Infección por papilomavirus humanos del hombre: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Los papilomavirus humanos (PVH) producen verrugas y excrecencias en las superficies cutáneas y mucosas. El diagnóstico es simple, pero la elección de la terapia resulta compleja.12 En la actualidad se han identificado alrededor de 70 tipos de estos virus, y algunos de ellos infectan a los seres humanos desde hace cientos de años. En especial preocupan los genotipos causantes de lesiones multicéntricas en cualquier zona de los tractos genitales masculino y femenino. La neoplasia intraepitelial y el cáncer de células escamosas muestran asociación alta con ciertos genotipos, sobre todo en las mujeres, aunque pueden estar afectados por igual tanto varones como mujeres. Éstas se enfrentan en la actualidad a un riesgo de enfermedad mucho mayor. Los PVH preocupan menos en los varones, que pocas veces presentan lesiones serias y en los que el tratamiento suele ser más fácil. La graduación patológica de las neoplasias en los especímenes biópsicos no es distinta en los varones que en las mujeres. Las muestras de lesiones cervicales se obtienen con el legrado endocervical o por medio de biopsia durante la colposcopia, y también deben tomarse muestras de otras lesiones presentes en el tracto genital inferior femenino. En los varones las biopsias se realizan bajo anestesia local, utilizando unas pinzas y unas tijeras iris.

Todavía no se ha aclarado si los PVH actúan como carcinógenos, cocarcinógenos o cofactores. Lo que sí sabemos es que un alto porcentaje de cánceres genitales de células escamosas muestran alteraciones del ADN por PVH. Estos cánceres se han identificado mediante sondas de ADN específicas en biopsias y especímenes quirúrgicos.

El carcinoma de células escamosas del escroto es raro pero guarda relación con el PVH tipo 16, que ha sido identificado en biopsias escrotales.13 El cáncer de pene también es un tumor raro, aunque se están identificando más displasias y cánceres de células escamosas con participación identificable de los PVH entre los varones que acuden a un médico en busca de evaluación y tratamiento. Muchos de tales pacientes son esposos de mujeres con citologías de Papanicolaou anormales, en los que las biopsias subsiguientes demuestran displasias y las pruebas de ADN revelan PVH de los tipos 16 y 18. Estos dos tipos son en la actualidad los más virulentos y los asociados con mayor frecuencia con displasia avanzada y carcinoma de células escamosas. Un estudio14 demostró la presencia del genotipo 16 en muestras de cáncer in situ bowe-noide, cáncer de células escamosas invasivo e hiperplasia verrucosa del pene.

El PVH anal, común en el grupo de alto riesgo15 formado por varones homosexuales y bisexuales, presenta una estrecha relación con la inmunosupresión debida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En los varones, la penoscopia o androscopia es similar al examen de las mujeres y utiliza ácido acético, una luz potente y ampliación. Sin embargo, existe controversia sobre la necesidad de la prueba en el varón. Aunque se esté de acuerdo con el concepto hay que reconocer un hecho básico: en la actualidad no podemos curar la infección por PVH. Sólo podemos tratarla reduciendo la carga viral, con la esperanza de controlarla y evitar la diseminación del virus y los cambios displásicos subsiguientes. El examen bajo ampliación ayuda a determinar la necesidad de biopsia a causa de cambios displásicos potenciales. La decisión de tomar una biopsia se basa en la identificación de anomalías similares a las observadas en las mujeres.

En la pareja monógama, la exploración del varón proporciona una buena oportunidad para proporcionar educación sanitaria a los pacientes que no se debe desaprovechar. En los varones con múltiples parejas que solicitan tratamiento de un condiloma obvio, también existe una oportunidad de educación sanitaria, si en la diseminación de la enfermedad interviene un “factor comunitario”. Es un hecho bien demostrado tanto en varones como en mujeres, que el intervalo entre el contagio de PVH y la aparición de lesiones visibles puede ser considerable, debido a la incubación y la latencia prolongadas del virus una vez que queda inmortalizado en las células del huésped. ¿Deben ser ignorados los varones? La respuesta es no. Algunos investigadores creen que muy pronto observaremos un aumento de la frecuencia de displasia de pene, similar al que se anticipa en la población de mujeres jóvenes infectadas por PVH.

