Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La atención de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) requiere pericia en todos los aspectos de la medicina de familia. La función del médico de familia es múltiple: informar al paciente para evitar que contagie a personas no infectadas, identificar e informar a las personas infectadas, proporcionar una atención médica global (incluido el tratamiento antirretrovi-ral), realizar una profilaxis de las infecciones oportunistas, tratar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y ofrecer ayuda y atención a la familia. Las nuevas manifestaciones de la infección por VIH, los protocolos diagnósticos y recomendaciones farmacológicas para tratar la enfermedad por VIH1 cambian con el paso del tiempo. Así mismo, las tendencias epidemiológicas, sociales y comunitarias también tienen importantes efectos sobre la atención de estos pacientes.

Los grandes beneficios conseguidos con el tratamiento antirretroviral combinado, específicamente con los fármacos inhibidores de la proteasa, han modificado espectacularmente las implicaciones de la infección por VIH. Aunque los resultados a largo plazo siguen siendo desconocidos, la eficacia demostrada de los tratamientos combinados ha convertido en una realidad la esperanza de conseguir una supresión prolongada de la enfermedad por VIH. Así mismo, la capacidad del tratamiento antirretrovi-ral para disminuir la transmisión de la infección de la madre a su hijo y entre los profesionales de la salud sometidos a posibles contagios laborales, ha demostrado aún más la eficacia de la intervención farmacológica contra el VIH.

Tras el contagio, la infección aguda por VIH suele ocasionar un síndrome gripal de unas 2 semanas de duración. Esta fase aguda se sigue de una fase asintomática que por lo general dura más de 5 años. La inmunodeficiencia, caracterizada por la destrucción progresiva de los linfocitos

CD4+ (linfocitos T facilitadores), favorece la aparición de infecciones oportunistas y neoplasias malignas. La enfermedad sintomática precoz (candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral y linfadenopatía), se sigue a su vez de las infecciones oportunistas y de las neoplasias características del SIDA2 (tabla 42.1). El tiempo medio que transcurre desde la infección hasta la aparición de las enfermedades que definen el SIDA parece ser de 8 a 11 años.

Factores, reducción del riesgo y educación sanitaria del paciente

El VIH suele transmitirse por contacto de persona a persona a través de la sangre o de líquidos corporales, como el semen y las secreciones vaginales. En cambio, por lo general no se consideran infecciosas la orina, el sudor ni la saliva. La mayoría de los casos de infección por VIH se deben a la práctica de relaciones sexuales no seguras y al uso compartido de agujas para la inyección de drogas por vía intravenosa. En la actualidad, la infección debida a transfusión de sangre tiene lugar aproximadamente sólo en 1 de cada 500.000 U de sangre donadas. La transmisión vertical ocurre en el 25 % de los hijos de madres infectadas; sin

embargo, el tratamiento con zidovudina puede disminuir este tipo de transmisión en dos de cada tres casos. Al parecer, en ausencia de contacto sexual o con sangre infectada no existe una transmisión “casual” de una persona a otra. Aunque la transmisión de los pacientes infectados al personal sanitario ocurre con una frecuencia de sólo el 0,3 % (una seroconversión por cada 333 pinchazos con aguja o lesiones similares), representa un tipo de transmisión poco frecuente, pero que debe tenerse muy en cuenta. El tratamiento antirretroviral puede disminuir la proporción de casos de transmisión del VIH por pinchazos con aguja.3,4 Para reducir al mínimo el riesgo de infección en el personal sanitario es fundamental tomar las debidas precauciones generales al manipular sangre y líquidos corporales.

Los médicos de familia deben valorar en sus pacientes el riesgo de infección por VIH realizando una anamnesis sobre hábitos sexuales y consumo de drogas. Es fundamental recomendar el uso de preservativos en todas las personas sin pareja fija pero que mantienen relaciones sexuales y, en las que tienen pareja fija, cuando ambas partes mantienen relaciones sexuales con otras personas. A los usuarios de drogas por vía intravenosa debe recomendárseles la entrada en un programa de desintoxicación. Si estas personas siguen pinchándose por vía intravenosa, hay que informarlas de la importancia de usar agujas seguras, por ejemplo con un programa de suministro de agujas o enseñándoles a limpiar las agujas y jeringillas con lejía. Las consultas de los médicos de familia deben disponer de material informativo sobre el VIH y las enfermedades de transmisión sexual para que los pacientes y sus familiares puedan leerlo y llevárselo.

