidir si procede la práctica de una angioplastia transluminal percutánea (ACTP) o la administración de agentes trombolíticos.

Fármacos de primera línea

La furosemida es un fármaco de primera línea si el paciente no presenta una hipotensión grave. Cuando se administra por vía intravenosa actúa inicialmente como venodila-tador, y finalmente como diurético. Se administra al paciente por vía intravenosa una dosis igual al doble de la dosis oral diaria. Si el paciente no toma diuréticos, la dosis

de furosemida es de 0,5 a 1,0 mg/kg por vía intravenosa en bolo lento (la administración rápida de grandes dosis de furosemida por vía intravenosa se ha asociado con casos de ototoxicidad permanente).

La morfina ha desempeñado desde hace mucho tiempo un papel importante en el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico, pero debe utilizarse con precaución. Es un potente venodilatador y también reduce la ansiedad. Por otra parte, puede provocar o agravar la hipotensión y enmascarar algunos síntomas y signos de gran importancia cuando el médico evalúa a estos pacientes. La dosis inicial es de 1 a 3 mg por vía intravenosa; las dosis posteriores pueden ajustarse en función de la respuesta del paciente.

Se puede considerar que la nitroglicerina, un potente fármaco venodilatador, es también un fármaco de primera línea, sobre todo para aquellos pacientes que presentan de forma simultánea dolor torácico o signos de isquemia. Debido a la vasoconstricción periférica asociada a la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), debe evitarse la administración tópica de nitroglicerina. Se puede utilizar una dosis de

0,3 mg del fármaco por vía sublingual o una dosis parecida del pulverizador oral, y repetirse en función de la respuesta del paciente. Se debe evitar la hipotensión, sobre todo en pacientes con IC diastólica y en quienes se sospecha la existencia de un infarto de ventrículo derecho.

Fármacos de segunda y tercera líneas

La elección de un fármaco de segunda línea depende de los parámetros clínicos individuales del paciente. Resulta razonable la utilización de las directrices de la American Hearth Association, adoptadas a partir de las recomendaciones efectuadas en la Conferencia Nacional sobre RCP y cuidados cardíacos de urgencia de 1992.3 Si la presión arterial sistólica (PAS) se halla por debajo de 70 mmHg, se debe considerar la administración de adrenalina a dosis de 0,5 a 30,0 !xg/min por vía intravenosa, o dopamina a dosis de 5 a 20 !xg/kg/min por vía intravenosa. Si la presión arterial sistólica se halla entre 70 y 100 mmHg, considere la posibilidad de utilizar dopamina dentro de un intervalo de dosificación comprendido entre 2,5 y 20,0 !xg/kg/min por vía intravenosa. Si la PAS está por encima de 100 mmHg, y el paciente no se encuentra marcadamente hipertenso, considere la posibilidad de administrar dobutamina a dosis de 2,0 a 20,0 !xg/kg/min por vía intravenosa Si la presión arterial diastólica (PAD) es superior a 110 mmHg, considere la posibilidad de administrar nitroglicerina a una dosis inicial de 10 a 20 !xg/min por vía intravenosa y ajuste la dosis hasta lograr el efecto óptimo o deseado, o utilice nitroprusiato a dosis de 0,1 a 5,0 !xg/kg/min por vía intravenosa.

En el momento en que se necesita administrar fármacos de tercera línea, y quizás antes, se presume que el paciente habría ingresado ya en una unidad de cuidados coronarios y que se habría consultado a un cardiólogo. En los pacientes que no responden en seguida al tratamiento inicial resulta deseable la práctica de un cateterismo de las cavidades derechas (p. ej., insertando un catéter de Swan-Ganz) para descartar el edema pulmonar no car-diogénico y para guiar el tratamiento posterior. Junto al

tratamiento farmacológico, resulta razonable considerar la posibilidad de iniciar la aplicación de una presión positiva al final de la espiración (PEEP), una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), o la intubación con soporte ventilatorio. Los agentes de tercera línea incluyen la amrinona, la milrinona y la aminofilina. Otras intervenciones que pueden ser adecuadas, dependiendo de la situación clínica, incluyen la práctica de la contrapulsación con balón intraaórtico y varios procedimientos quirúrgicos como la cirugía de derivación arterial coronaria, la sustitución valvular e incluso el trasplante cardíaco.