La base racional para tratar la infección por PVH en los varones, respaldada por la mayoría de los expertos, comprende prevenir la diseminación a otras áreas y a otras personas, evitar la irritación y la hemorragia, las razones estéticas, los factores psicosociales y el riesgo de transformación neoplásica.12

Se dispone de varias modalidades de tratamiento, entre ellas la aplicación de cantaridina, crioterapia (utilizando sólo la técnica controlada con sonda cerrada de óxido nitroso para garantizar una profundidad apropiada de la congelación), aplicación de ácido tricloracético (TCA) al 85% o 5-fluorouracilo (5-FU), electrocirugía, preparados de interferón refinados, podafilox, un producto purificado, y láser. Los protocolos de tratamiento se deben individualizar sobre la base de la cronicidad, el número, la localización y el tamaño de las lesiones, y el estado de inmunidad del paciente. Si el número de lesiones es importante, el paciente puede ser derivado para tratamiento con láser o reducción electroquirúrgica y destrucción de las bases de las lesiones mediante electrodesecación o crioterapia, empleando el bloqueo del nervio dorsal del pene (BNDP). Cuando las lesiones son menos numerosas resultan eficaces la crioterapia o el TCA solos. Para las lesiones resistentes se puede recurrir a las inyecciones de interferón, aunque los resultados han sido sólo mediocres. Puesto que las inyecciones de interferón se administran tres veces por

semana con morbididad y coste considerables, esta modalidad es poco empleada. Se ha demostrado que los preparados de interferón más nuevos son más eficaces. La crio-terapia requiere poca o ninguna anestesia, aunque provoca una sensación de pinchazo y ardor iniciales, que reaparece durante y después del proceso de descongelación. Para la crioterapia, las lesiones se humedecen bien con una crema de base acuosa antes del tratamiento. En el varón la mayoría de las lesiones no requieren más de 20 a 45 segundos de congelación, lo que permite la formación de una bola de hielo de 2 a 3 mm en el tejido normal de la base de la lesión. Una vez obtenida la crioadherencia, la tracción ligera de la lesión permite observar el proceso con más facilidad.

El TCA se aplica mejor en las lesiones individuales con una varilla, cubriendo el tejido normal de la base con pomada de vaselina para evitar quemaduras. El paciente se lava a conciencia las zonas tratadas unos 15 minutos después de la aplicación, antes de abandonar la consulta.

El tratamiento de las lesiones acetoblancas, visibles sólo después de la aplicación de vinagre (ácido acético al 5 %), que pueden aparecer en el prepucio, el cuerpo del pene, el glande o el escroto, es también objeto de controversia. Las posibilidades varían desde sólo vigilancia sin ningún tratamiento activo, hasta la terapia específica con 5-FU. Se suele aceptar que el tratamiento de las lesiones escrotales tiene poco valor, a menos que se sospeche displasia. Si se observan lesiones meatales, las posibilidades comprenden aplicación tópica de TCA y derivación al urólogo para evaluación de toda la uretra. Sólo con el transcurso del tiempo dispondremos de respuestas concretas a algunas de estas dudas relacionadas con el tratamiento. En lo que respecta a la infección masculina por PVH, algunos médicos consideran que dado que no tienen curación, no requieren tratamiento ni examen. Por el contrario, nadie niega la necesidad de examen y seguimiento para las mujeres infectadas. Como médicos de familia, esta actitud es contraria a algunos de nuestros objetivos y principios: prevención de la enfermedad, bienestar de los pacientes y promoción de la salud.

Durante la evaluación de los varones y las mujeres, algunas formas morfológicas de la enfermedad no son visibles sin el uso de ácido acético al 5 %, buena iluminación y ampliación. La investigación ha demostrado que la terapia PUVA, la inmunosupresión relacionada y la carcino-génesis subsiguiente afectan también a la extensión y el carácter patógeno del PVH.16 Recientemente se han planteado cuestiones adicionales sobre la relación entre PVH y cáncer de próstata.17-19