Insomnio: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El insomnio se define desde el punto de vista clínico como cualquier dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, que conduce a una alteración del funcionamiento diurno. El insomnio se puede clasificar como transitorio o crónico.

El insomnio transitorio se caracteriza por durar menos de dos semanas. La causa es en general cierto estrés si-tuacional, identificado con facilidad o incluso anticipado por el paciente. Los exámenes, los funerales, las vacaciones y las enfermedades son ejemplos de estrés que precipitan con frecuencia insomnio transitorio. Los pacientes toleran con frecuencia esta alteración breve sin necesidad de ayuda médica.

En contraposición, el insomnio crónico es un problema de salud significativo, que muchas veces provoca frustración en el paciente y en el médico. La etiología del insomnio crónico suele ser multifactorial. Las causas subyacentes abarcan un espectro de trastornos conductuales, psiquiátricos y médicos (tabla 56.1). Es esencial que el médico aclare dentro de lo posible la causa del insomnio antes de intentar su tratamiento.

Evaluación

Se necesita una historia cuidadosa del patrón de sueño (duración, continuidad) y del funcionamiento diurno del paciente. Algunos individuos no padecen insomnio sino que sólo presentan espectativas inapropiadas: a) la persona que necesita dormir relativamente poco y exhibe buen funcionamiento diurno, pero cree que debería dormir más y b) el anciano que se queja de la fragmentación del sueño normal a edad avanzada. Estos pacientes sólo necesitan que se les tranquilice. Si la historia sugiere verdadero insomnio crónico, es necesario explorar las siguientes áreas.

Fármacos y otras sustancias

Resulta esencial una revisión de la utilización de fármacos y drogas por parte del paciente. El alcohol, usado con frecuencia por propia iniciativa para inducir sueño, puede causar anomalías en la arquitectura del sueño y despertar a primera hora de la mañana. La cafeína tiene una vida media larga (8-14 h) y puede interferir con el comienzo del sueño mucho tiempo después de consumirla. La nicotina, en forma de tabaco o administrada como un fármaco, puede provocar excitación suficiente para impedir que se concilie el sueño. Una gran variedad de medicamentos de venta libre o con receta son capaces de causar insomnio (tabla 56.1). Si resulta imposible suspender el medicamento causante, quizás tenga utilidad un cambio en el horario de administración.

Enfermedad psiquiátrica

Los trastornos psiquiátricos, en particular la depresión y la ansiedad, son causas comunes de alteración del sueño. En general, las preguntas destinadas a la detección selectiva de esos trastornos descubren el diagnóstico. A veces se necesitan pruebas del estado mental, si se sospecha un trastorno psiquiátrico más grave, como la esquizofrenia.

Trastornos médicos

El insomnio puede estar ocasionado por una gran variedad de trastornos clínicos (tabla 56.1). Las anomalías ocultas constituyen una etiología particularmente común de alteración del sueño en los ancianos. Se debe llevar a cabo una historia completa, una exploración física y pruebas de laboratorio adecuadas para descartar o confirmar causas médicas sospechadas.

Trastornos primarios del sueño

La mala higiene del sueño contribuye con frecuencia al insomnio, pero rara vez es su causa única. La higiene del sueño se puede evaluar inicialmente por la historia, pero se obtiene una evaluación más exacta pidiendo al paciente y al compañero/a de cama que lleven un diario de sueño. Deben anotar los detalles del patrón de sueño durante una o dos semanas.

El insomnio psicofisiológico es un trastorno del sueño común. Esta anomalía, conocida también como insomnio condicionado, se produce cuando el paciente está condicionado para permanecer despierto en vez de para relajarse por el medio ambiente del dormitorio. Se puede sospechar insomnio psicofisiológico si al paciente le resulta

difícil conciliar el sueño en el dormitorio, mientras que duerme con facilidad en otros lugares (p. ej., sentado en un sillón o en el automóvil).