Asesoramiento y pruebas diagnósticas

En la infección por VIH el inicio de una intervención médica eficaz es el asesoramiento.5,6 Durante la visita (o visitas) previa a la realización de pruebas diagnósticas, el médico de familia y el paciente deben hablar sobre su riesgo de infección, las actividades actuales que la favorecen, posibles actividades con riesgo para el paciente y otras personas y los métodos para reducir en el futuro el riesgo de infectarse. Antes de proponer la realización de las pruebas, el médico de familia debe valorar si el paciente está preparado psicológica y socialmente para afrontar los resultados y si cuenta con el apoyo de la familia y los amigos. Antes de obtener el consentimiento informado del paciente para someterse a las pruebas diagnósticas, hay que discutir con él los riesgos de las mismas (p. ej., la posibilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos, la posible pérdida del carácter confidencial y los problemas familiares y sociales que podrían aparecer después).

El médico de familia también debe analizar con el paciente la diferencia entre confidencialidad y anonimato. Así, aunque las pruebas diagnósticas realizadas en la consulta del médico son confidenciales, entran a formar parte

de una documentación que puede revelar su diagnóstico al personal sanitario y a otras personas que tienen acceso a los datos de la historia clínica. Para evitar la posible pérdida de la confidencialidad y para asegurar un mayor anonimato, puede derivarse al paciente a otro centro o bien realizar las pruebas en su domicilio. Por lo general, para llevar a cabo el diagnóstico de la infección por VIH hay que hacer una prueba de cribado mediante análisis de inmunoabsor-ción ligado a enzimas (ELISA), seguida de otras pruebas diagnósticas de confirmación, como el Western blot (WB) o la determinación de anticuerpos inmunofluorescentes (IFA).

Entre el momento de la infección y el de la seroconversión existe un “período ventana” que dura de 6 semanas a 3 meses. Durante este tiempo resulta posible que los pacientes estén infectados por el VIH pero que no hayan producido anticuerpos suficientes para positivizar las pruebas serológicas. En los pacientes seronegativos que han presentado actividades de riesgo recientes se aconseja volver a realizar las pruebas al cabo de 3 a 6 meses. En un grupo reducido de pacientes, los signos serológicos de la infección por VIH no aparecen hasta que han transcurrido 6-12 meses o más y, en algunos casos raros, los pacientes no presentan seroconversión.

Si después de llevar a cabo las pruebas diagnósticas el paciente resulta positivo al VIH, vive un período crucial de su vida ante el que el médico debe realizar un asesora-miento adecuado. Así, el médico de familia debe informar claramente al paciente de que la prueba ha sido positiva y que está infectado por el VIH. Es importante insistir en que ser positivo al VIH no implica tener el SIDA. Dado que la infección por VIH presenta una fase asintomática muy prolongada y considerando los progresos que se realizan en el tratamiento de esta infección y de las infecciones oportunistas, pueden pasar muchos años antes de que el paciente presente problemas graves. Sin embargo, tras oír que son seropositivos, la mayoría de los pacientes presentan un cierto grado de shock psicológico y pueden mostrarse incapaces para asimilar una información de este tipo. En la primera visita con el paciente tras la realización de las pruebas diagnósticas, el papel del médico de familia debe centrarse en el compromiso con el paciente para proporcionarle una atención continuada. Quizá la intervención más importante del médico de familia sea asegurar al paciente que él seguirá siendo su médico y que se encargará de organizar la atención por parte de un equipo multidis-ciplinario que trate los problemas que vayan surgiendo. También puede resultar útil ofrecerse para reunirse con sus familiares y otros miembros del entorno social en que vive el paciente.

Atención continuada del paciente

El paciente seropositivo necesita someterse a una atención continuada programada con especial atención a los síntomas, signos y marcadores de laboratorio de la progresión

de la infección por VIH. La atención continuada programada consiste en realizar una historia clínica y exploración física exhaustivas, con especial hincapié en los antecedentes sobre enfermedades de transmisión sexual y las lesiones cutáneas y de la cavidad oral. Las pruebas de laboratorio que se deben realizar son un hemograma completo (con recuento de plaquetas), bioquímica y serología luética. No hay que solicitar una radiografía de tórax en todos los pacientes infectados, sino sólo en los que presenten antecedentes de enfermedades cardiopulmonares. También hay que administrarles cada año la vacuna antigripal y la vacuna antineumocócica (una sola vez). Se recomienda la vacuna antihepatitis B si existe riesgo actual de contagio. Las vacunas contra la poliomielitis que se administren a los pacientes infectados y a sus familiares deben estar preparadas con virus inactivados y hay que inyectarlas por vía intramuscular.

