Incontinencia urinaria: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La incontinencia urinaria afecta a unos 13 millones de estadounidenses de todas las edades, con consecuencias psicológicas, físicas, sociales y económicas adversas. La incontinencia urinaria se ha asociado a caídas, fracturas, úlceras por presión, infecciones del tracto urinario, sepsis urológica, disfunción sexual y depresión. Se estima que el gasto anual originado por la incontinencia alcanza los

15.000 millones de dólares.1 Entre las consecuencias psico-sociales más adversas, la incontinencia urinaria puede alterar la vida familiar y constituye una de las razones más frecuentes para el ingreso en instituciones de asilo. Incluso entre individuos no ingresados, resulta frecuente que la incontinencia urinaria no se comunique y que no sea objeto de evaluación y terapia adecuadas. Tal hecho resulta especialmente desafortunado si se tiene en cuenta que más del 90 % de los casos pueden ser curados o mejorados, muchas veces sólo con tratamiento médico.2

Definida como demostrable objetivamente, la pérdida involuntaria de orina puede provocar problemas sociales e higiénicos, y afecta hasta a la tercera parte de las personas con más de 60 años de edad. Aunque más común en mujeres de edades superiores a 65 años que han tenido hijos, al llegar a los 80 años existe en el 20 % de las personas de ambos sexos.3 Más del 50 % de los residentes en asilos y de los ancianos que permanecen en sus domicilios sufren incontinencia. Los médicos de familia deben estar capacitados para evaluar y tratar la incontinencia, ya que la mayoría de estos pacientes solicitan ayuda a sus médicos de familia o a los urólogos.4 Sin embargo, muchos pacientes no buscan atención médica. Se estima que la proporción de individuos con incontinencia que no acuden al médico oscila entre el 50 % y el 70 %. Muchas personas de edad avanzada consideran la incontinencia como un achaque normal de la vejez, creen que la consulta con un profesional sanitario será inútil o les da vergüenza hablar del tema. Rara vez exponen voluntariamente el problema, por lo que el clínico debe conocer los factores de riesgo predisponentes (tabla 100.1) y preguntarles a sus pacientes sobre una posible incontinencia. De hecho, dada la frecuencia del trastorno, la enseñanza de los métodos para diagnosticar y tratar la incontinencia a un mayor número de médicos de atención primaria forma parte de un programa de salud en EE.UU.1

Uno de los primeros objetivos en la evaluación de la incontinencia consiste en identificar los casos transitorios y reversibles. Las principales causas de incontinencia reversible se enumeran en la tabla 100.2. La incontinencia transitoria o reversible es especialmente común en los pacientes de edad avanzada; este tipo de incontinencia representa hasta la tercera parte de los casos entre los ancianos que viven en la comunidad y la mitad de los casos entre los ingresados en hospitales.5

Tipos de incontinencia

La incontinencia persistente o permanente suele clasificarse en cinco tipos principales: de urgencia, de esfuerzo,

por rebosamiento, funcional o mixta.6 Cada uno de estos tipos presenta características y fisiopatología propias (tabla 100.3). Además existen diversos subconjuntos o variantes de la incontinencia de urgencia.

Incontinencia de urgencia. Consiste en la pérdida involuntaria de orina cuando el sujeto nota necesidad imperiosa de orinar. Muchas veces la vejiga no está llena por completo. Se puede deber a pérdida neurológica central o local del control sobre la vejiga. El músculo detrusor forma la pared de músculo liso vesical, y la desinhibición de la vejiga o las contracciones del detrusor pueden superar la resistencia de la uretra. Suele existir un aviso de la necesidad urgente de orinar algunos segundos o minutos antes de producirse la pérdida de una cantidad significativa de orina. Ésta es la causa más común de incontinencia en los ancianos, responsable del 50 % al 70 % de los casos en ciertos grupos de población.4

La incontinencia de urgencia puede deberse a pérdida del control central de la función vesical debida a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en pacientes con enfermedad de Parkinson, accidente vascular cerebral (AVC), demencia de tipo Alzheimer, hidrocefalia normotensiva o esclerosis en placas. Estas lesiones alteran la inhibición del centro de micción sacro y conducen a hiperreflexia del detrusor. Cuando existe esta hiperreflexia, la vejiga toma el control de su propia función y se vacía antes de estar llena o de modo aleatorio. Sin embargo, en la mayoría de los casos no existe ningún déficit neurológico central y la vejiga simplemente es espástica o inestable, con pérdida del control local o inestabilidad del detrusor. Esta inestabilidad, sobre todo cuando comienza de forma súbita, puede manifestarse ante cualquier trastorno que irrite la vejiga, por

ejemplo una infección del tracto urinario (ITU), un cálculo o un posible cáncer. En consecuencia, la evaluación de la inestabilidad del detrusor con comienzo agudo en ausencia de ITU se orienta a la exclusión del cáncer. En la mayoría de los casos esto significa derivación al especialista y/o cis-toscopia.