El trastorno del ritmo circadiano también es común. Los pacientes cuyos trabajos exigen cambios de turno o numerosos viajes en avión quizá sean incapaces de conciliar el sueño cuando disponen de tiempo. Se debe interrogar a esas personas sobre el uso de fármacos, ya que muchas veces agravan el trastorno del sueño con el consumo excesivo de cafeína, nicotina, alcohol y sedantes.

Otro tipo de trastorno del ritmo circadiano es el síndrome de retraso de la fase de sueño. Consiste en insomnio a primera hora de la noche con retraso crónico de las horas de acostarse y levantarse.2 En contraposición, el síndrome de avance de la fase de sueño incluye desvelo a primera hora de la mañana con tendencia a quedarse dormido al final de la tarde.

Tratamiento

El tratamiento más fácil y eficaz para el insomnio depende de la causa identificada. Un cambio en el uso de fármacos u otras sustancias o la terapia de un trastorno psiquiátrico o médico subyacente conduce con frecuencia a una mejoría notable del patrón de sueño. Por desgracia, en muchos pacientes con insomnio crónico resulta imposible identificar con claridad la causa subyacente, o dicha causa sólo representa un factor contribuyente a la anomalía del sueño. Estas personas pueden mejorar con una o más de las intervenciones descritas a continuación.

Intervenciones no farmacológicas

Un número de medidas no farmacológicas se han mostrado efectivas para tratar el insomnio. Tales intervenciones comprenden la educación en la higiene del sueño, la terapia de restricción del sueño, las técnicas de relajación y la terapia lumínica.3,4

Educación en la higiene del sueño. La educación sobre las reglas de una buena higiene del sueño (tabla 56.2) es útil en la mayoría de los pacientes con insomnio. El diario de sueño tiene valor para identificar las mejoras necesarias y vigilar el progreso. El médico puede ayudar al paciente en la introducción de determinados cambios y proporcionar seguimiento para animar el cumplimiento.

Terapia de restricción del sueño. La terapia de restricción del sueño es una técnica utilizada para mejorar le eficacia del sueño. Tiene más utilidad en individuos con insomnio psi-cofisiológico, ancianos u otras personas que pasan una cantidad de tiempo excesiva sin dormir en la cama. Se instruye al paciente para que disminuya el número de horas que pasa en la cama hasta llegar a la duración media de sueño real, determinada por el diario de sueño. Al principio esto origina cierta disminución del tiempo de sueño, pero ayuda a consolidar el patrón. Después se le indica al paciente que aumente de modo gradual el tiempo de permanencia en la cama, manteniendo la eficacia del sueño en más del 85 % (es decir, mientras duerma más del 85 % del tiempo que permanece en la cama).5

Técnicas de relajación. Una amplia variedad de técnicas de relajación pueden ser útiles para tratar el insomnio. Los métodos comunes comprenden relajación muscular progresiva, respiración abdominal, meditación, autohipnosis, bio-rretroalimentación e imaginación. Todas estas técnicas proporcionan aproximadamente la misma eficacia, por lo que la elección se basa en la experiencia del médico y la preferencia del paciente. La relajación funciona mejor en individuos con insomnio psicofisiológico y en aquéllos con trastornos de ansiedad asociados. De modo habitual resulta necesario el envío a un especialista, a menos que el médico esté capacitado para enseñar estas técnicas.3,6

Terapia lumínica. Esta terapia se basa en exponer al paciente a luz brillante para modificar su reloj biológico. La exposición a última hora de la tarde tiende a causar un retraso de fase (es decir, retrasa el comienzo del sueño), mientras que la exposición a primera hora de la mañana provoca un avance de fase (es decir, avanza el comienzo del sueño). La terapia lumínica es más útil para los trastornos del ritmo circadiano y el insomnio psicofisiológico.7

Terapia farmacológica

Indicaciones. Los fármacos hipnóticos son claramente útiles en el tratamiento del insomnio transitorio. La prescripción de un hipnótico de acción corta puede minimizar la alteración del sueño durante un período de estrés y mejorar el funcionamiento diurno.8