En estos pacientes también hay que realizar la prueba cutánea de la tuberculina, recordando que en ellos es ya indicativo de infección tuberculosa el hallazgo de un PPD (derivado proteico purificado de potencia intermedia) de 5 mm.7,8 En los pacientes con infección por VIH y riesgo elevado de tuberculosis (drogadictos por vía intravenosa y personas sin casa o inmigrantes de países con una elevada incidencia de tuberculosis), incluso una prueba de la tuberculina negativa no puede descartar por completo una posible coinfección por M. tuberculosis. Sea cual fuere el resultado del PPD, en los pacientes de alto riesgo quizá lo más prudente sea administrar la quimioprofilaxis con isoniacida durante un año. En los pacientes con una prueba de la tuberculina positiva y en quienes presentan un alto riesgo de tuberculosis, debe realizarse una radiografía de tórax para descartar una tuberculosis activa.

Marcadores de la infección por VIH

El marcador indirecto más utilizado en la actualidad para valorar la progresión de la infección por VIH es el recuento de los linfocitos CD4+. El intervalo normal de estos lin-focitos es muy amplio y variable, por lo que deben realizarse varios análisis para comprobar sus variaciones. En general, a partir de un nivel basal medio de 800-1.000 célu-las/mm3, los recuentos de linfocitos CD4+ disminuyen aproximadamente a un ritmo de 85 células/mm3/año. Los recuentos deben realizarse una vez al año hasta que sean inferiores a 500 células/mm3. Después deberán solicitarse cada 3 a 6 meses, ya que sirven de guía para tomar las decisiones oportunas sobre el tratamiento antirretroviral y la profilaxis frente a las infecciones oportunistas.

Como ayuda adicional para valorar el pronóstico y guiar el tratamiento antirretroviral puede solicitarse también una carga viral cuantitativa. Se ha comprobado que tanto los recuentos de CD4+ como la carga viral se relacionan con la progresión de la enfermedad. Así, unas cargas virales bajas o indetectables se asocian a un mejor

pronóstico. La carga viral puede determinarse tres veces al año y al cambiar las pautas de tratamiento farmacológico.

Tratamiento antirretroviral

Sin duda, las directrices del tratamiento farmacológico antirretroviral9,10 cambiarán de manera periódica al tener cada vez más experiencia con las nuevas combinaciones de fármacos que se están utilizando en la actualidad (tabla 42.2). La politerapia combinada es más eficaz que la monoterapia. No disponemos todavía de estudios clínicos a largo plazo que permitan saber cuál es la mejor pauta terapéutica. Las pautas más recomendadas incluyen dos inhibidores de la transcriptasa inversa (zidovudina más lamivudina, didanosina o zalcitabina; lamivudina más es-tavudina; didanosina más estavudina; y, posiblemente, lamivudina más didanosina o zalcitabina). Si los pacientes cumplen bien el tratamiento y toleran los inhibidores de la proteasa, hay que administrarles estos fármacos, puesto que son muy eficaces. Sin embargo, los inhibidores de la proteasa a veces son mal tolerados y debe realizarse en el paciente un seguimiento estricto para asegurar el cumplimiento de las pautas. Si los pacientes abandonan el tratamiento incluso durante sólo una semana, ello puede hacer que aparezcan resistencias irreversibles a estos fármacos. Cuando los pacientes no pueden tomar otras combinaciones de fármacos, puede utilizarse una combinación de inhibidores de la transcriptasa inversa no nu-cleósidos; sin embargo, nunca deben tomarse en forma de monoterapia, ya que desarrollan resistencia con gran rapidez.

El momento de inicio del tratamiento sigue siendo tema de controversia. Los defensores de un tratamiento precoz y agresivo opinan que debe iniciarse siempre que la carga viral sea elevada e independientemente del recuento de CD4+, con la esperanza de que un tratamiento precoz podría disminuir la proliferación del virus y mejorar la supervivencia de los pacientes. Por lo general y a menos que el virus sea indetectable en la sangre, se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral en los pacientes con recuentos de CD4+ inferiores a 500 célu-las/mm3.