En ocasiones el paciente no nota la sensación de urgencia a pesar de las contracciones vesicales hiperactivas. Este tipo de incontinencia de urgencia se conoce como incontinencia refleja. Puesto que el individuo no nota la contracción, también se conoce como incontinencia inconsciente. Una de las posibles consecuencias a largo plazo de la inestabilidad del detrusor es la denominada hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada (HDCA). El paciente nota las contracciones involuntarias, pero la vejiga carece de fuerza suficiente para vaciarse por completo. La HDCA es común en los ancianos ingresados y se asocia con retención urinaria y vaciamiento vesical incompleto. Puede imitar la incontinencia de esfuerzo o por rebosamiento.

Incontinencia de esfuerzo. Ocurre cuando simplemente se supera la resistencia uretral a pesar de la ausencia de contracciones vesicales y sin que la vejiga esté distendida. La resistencia uretral puede ser superada por un aumento de la presión intraabdominal (p. ej., tos, estornudo o risa) combinado con hipermovilidad anatómica de la uretra o desplazamiento significativo de la vejiga y la uretra durante el ejercicio. Éste es el supuesto más común. La incontinencia de esfuerzo se puede deber también a deficiencia intrínseca del esfínter por defecto congénito, maniobras instrumentales múltiples, traumatismo, irradiación o lesión de la médula sacra. La incontinencia de esfuerzo suele conducir a pérdida de cantidades pequeñas o

moderadas de orina. Este tipo de incontinencia es la más común en mujeres adultas y también se encuentra en varones de edad avanzada después de la resección de la próstata transuretral o transabdominal.

Incontinencia por rebosamiento. Se produce cuando la pérdida de orina se debe a distensión vesical excesiva. Suele ocurrir en pacientes con un defecto de la micción y retención urinaria consiguiente. Muchas veces existen antecedentes de dificultad para iniciar la micción, disminución de la fuerza del chorro, necesidad de hacer fuerza para orinar y sensación de micción incompleta. Los fármacos o los trastornos que bloquean la salida de la orina o provocan obstrucción del cuello vesical (tumor, hiperplasia prostática, estenosis o espasmo de la uretra) pueden causar incontinencia por rebosamiento a pesar de las contracciones adecuadas del detrusor. La disminución de la contractilidad del detrusor, por ejemplo en pacientes con vejiga neurógena relacionada con diabetes mellitus o con la administración de ciertos fármacos, también puede conducir a incontinencia por rebosamiento.

Incontinencia funcional. Es la pérdida de orina por imposibilidad de llegar a tiempo al baño. Este diagnóstico se debe establecer por exclusión, debido a que muchas veces se demuestra la posibilidad de utilizar medicamentos u otras intervenciones para controlar mejor los síntomas. La incontinencia funcional se observa sobre todo en pacientes inmovilizados o con defectos cognitivos marcados, y la verdadera incontinencia funcional no se asocia con anomalías del tracto genitourinario inferior.

Incontinencia mixta. Comparte características de varios de los demás tipos, en general de la incontinencia de esfuerzo y de la de urgencia. Es más común en las mujeres, sobre todo en las de edad avanzada. La identificación de la incontinencia mixta tiene importancia para aconsejar al paciente antes de una intervención quirúrgica. También resulta útil identificarla para considerar terapias empíricas alternativas o combinadas antes de la remisión al especialista.

Historia clínica

Dada la resistencia de muchos pacientes a exponer voluntariamente estos problemas, se debe hacer una historia de continencia en todos lo sujetos mayores de 60 años atendidos en el contexto de la atención primaria. La realización de tal historia puede estar indicada antes en individuos con factores de riesgo (tabla 100.1), como enfermedades significativas generales, neurológicas, pélvicas o genitourinarias, o con antecedentes de menopausia precoz, traumatismo pélvico o cirugía. El hecho de que el paciente ingiera pocos líquidos también puede indicar que está intentando evitar la incontinencia.