El papel de los hipnóticos en el insomnio crónico es tema de discusión. Aunque son ampliamente usados por los pacientes, la mayoría de las recomendaciones publicadas desaconsejan su empleo en tales casos. Los hipnóticos pueden ser apropiados para pacientes que están iniciando simultáneamente un tratamiento conductual o que no han respondido a métodos no farmacológicos. Si se prescribe un hipnótico para el insomnio crónico se debe emplear a la dosis y con la frecuencia más bajas posibles para minimizar los efectos secundarios.9,10

Elección del fármaco. Los hipnóticos empleados con mayor frecuencia son las benzodiacepinas (tabla 56.3). La diferencia más importante entre las distintas benzodiacepinas es la duración de su efecto. Las benzodiacepinas de acción corta, como el triazolam, producen poca sedación diurna, pero resulta más probable que causen ansiedad e, insomnio por rebote y despertar precoz a primera hora de la mañana. A la inversa, los fármacos de acción larga, como el fluo-rozepam, facilitan el sueño durante toda la noche a costa de somnolencia diurna y posible acumulación del efecto.

El hipnótico más reciente, disponible en EE.UU., es el zolpidem. Este fármaco es una imidazopiridina que sólo actúa sobre los receptores benzodiacepínicos de tipo I. Posee una acción corta con vida media similar a la del triazolam. Debido a su selectividad, el zolpidem no tiene propiedades miorrelajantes ni anticonvulsionantes y sólo proporciona efecto ansiolítico mínimo. También parece presentar menor tendencia a la producción de rebote y habituación que las benzodiacepinas.1,11

La elección del hipnótico depende de las necesidades específicas del paciente. Los individuos con dificultad para

conciliar el sueño son buenos candidatos para un fármaco de acción corta. Los pacientes con síntomas de ansiedad diurna o despertar precoz a primera hora de la mañana pueden responder mejor a un hipnótico de acción larga o intermedia. Si se elige un agente de acción corta, el zolpidem parece ser el mejor, gracias a su perfil de efectos secundarios reducidos.10

La mayoría de los hipnóticos de venta libre son antihis-tamínicos sedantes. Estos fármacos tienen acción larga y sólo proporcionan eficacia modesta. Además producen efectos secundarios anticolinérgicos que limitan su utilidad en los ancianos.10

La melatonina es un preparado hormonal de venta libre en EE.UU. que ha despertado la atención de la población por sus supuestas propiedades hipnóticas. Aunque segregada por la glándula pineal durante la noche, no está demostrado que el suplemento de melatonina induzca sueño. Existen pocos estudios controlados, los resultados terapéuticos han sido variables y no se ha demostrado la seguridad a largo plazo. Los estudios más favorables han revelado eficacia en ancianos insomnes y en pacientes con trastornos del ritmo circadiano.12,13 A pesar de sus posibles beneficios y de la aparente seguridad a largo plazo, la mela-tonina quizá no deba recomendarse a los pacientes hasta que se realicen estudios más efectivos.

Contraindicaciones. Algunos pacientes no son buenos candidatos para los fármacos hipnóticos. Estos agentes están relativamente contraindicados en personas con tendencia conocida al abuso de sustancias, incluyendo las que presentan una historia de dependencia del alcohol. Los pacientes que toman otros depresores del sistema nervioso central (SNC), como analgésicos o antidepresivos, requieren una dosis cuidadosa, teniendo en cuenta la posibilidad de potenciación. Los hipnóticos se deben evitar cuando se sospechan apneas durante el sueño. El embarazo representa una contraindicación debido a los posibles efectos sobre el feto. Los individuos que por su trabajo deben estar alerta si se despiertan por la noche (p. ej., médicos, bomberos) pueden experimentar somnolencia inaceptable. Por último, el empleo de hipnóticos requiere precaución en los ancianos. Las personas mayores experimentan una mayor probabilidad de efectos secundarios inmediatos, como confusión, amnesia e inestabilidad. También presentan riesgo de complicaciones secundarias, entre ellas fractura de cadera por caídas.14 Debido a la prolongación de la vida media relacionada con la edad, resulta más probable que los fármacos de acción larga se acumulen hasta alcanzar niveles tóxicos en los ancianos, por lo que no se deben emplear en este grupo de edad.