Además de los casos en los que existe toxicidad por fármacos, tampoco hay todavía un consenso universal acerca del cambio de una pauta a otra. Si el recuento de CD4+ disminuye de forma espectacular o si la carga viral aumenta en 1,0 logaritmo o más, la pauta debe cambiarse. Medidos según las determinaciones de la carga viral, para demostrar los efectos completos de las pautas antirretro-virales pueden transcurrir hasta 2-3 meses. Los cambios frecuentes de pauta y, posiblemente también la resistencia a los fármacos, quizá podrían evitarse esperando 2-3 meses antes de hacer una valoración de la pauta utilizada. Al cambiar las pautas de tratamiento antirretroviral hay que añadir como mínimo 2 fármacos nuevos, ya que en la actualidad se cree que cambiar sólo uno equivale a convertir una politerapia en monoterapia.

Profilaxis frente a las infecciones oportunistas

La prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) y otras infecciones oportunistas (tabla 42.3) disminuye la morbididad y mortalidad. Si el recuento de linfocitos CD4+ es inferior a 200 células/mm3 o los pacientes presentan síntomas de enfermedad por VIH avanzada, debe iniciarse la profilaxis de la NPC. Se ha demostrado que la profilaxis retrasa o previene la aparición de esta neumonía y que mejora la supervivencia y el estado general de los pacientes infectados por VIH. El fármaco de elección es la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) a dosis de un comprimido de doble concentración al día. Para los pacientes que no toleran el TMP-SMX existen otras pautas. Por lo general la profilaxis frente a la infección por Toxoplasma gondii se realiza mediante la pauta estándar con TMP-SMX usada para prevenir la NPC.

También se ha recomendado realizar la profilaxis frente a la infección por el complejo Mycobacterium avium (CMA) en todos los pacientes con un recuento de linfoci-tos CD4+ inferior a 50 células/mm3. Los fármacos de elección son la azitromicina o la claritromicina. Puesto que la infección por CMA aparece en fases avanzadas de la enfermedad, algunos médicos no recomiendan la profilaxis en los pacientes con posibles complicaciones por toxicidad farmacológica y prefieren tratarlos cuando aparecen síntomas. Habitualmente no se recomienda la profilaxis frente a micosis sistémicas o graves y las infecciones por los virus del herpes simple, zoster y citomegalovirus.

Manifestaciones clínicas de la infección por VIH

Las infecciones oportunistas y las neoplasias malignas pueden afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema. En la tabla 42.1 se muestran las enfermedades identificadoras del diagnóstico de SIDA según los Centers for Disease Control (CDC) (1993). El diagnóstico también se puede hacer ante un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200 célu-las/mm3. En las tablas 42.2 y 42.3 se muestran algunas directrices acerca de la profilaxis y el tratamiento de las infecciones oportunistas más frecuentes.

Síntomas y signos inespecíficos

Casi todos los pacientes con infección por VIH presentan en algún momento pérdida de peso,12 debilidad, malestar general y anorexia. La fiebre de origen desconocido también es frecuente en las fases avanzadas de la infección. El primer paso que se debe realizar en la valoración de estos síntomas y signos es investigar la existencia de alguna enfermedad sistémica específica y si ya han aparecido infecciones oportunistas y neoplasias malignas. La valoración incluye descartar enfermedades pulmonares como la NPC y la infección diseminada por CMA.13 También puede identificarse una sepsis tratable causada por bacterias y hongos (incluida la sepsis por Cryptococcus). Sin embargo, con frecuencia no se encuentran enfermedades específicas y, en tal caso, los síntomas y signos constitucionales se atribuyen a la propia infección por VIH. La fiebre puede tratarse con antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE), aunque al parecer estos fármacos son especialmente nefrotóxicos en los pacientes con SIDA y, por lo tanto, han de administrarse sólo en caso de fiebre sintomática persistente. Los programas basados en una nutrición enérgica, como la hiperalimentación, pueden aumentar la ingesta calórica diaria, pero no se ha demostrado que modifiquen el curso de la infección avanzada por VIH.

Piel y cavidad oral

Las lesiones cutáneas y de la cavidad oral son las manifestaciones clínicas que se observan con mayor frecuencia en las fases iniciales de la infección por VIH.14,15 La lesión cutánea observada más menudo en los pacientes infectados por el VIH es una forma de dermatitis seborreica que puede tratarse con facilidad mediante una crema de hidro-cortisona de baja concentración más una crema de ke-toconazol. Los exantemas debidos a fármacos pueden resultar tanto molestos como graves. En estos casos es necesario realizar una investigación meticulosa para identificar el fármaco responsable e interrumpirlo (incluyendo los fármacos de venta libre que el paciente puede estar tomando sin saberlo su médico).