Se deben hacer preguntas de respuesta abierta, como: “¿Ha tenido problemas para retener la orina?” o “¿le ha dado problemas la vejiga?”. Estas preguntas proporcionan un punto de partida útil. Después se continúa con preguntas más específicas: “¿Se le escapa la orina sin querer, por ejemplo al toser, estornudar o reír, o durante las relaciones sexuales?”, “¿ha experimentado alguna vez una necesidad tan grande de orinar que no le dio tiempo a llegar al baño?”, “¿tiene que usar algunas veces compresas u otra

forma de protección para absorber la orina?”, “¿ha tenido que modificar su actividad sexual porque se le escapa la orina?”. Puesto que los pacientes tampoco suelen exponer voluntariamente los problemas de disfunción sexual, siempre que se descubra la presencia de incontinencia se debe excluir la disfunción sexual. En último término quizá sea necesario administrar terapia tanto para la incontinencia urinaria como para la disfunción sexual. Si la incontinencia se descubre al principio del interrogatorio, tal vez no sea necesario investigar otras causas de disfunción sexual y el paciente estará mejor preparado para el tratamiento posterior.

En los pacientes con incontinencia se deben aclarar la duración de los síntomas, la frecuencia y el volumen de la pérdida de orina y las actividades que parecen provocar esa pérdida. Puede ser útil un diario de micción; se debe llevar durante una semana, anotando diariamente el volumen de líquidos consumidos, la frecuencia con que se consumen, el volumen de orina y el número de micciones. Los episodios de incontinencia se anotarán junto con los eventos asociados, como tos o urgencia. También se anotarán la clase y el número de compresas y otros tipos de dispositivos protectores utilizados.

Entre los demás aspectos de la historia se incluyen: infecciones actuales o pasadas de los tractos urinario y genital, litiasis, enfermedad renal, radioterapia pélvica previa y cualquier intervención quirúrgica vesical o pélvica; de igual modo son importantes los embarazos, los tipos de parto y el peso de los hijos al nacer. La edad de la menopausia y la presencia de cistoceles, rectoceles o enteroceles actuales o previos son datos significativos. Se deben aclarar el patrón de actividad sexual y los posibles síntomas de dispareunia. También tiene utilidad una historia completa médica, neu-rológica, quirúrgica, obstétrica y ginecológica, ya que la incontinencia puede constituir simplemente un síntoma de enfermedades sistémicas. Se anotarán el consumo de fármacos tanto recetados como de venta libre, y los resultados de las pruebas diagnósticas previas. El conocimiento de las condiciones de la vivienda, la disponibilidad de cuidadores, el acceso al baño y los contactos sociales puede resultar útil para el tratamiento posterior.

Exploración física

La exploración física debe estar dirigida en parte por la historia. La presencia de cicatrices o de una vejiga palpable en la exploración abdominal puede proporcionar indicios útiles. Se realiza un tacto rectal para descartar impacta-ción fecal. En las mujeres son necesarias una evaluación cuidadosa de la competencia uretral y esfinteriana, una exploración del abdomen, la vagina y la pelvis y una valoración de la posible laxitud pélvica. Los hallazgos importantes comprenden cistocele, rectocele, vaginitis atrófica, prolapso uterino e hipermovilidad uretral. El exudado vaginal puede imitar la incontinencia. Se debe tener en cuenta que hasta en las dos terceras partes de las pacientes existen trastornos ginecológicos acompañantes.7 Los varones requieren exploración abdominal y genitourinaria con atención cuidadosa a la evaluación digital de la próstata; sin embargo, puesto que el agrandamiento de la próstata

con frecuencia es asimétrico (alrededor de la uretra más que en la periferia), el hallazgo de una glándula pequeña en el tacto rectal no descarta con seguridad la obstrucción por hiperplasia prostática.

Resulta esencial una exploración neurológica completa que incluya el estado mental. Se prestará atención especial a la función sensorial y motora de los dermatomas correspondientes a los segmentos sacros 2, 3 y 4 que contienen las neuronas encargadas de controlar la micción. La función sensorial en tales dermatomas se evalúa con las pruebas del tacto ligero y el pinchazo en el periné, el muslo y el pie. La función motora se valora pidiendo al paciente que extienda y flexione la cadera, la rodilla y el tobillo, y que realice movimientos de inversión y eversión del pie. Se deben comprobar el tono rectal y el reflejo bulbo-cavernoso, aunque este último puede faltar en individuos sin lesión neurológica. La evidencia de neuropatía periférica, las anomalías de la marcha o la hernia de un disco intervertebral pueden ser hallazgos significativos (capítulos 67 y 68).

En las mujeres se anota la posición de la uretra, el cuello y la base de la vejiga. Se pide a la paciente que realice una maniobra de Valsalva con la vejiga llena. Cuando existe hipermovilidad descienden la uretra posterior y la base de la vejiga, de modo habitual entre 1 y 2 cm. Este dato es típico de pacientes con incontinencia de esfuerzo por causas anatómicas. Si la paciente se queja de incontinencia de esfuerzo pero no se demuestra hipermovilidad, se debe considerar la posibilidad de incompetencia del esfínter externo como factor contribuyente o causa única de la incontinencia.

