Insuficiencia aórtica: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Etiología

Existen múltiples etiologías de la insuficiencia aórtica. En una época de reducción de la incidencia de la sífilis y de la cardiopatía reumática, la causa más frecuente es la anomalía estructural de la aorta, como una válvula anómala o un aneurisma. Además de la sífilis y de la fiebre reumática, la insuficiencia aórtica puede estar provocada por la endocarditis bacteriana subaguda, por una artritis reuma-toidea, por una espondilitis anquilosante, por una enfermedad de Reiter y por un lupus (capítulos 82 y 113). Las enfermedades congénitas del tejido conjuntivo como los síndromes de Marfan y de Ehlers-Danlos pueden provocar insuficiencia aórtica, igual que puede hacerlo la hipertensión grave.

Síntomas

Los pacientes con insuficiencia aórtica se mantienen asin-tomáticos durante décadas. En una fase inicial, los pacientes pueden quejarse de palpitaciones o de percepción del latido y de sensación leve de mareo ortostático. Cuando aparecen síntomas más graves, éstos se manifiestan inicialmente con cansancio, seguidos de disnea y ortopnea. Más tarde, los pacientes presentan angina a causa de una reducción del flujo arterial coronario secundario a la baja presión diastólica en la aorta.

Signos físicos

Los pacientes con insuficiencia aórtica con frecuencia se describen como congestionados y sudorosos. Su piel está caliente, y hasta los estadios más tardíos de la enfermedad su aspecto es saludable. La presión arterial puede ser normal en la insuficiencia aórtica, pero una presión arterial normal en presencia de una función ventricular normal descarta prácticamente una enfermedad moderada o grave. En la insuficiencia grave, la presión del pulso es amplia, y la amplitud de la presión del pulso se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hasta que el ventrículo izquierdo comienza a fracasar. El cuarto ruido de Korot-koff, de amortiguación, constituye un indicador más válido de la presión diastólica que el quinto ruido, que puede ser oído hasta llegar a 0 mmHg. Los pulsos periféricos son saltones y colapsantes.

El primer ruido cardíaco es de baja intensidad en la insuficiencia aórtica. Aunque el S2 es normal, puede perderse el componente aórtico, y de este modo el S2 puede tener un sonido único. A causa de la presión diastólica elevada antes de la contracción auricular, el S4 es poco frecuente hasta que el ventrículo se halla considerablemente dilatado y comienza a fallar, pero es frecuente auscultar un S3. El soplo de la insuficiencia aórtica es de tono alto, de baja intensidad, soplante y diastólico, y se ausculta mejor con el diafragma. Es más audible a lo largo del borde esternal izquierdo (punto de Erb), con el paciente inclinado hacia delante y aguantando la espiración. El soplo se ausculta en ocasiones a nivel del ápex, donde constituye un refuerzo de intensidad más baja, que puede confundirse con el soplo de la estenosis mitral, el soplo de Austin Flint. Debido al volumen sistólico considerablemente elevado que se observa en la insuficiencia aórtica, es frecuente auscultar un soplo eyectivo que imita al de la estenosis aórtica, y que en principio puede ser el único soplo que se aprecie. Aunque se esperaría que el aumento de la poscarga provocado por la maniobra de presión manual aumentara el soplo dias-tólico de la insuficiencia aórtica, no siempre ocurre así. El soplo eyectivo asociado disminuye por lo general con el aumento de la poscarga. El soplo diastólico no cambia de forma apreciable con otras maniobras o tras los latidos extrasistólicos.

Historia natural, tratamiento médico y programación de la cirugía

Stapleton10 valoró casos de insuficiencia aórtica tratados médicamente y observó que entre los pacientes con bajo riesgo [presión arterial normal, electrocardiograma normal (ECG), sin cardiomegalia] el 96 % estaban vivos a los 15 años del diagnóstico. Entre los pacientes con riesgo elevado, que presentaban dos o tres alteraciones en el ECG, cardio-megalia y un pulso anormal, un 70 % estaban vivos al cabo de 15 años. El tratamiento médico consiste en proporcionar aquel seguimiento que asegure una planificación temporal adecuada de la intervención quirúrgica, si ésta es necesaria. Al comienzo de los síntomas o cuando se produce un aumento del tamaño del ventrículo izquierdo se puede utilizar el tratamiento con digoxina o la reducción de la poscarga con IECA. No obstante, a medida que éstos progresan, se debería plantear seriamente la cirugía.

Existen varios parámetros que se utilizan como indicadores para la intervención quirúrgica en pacientes con insuficiencia aórtica asintomática o mínimamente sintomática, pero cuál es la mejor combinación de estos parámetros es una cuestión todavía debatida. Se debería plantear la cirugía si la presión del pulso es superior a 100 mmHg, si existen hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o alteraciones del ST-onda T en el ECG, o si la radiografía de tórax muestra cardiomegalia, en particular si el índice cardiotorácico es superior al 60 %. Los criterios ecocar-diográficos para plantear la consulta quirúrgica incluyen un diámetro ventricular izquierdo telediastólico superior a 70 mm o un diámetro telesistólico superior a 50 mm. Una fracción de eyección igual o inferior al 40 % constituye también una indicación para la consulta quirúrgica. Dado los riesgos embólicos y de anticoagulación en las válvulas aórticas protésicas, el objetivo de la planificación temporal de la cirugía consiste en esperar el mayor tiempo posible, sin someter al paciente a una pérdida irreversible de la función ventricular izquierda.