El sarcoma de Kaposi (SK) es una enfermedad que define la presencia de SIDA. Se manifiesta por unas lesiones violáceas o marrones que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Para realizar el diagnóstico de SIDA hay que hacer una biopsia (si el SK es la manifestación clínica inicial de la enfermedad), así como cuando es posible la existencia de otras lesiones, como la angiomatosis bacilar (una enfermedad bacteriana que puede producir la aparición de lesiones similares a las del SK). El SK no requiere tratamiento a menos que las lesiones resulten estéticamente molestas para el paciente, que sean voluminosas, doloro-sas o que éste quiera tratarlas. Las lesiones localizadas pueden tratarse con éxito mediante la crioterapia, las inyecciones intralesionales de quimioterápicos o interferón o con radioterapia. Los SK extensos pueden tratarse mediante la administración sistémica de quimioterápicos. Otras lesiones cutáneas que pueden presentar estos pacientes son las foliculitis bacterianas, los exantemas producidos por hongos y el Molluscum contagiosum. Las infecciones por el virus del herpes zoster pueden preceder al diagnóstico de SIDA o bien producirse durante la evolución de la enfermedad. Por lo general debe administrarse aciclovir por vía intravenosa, aunque también puede ser eficaz la vía oral.

Las infecciones por el virus del herpes simple en las regiones perioral y perirrectal pueden llegar a ser extensas y persistentes. Habitualmente el tratamiento con aciclovir por vía oral es eficaz, aunque si las lesiones son muy extensas hay que administrarlo por vía intravenosa. Las infecciones diseminadas por los virus del herpes simple y del herpes zoster suelen requerir un tratamiento con aci-clovir por vía intravenosa.

La candidiasis oral (muguet) no es una enfermedad que defina la presencia de SIDA. Se manifiesta en forma de placas blanquecinas que pueden desprenderse de la lengua o de otras zonas de la mucosa oral. La candidiasis oral puede manifestarse también con una forma clínica inflamatoria, con eritema y atrofia pero sin placas blanquecinas. Es eficaz el tratamiento con antimicóticos tópicos o sistémi-cos. La leucoplasia oral vellosa es una lesión vírica que aparece en los bordes laterales de la lengua. Dado que esta lesión es asintomática y remite espontáneamente, no precisa tratamiento. Otros trastornos que pueden aparecer en la cavidad oral son el SK, la queilitis angular por Candida y la enfermedad periodontal.

Ojos

La retinitis por citomegalovirus (CMV)16 suele aparece en las fases avanzadas del SIDA, con recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3. Son características las hemorragias, los exudados perivasculares y la coloración blanquecina, grisácea o amarillenta de la región periférica de la retina. Cuando se identifica una retinitis por CMV, se debe instaurar un tratamiento con ganciclovir o foscarnet, ya que la lesión puede evolucionar a ceguera con rapidez y sin signos de aviso. En el examen del fondo de ojo de muchos pacientes con SIDA se aprecian a menudo unos signos inespecíficos de isquemia, consistentes en manchas de aspecto algodonoso. Estas pequeñas lesiones blanquecinas de bordes mal definidos pueden aparecer y desaparecer, pero no amenazan la visión del paciente.

Ganglios linfáticos y sistema hematopoyético

La linfadenopatía generalizada causada por la hiperplasia ganglionar que induce el VIH es frecuente y no requiere ni biopsia ni tratamiento específico. Ante unos síndromes clínicamente sospechosos que cursan con linfadenopatía asimétrica o abundantes ganglios linfáticos de consistencia dura, hay que pensar en causas tratables de la linfadeno-patía, como el linfoma, la tuberculosis, las micosis y el SK. En estos casos a veces están indicadas las biopsias.