Se debe observar si se produce fuga de orina al contraer la musculatura abdominal o toser con la vejiga llena en postura tanto tendida como de pie. La salida de orina al toser o inmediatamente después constituye un signo físico de incontinencia de esfuerzo. La pérdida de orina prolongada o en grandes cantidades, o la ausencia de pérdida urinaria con las maniobras de provocación, hacen improbable la incontinencia de esfuerzo y obligan a buscar otras causas, de modo habitual inestabilidad del detrusor. Se pide al paciente que orine bajo condiciones tranquilas en privado, y se recoge y mide la muestra completa. Se anota el tiempo que tarda el paciente en orinar, y el volumen residual después de la micción (VRDM) se evalúa mediante sondaje transuretral (técnica de “introducir y sacar”). También se puede emplear la ecografía pélvica para medir el VRDM, sobre todo si existe riesgo de ITU, por ejemplo en varones con obstrucción prostática significativa.

El flujo medio de orina se calcula dividiendo el volumen eliminado por el número de segundos que tarda la micción; el flujo medio no debe ser inferior a 10-15 ml/seg. La capacidad de la vejiga se estima sumando el volumen de la micción y el obtenido mediante sondaje. El VRDM debe ser inferior a 100 ml, pero resulta necesario repetir la prueba en caso de resultado anormal, ya que la retención urinaria puede tener carácter variable. La capacidad vesical normal oscila entre 75 y 300 ml.

La prueba con varilla Q puede ser útil para evaluar el ángulo uretrovesical posterior, que habitualmente está aumentado en mujeres con incontinencia de esfuerzo por

causas anatómicas. Aunque es posible insertar una varilla Q en la uretra, resulta más cómoda y proporciona la misma información una sonda del calibre 12F a 14F lubricada. Además, la sonda permite obtener muestras de orina para cultivo y pruebas de sensibilidad. También se puede medir el VRDM. En las mujeres con ángulo uretrovesical posterior normal, la sonda apunta hacia el ombligo durante la inserción. Cuando está aumentado el ángulo, la sonda apunta hacia el sacro. Si el ángulo uretrovesical posterior es normal y existe incontinencia de esfuerzo, se deben considerar la disfunción del esfínter externo y la hiperreflexia postural como posibles causas de la supuesta “incontinencia de esfuerzo”.

Pruebas diagnósticas

Las demás pruebas diagnósticas dependen de los datos proporcionados por la historia clínica y la exploración física. La evaluación de laboratorio básica en todos los pacientes con incontinencia comprende examen microscópico y cultivo de una muestra de orina tomada a mitad de la micción con técnica limpia o mediante sondaje y medición del VRDM. Se determinan el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, la glucosa y el calcio séricos si se sospecha compromiso de la función renal o existe poliuria. Otras pruebas, como la ecografía y los diversos estudios radiográficos, pueden ser útiles en casos con indicaciones médicas o urológicas específicas.

Se debe tomar una muestra de orina para citología en todos los casos de incontinencia de urgencia con comienzo agudo y sin ITU. Estos pacientes también deben ser remitidos al especialista, puesto que puede estar indica la cistos-copia. La citología de la orina no tiene utilidad en los demás casos. La consulta urológica está indicada cuando el estudio inicial no aclara la causa de la incontinencia, ésta no responde a un ensayo de terapia adecuada, existe hematuria sin infección o persistente, la ITU tiene carácter recurrente o persistente o el VRDM es superior a 300 ml.

La dificultad para iniciar la micción, el flujo de orina bajo o alto, la capacidad vesical aumentada y el aumento del VRDM sugieren disfunción miccional e indican la necesidad de pruebas urodinámicas. La prueba urodinámica a la cabecera del paciente es útil cuando el diagnóstico no está claro y no se dispone de pruebas urodinámicas formales. Esta prueba tarda en realizarse de 20 a 30 minutos y origina pocos gastos en material. Los ancianos suelen tolerar bien esta prueba.8 Alrededor del 10 % de los pacientes requieren pruebas urodinámicas formales.9

Las pruebas urodinámicas formales comprenden varios procedimientos, entre ellos la cistometrografía, la uroflujo-metría, los perfiles de presión uretral y la electromiografía del suelo pélvico, todos ellos útiles para documentar y evaluar más a fondo los casos confusos, como los descritos anteriormente. Sin embargo, estas pruebas no siempre aclaran por sí solas la causa de la incontinencia. De hecho, se discute la utilidad de las pruebas urodinámicas formales, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en los que resulta menos probable que proporcionen el diagnóstico.7 La controversia aumenta si se tiene en cuenta que tales pruebas son caras, invasivas y muchas veces no están disponibles en ciudades pequeñas o instituciones de cuidados a largo plazo.