En la infección por VIH pueden afectarse todas las estirpes celulares de la sangre. Así, es frecuente la neutropenia y en los pacientes con SIDA se observa a menudo un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 300-500 célu-las/mm3. En los casos de neutropenia intensa es necesaria una vigilancia meticulosa del paciente, realizar hemoculti-vos y pensar en la instauración de un tratamiento empírico con antibióticos. En presencia de una granulocitopenia producida por fármacos, los factores estimuladores de los granulocitos y macrófagos pueden ayudar a aumentar el recuento de neutrófilos hasta niveles no críticos. En ocasiones, la anemia debida a la infección por VIH requiere transfusiones o tratamiento con eritropoyetina. La macro-citosis es una respuesta hematológica normal al tratamiento con zidovudina y no precisa ni responde al tratamiento. Algunos pacientes tratados con zidovudina desarrollan una anemia intensa, asociada o no a granulocitosis, que exige interrumpir el tratamiento o realizar una transfusión sanguínea. En las primeras fases de la infección por VIH puede aparecer plaquetopenia,17 aunque al parecer no representa un factor de riesgo pronóstico importante ni tampoco requiere tratamiento. A menos que exista hemorragia, tampoco necesita tratamiento la plaquetopenia que aparece en las fases más avanzadas de la infección por VIH.

Corazón y pericardio

Aunque en pacientes con SIDA se han descrito casos con miocardiopatía congestiva, es muy poco frecuente. En cambio, son más frecuentes la sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardíaca congestiva debidas a la administración intravenosa de grandes cantidades de líquidos, por otra parte necesaria para el tratamiento de las infecciones

oportunistas y de otros trastornos asociados al SIDA. También pueden observarse infecciones cardíacas y pericárdi-cas por hongos y bacterias, como la tuberculosis, en cuyo caso debe realizarse el tratamiento oportuno convencional.

Pulmones

Las neumopatías18 constituyen la causa más frecuente de morbididad y mortalidad en los pacientes con infección por VIH. Los síntomas y signos pulmonares pueden variar desde una disnea leve o una tos no productiva hasta una disnea grave. Por lo general, en la exploración física se encuentra taquipnea. En cambio, a menos que exista neumonía bacteriana o tuberculosis pulmonar, por lo general no es frecuente encontrar estertores ni un esputo purulento. La valoración del paciente debe centrarse en los signos de la radiografía de tórax y en los resultados de la gasometría arterial. En los pacientes con SIDA que presentan NPC y muchos otros trastornos pulmonares, en la radiografía de tórax se aprecian unos característicos infiltrados, tanto alveolares como intersticiales difusos. Si se observan linfade-nopatías torácicas, mediastínicas o derrame pleural, debe pensarse en micosis, infección por M. tuberculosis, linfo-ma o SK pulmonar. La NPC no cursa con derrames pleurales aislados; así mismo, en estos pacientes la radiografía de tórax es normal en el 5 % de los casos. Por lo general, la gasometría arterial demuestra hipoxemia acusada con hi-pocapnia. En los pacientes con SIDA que presentan cualquier neumopatía, los niveles de lacticodeshidrogenasa (LDH) suelen estar elevados, aunque este dato no proporciona información suficiente para poder realizar un diagnóstico diferencial. También las alteraciones de la radiografía de tórax o de la gasometría arterial requieren la realización de más estudios para llegar a un diagnóstico específico.

En los pacientes con infección por VIH la neumopatía más frecuente es la NPC.19 Para demostrar la presencia de P. carinii en las muestras pulmonares hay que inducir la producción de esputo o realizar una broncoscopia, dado que los pacientes con esta neumonía no expectoran de manera espontánea esputos que contengan el protozoo. Los quistes de P. carinii pueden detectarse durante al menos

3 semanas después de iniciar el tratamiento. Por lo tanto, en los pacientes clínicamente graves con diagnóstico de presunción de NPC, debe iniciarse de inmediato un tratamiento empírico y realizar más adelante las pruebas diagnósticas.

El tratamiento de primera línea de la NPC es la TMP-SMX por vía intravenosa u oral. El tratamiento debe realizarse durante 3 semanas. Al administrar TMP-SMX, además, se tiene la ventaja sobreañadida de tratar una posible neumonía bacteriana coexistente. A los pacientes con una PaO2 inferior a 70 mmHg hay que administrarles también corticoides.20 Los casos de NPC moderada o grave suelen hospitalizarse para seguir mejor la enfermedad y asegurar el cumplimiento del tratamiento. Un empeoramiento clínico acusado, al cabo de una semana de tratamiento, o la falta de respuesta al mismo, después de dos semanas son motivos razonables para cambiar a otra pauta antibiótica. Los pacientes con NPC leve que reciben una

atención adecuada en su domicilio pueden tratarse en régimen ambulatorio mediante fármacos por vía oral. El tratamiento oral de la NPC se realiza con TMP-SMX o con dapsona más trimetoprima. Las recurrencias de la NPC pueden tratarse con el mismo fármaco que tuvo éxito en los episodios previos.

En estos pacientes, otras posibles neumopatías que hay que descartar son la neumonía (causada sobre todo por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae), la tuberculosis,21 la infección por CMA y el SK.

Tracto gastrointestinal

La esofagitis con disfagia, odinofagia y dolor retroesternal pueden deberse a infección por Candida albicans, CMV o el virus del herpes simple. La más frecuente es la esofagitis candidiásica, que además es una enfermedad que define el SIDA. En los pacientes en que coexiste una candidiasis oral, debe iniciarse un tratamiento empírico por vía sisté-mica con fluconazol o ketoconazol. Si el paciente no presenta candidiasis oral o no está diagnosticado de SIDA, se aconseja realizar esofagoscopia con biopsias y cultivos para establecer el diagnóstico y poder orientar así el tratamiento. Por lo general, son efectivos el tratamiento de la esofa-gitis por CMV con ganciclovir o foscarnet y el de la eso-fagitis herpética con aciclovir.

La diarrea y la pérdida de peso son síntomas frecuentes. Deben realizarse cultivos bacterianos y examen de parásitos para identificar causas tratables, como infecciones por Shigella, Salmonella y Campylobacter, así como la criptos-poridiosis y otras parasitosis. También hay que determinar los títulos de Clostridium difficile.

La afectación perianal se debe con mucha frecuencia a infecciones por el virus del herpes simple y requiere un tratamiento prolongado con aciclovir por vía oral. Si la afectación perianal es muy extensa, el tratamiento debe realizarse por vía intravenosa.

La hepatopatía puede ser el resultado de una toxicidad por fármacos, hepatitis o de otras infecciones y neoplasias malignas. En los pacientes con pruebas de laboratorio que sugieran una hepatopatía obstructiva (aumento de la fosfatasa alcalina), debe realizarse una ecografía para descartar masas hepáticas o una obstrucción de las vías biliares. La colangiopatía con constricciones y estenosis papilar asociada al SIDA puede identificarse mediante una fibrogas-troscopia con colangiografía retrógrada. Una esfinteroto-mía es un buen tratamiento paliativo para mejorar los síntomas de una obstrucción de las vías biliares. Si la ecografía es negativa, hay que pensar en otras enfermedades, como la infección por CMA, la tuberculosis, las micosis sis-témicas y otras hepatopatías infiltrativas.

Patología ginecológica

Las mujeres con infección por VIH22 pueden presentar una candidiasis vaginal intensa y persistente, que con frecuencia requiere un tratamiento antimicótico prolongado o repetido. En comparación con las mujeres no infectadas por el VIH, en quienes lo están se ha comunicado una mayor frecuencia y agresividad de casos de displa-sia y cáncer del cuello uterino. En estas mujeres deben realizarse frotis de Papanicolaou cada 6 meses y la displasia debe valorarse mediante colposcopia.

Afectación renal y suprarrenal

La nefropatía más frecuente es la debida a la toxicidad por fármacos. Hay que prestar especial atención a los pacientes que tomen TMP-SMX, AINE u otros fármacos nefrotó-xicos conocidos. También puede ocurrir una nefropatía asociada al VIH con insuficiencia renal, sobre todo en los pacientes drogadictos por vía intravenosa, en los hiperten-sos o en quienes coexiste una nefropatía intrínseca. Así mismo, es posible la aparición de una insuficiencia suprarrenal, que se caracteriza por hipotensión y una respuesta inadecuada a las situaciones de estrés.

Sistema musculosquelético

En los pacientes con infección por VIH se han descrito poliartralgias, síndrome de Reiter y otros síndromes artríticos. La miopatía causada por zidovudina puede ser asin-tomática o manifestarse con debilidad muscular y dolor. El diagnóstico se realiza al comprobar en los análisis bioquímicos una intensa elevación sérica de las enzimas musculares. En estos casos hay que interrumpir el tratamiento con la zidovudina.

Trastornos neurológicos

Los trastornos neurológicos23,24 que pueden presentar estos pacientes son neuropatías periféricas, mielopatías y otros trastornos del sistema nervioso central (SNC). Los más frecuentes son estos últimos, incluyendo la demencia secundaria a la encefalopatía por VIH y otros trastornos patogénicos.