Tratamiento

El ensayo de terapia conservadora está justificado en todas las mujeres con incontinencia de esfuerzo y VRDM normal. Los ejercicios para la musculatura pélvica (EMP) de Kegel proporcionan mejoría en el 54 % al 77 % de los casos.9 Tal ensayo también está justificado en todos los varones con incontinencia. Se debe instruir a los pacientes sobre la función de los músculos pélvicos y la sensación que producen al contraerse. Se les pedirá que mantengan la contracción durante por lo menos 10 segundos, seguidos por un período igual de relajación. Este ciclo se repite entre 30 y 80 veces al día durante al menos 8 semanas y en ocasiones por tiempo indefinido. Los EMP se pueden combinar con entrenamiento mediante pesas vaginales o con estimulación eléctrica del suelo pélvico para mejorar los resultados.1

Se ha descrito mejoría subjetiva o curación de la incontinencia de esfuerzo en más del 20 % de las mujeres me-nopáusicas con deficiencia de estrógenos que reciben terapia sustitutiva (tabla 100.4), posiblemente debido a la presencia de receptores estrogénicos en el tejido uretral. La mucosa de la uretra responde a los estrógenos, que pueden mejorar el “efecto de sellado mucoso”. Sin embargo, los datos sobre el beneficio de los estrógenos solos no son definitivos, por lo que en la actualidad se recomienda combinarlos con otros fármacos. Los preparados farmacéuticos disponibles en el comercio suelen contener también agentes alfaadrenérgicos como la fenilpropanolamina (tabla 100.4) para potenciar los efectos de los estrógenos. La imipramina, un antidepresivo tricíclico (tabla 100.4), tiene también algunas propiedades alfaadrenérgicas y se ha demostrado que alivia los síntomas. Ciertos dispositivos mecánicos, como los pesarios o incluso los diafragmas, pueden ser útiles contra la relajación pélvica. Cuando fracasan las medidas conservadoras se puede recurrir a la cirugía, y se han publicado porcentajes de curaciones del 80 % con diversas operaciones de suspensión.7 En mujeres no ingresadas con esperanza de vida superior a 4 años, las técnicas quirúrgicas pueden proporcionar mejor relación coste/efectividad que el tratamiento médico durante toda la vida.10,11

Existen numerosas modalidades de terapia para la incontinencia de urgencia, algunas de ellas iguales que las empleadas para la incontinencia de esfuerzo (tabla 100.5). Otros tratamientos para la incontinencia de urgencia también pueden ser útiles contra la de esfuerzo.7 Las pautas de micción programada, la estimulación eléctrica, la biorre-troalimentación, la hipnoterapia y la acupuntura han proporcionado beneficios, quizá por un mecanismo de entrenamiento conductual adaptativo, y pueden tener utilidad para contribuir a que el paciente recupere el control inhibidor cortical sobre el tracto urinario inferior.7,12

El entrenamiento vesical, probablemente el método más estudiado, requiere que el paciente vacíe por completo la vejiga cada 30 a 60 minutos, con independencia del deseo de orinar. Si aparece urgencia antes del momento programado se emplean técnicas de relajación y distracción para suprimir el deseo de orinar todo lo posible. El intervalo entre las micciones se aumenta poco a poco, según tolerancia, por pasos de 30 a 60 minutos. El objetivo es orinar cada tres horas y mantener la continencia. El ensayo con estrógenos se considera razonable en mujeres con deficiencia de esas hormonas, aunque existen pocos datos en favor de su utilidad, aparte de disminuir la sensación de urgencia y la frecuencia de las micciones. Los anticolinérgi-cos, antiespasmódicos y antidepresivos tricíclicos parecen ser los fármacos más eficaces para la incontinencia de urgencia.

La corrección quirúrgica de la obstrucción puede ser útil en la incontinencia por rebosamiento. El tratamiento de la incontinencia mixta se debe dirigir a la causa predominante. El paciente debe saber que la cirugía proporciona menor porcentaje de éxitos en la incontinencia de urgencia o de esfuerzo mixta sin respuesta a la medicación, que en la incontinencia de esfuerzo aislada. El médico no debe olvidar que quizá sea necesario tratar también la disfunción sexual, común en todas las formas de incontinencia.