El complejo SIDA-demencia suele ser una manifestación tardía de la infección por VIH y puede presentarse en forma de trastornos cognitivos, motores o conductuales. La forma clínica de presentación más típica es la confusión, la pérdida de la memoria y la letargia. Sin embargo, a veces las manifestaciones predominantes son la ataxia y la torpeza. Los trastornos de la conducta consisten sobre todo en apatía, indiferencia y abandono. La principal causa del complejo SIDA-demencia es la infección cerebral por VIH. El diagnóstico se realiza por exclusión de otros trastornos del SNC tributarios de tratamiento. Se ha comunicado que, en algunos casos, tiene éxito un tratamiento con zido-vudina a dosis elevadas (1.200 mg/día p.o.).

En el diagnóstico diferencial de los trastornos del SNC deben figurar la meningitis criptocócica y la encefalitis por Toxoplasma. La meningitis criptocócica puede manifestarse con el complejo SIDA-demencia, fiebre, fotofobia, cefalea o rigidez de nuca. En más del 90 % de los casos, son positivas las pruebas de determinación del antígeno criptocócico en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR). Por lo general el tratamiento con anfotericina B o fluconazol es eficaz.25 La encefalitis por Toxoplasma26 puede presentarse también en forma del complejo SIDA-demencia,

aunque puede hacerlo con convulsiones y signos neuroló-gicos focales. Cuando se observan lesiones sospechosas en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética (Rm), por lo general se inicia ya un tratamiento empírico. La ausencia de respuesta clínica o radiológica al tratamiento antes de 2 semanas puede ser una indicación de biopsia cerebral para descartar un linfoma y otros trastornos del SNC.

Sarcoma de Kaposi y linfomas

La afectación multisistémica del SK puede manifestarse como masas lesionales o como una enfermedad diseminada. La mayoría de los pacientes con SK sistémico presentan también afectación de la piel o de la mucosa oral. La afectación de los pulmones, la pleura y el tracto gastrointestinal puede asociarse a hemorragias y a otros trastornos. En el SK diseminado se ha utilizado la quimioterapia sistémi-ca con resultados variables. Los pacientes pueden presentar un linfoma no hodgkiniano en el cerebro, los ganglios linfáticos torácicos y abdominales, el tracto gastrointestinal, la médula ósea y en cualquier otra zona. La enfermedad sisté-mica puede tratarse mediante quimioterapia combinada.

Infección por VIH en los niños

La infección por VIH del niño puede ocurrir por vía trans-placentaria, en el momento del parto o durante la lactancia. Si no se inicia un tratamiento antirretroviral antes del parto, el 25 % de los hijos de madres con infección por VIH también la presentan al nacer27. La transmisión del VIH puede reducirse en un 8,3 % tratando a las madres con zidovudina durante el embarazo y el parto, así como al recién nacido durante las primeras 6 semanas de la vida.27,28 En estas pacientes no es recomendable la cesárea. El diagnóstico de la infección por VIH en los lactantes puede resultar problemáticas, dado que hasta que el niño no tiene aproximadamente 15 meses, al hacer las determinaciones de anticuerpos, en realidad se están determinando los de la madre. Sin embargo, mediante pruebas especiales (reacción de la cadena de la polimerasa del ADN) pueden identificarse a los lactantes infectados ya al mes de vida. En estos lactantes el diagnóstico se confirma mediante cultivo del virus o por los síndromes clínicos que definen la infección.

Los niños infectados por el VIH deben recibir a intervalos regulares la vacuna DTP (difteria-tétanos-tos ferina), la vacuna contra H. influenzae (HiB), la triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis) y la vacuna contra la poliomielitis (por vía i.m. y con virus inactivados). La vacuna antipolio oral no debe administrarse a los niños infectados por el VIH ni a personas que vivan con pacientes inmuno-deprimidos. En los niños con infección sintomática por VIH se recomienda administrar cada año la vacuna antigripal y la vacuna antineumocócica (una sola dosis).

En los niños, el SIDA suele manifestarse con síntomas constitucionales (p. ej., fiebre y retraso del crecimiento y desarrollo), candidiasis oral, linfadenopatía, hepatospleno-megalia e infecciones bacterianas persistentes o recurrentes. También las infecciones víricas pueden ser graves y persistentes. Las manifestaciones pulmonares son sobre todo la NPC y la neumonitis intersticial linfocitaria. Entre las complicaciones gastrointestinales destacan los síndromes diarreicos y la esofagitis candidiásica. Los niños también presentan trastornos neurológicos y del desarrollo que deben valorarse de manera meticulosa. Se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral y la profilaxis de la NPC mediante TMP-SMX mejoran los resultados, por lo que se recomienda realizarlos de manera habitual.

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