Incontinencia urinaria en el anciano: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La incontinencia urinaria (IU) se define como una pérdida involuntaria de orina en cantidad suficiente como para representar un problema para la persona. La IU es una entidad clínica frecuente que afecta del 15 al 30 % de las personas que no están ingresadas en una institución de más de 60 años de edad. Su prevalencia es el doble en las mujeres que en los varones. Los ancianos institucionalizados, hospitalizados o que no salen de casa tienen unas mayores tasas de prevalencia. La IU implica una gran sobrecarga, tanto en términos económicos como humanos. Aunque es más frecuente en los ancianos, existen también otros factores de riesgo identificables, como el embarazo, la infección del tracto urinario, el tratamiento farmacológico, la demencia, la inmovilidad, la diabetes mellitus, la deficiencia de estrógenos, la debilidad de la musculatura pélvica y el tabaquismo.

Tipos

La mayoría de los casos de IU se deben a una de estas cuatro causas básicas: a) pérdida involuntaria de orina con una sensación imperiosa de orinar (incontinencia de urgencia); b) presión insuficiente del esfínter uretral para retener la orina (incontinencia de esfuerzo); c) resistencia uretral demasiado alta o contracciones vesicales insuficientes (incontinencia por rebosamiento), y d) alteración crónica de la función física o cognitiva (incontinencia funcional) (tabla 24.1).

La incontinencia de urgencia, conocida también como inestabilidad del detrusor, ocurre cuando las contracciones involuntarias de la vejiga urinaria vencen la resistencia que normalmente ofrece la uretra. Probablemente este tipo de incontinencia sea la causa más frecuente en las personas con IU y afecta hasta el 70 % de las personas incontinentes. Los tres mecanismos de acción básicos de este tipo de incontinencia son la pérdida de la inhibición cerebral, las contracciones involuntarias del músculo detrusor y la pérdida de los reflejos normales de micción. Se caracteriza por una sensación imperiosa de orinar seguida de la pérdida de orina, con frecuencia antes de que la persona llegue al aseo.

La incontinencia de esfuerzo, conocida también como insuficiencia esfinteriana, se observa con frecuencia en las mujeres posmenopáusicas y ocurre a consecuencia de una reducción de la presión intrauretral asociada a un incremento de la presión intraabdominal. Por lo general estas personas pierden pequeñas cantidades de orina al toser, estornudar, reír o al realizar otras actividades que provoquen un aumento de la presión intraabdominal.

La incontinencia por rebosamiento se produce cuando existe un vaciado incompleto de la vejiga urinaria. Puede ser secundaria a una atonía o hipotonía del músculo detrusor o a una obstrucción del tracto de salida debido a aumento de tamaño de la próstata, estenosis uretral o pre-

sencia de cálculos. La hipoactividad del detrusor puede deberse también a diabetes mellitus, a lesiones bajas de la médula espinal o a fármacos. La incontinencia por rebosamiento se caracteriza por una gran variedad de síntomas que pueden confundirse con otros que se asocian más a menudo a otros tipos de incontinencia, como la de urgencia o la de esfuerzo. El chorro de orina suele ser débil y el paciente tiene a menudo la sensación de que no ha vaciado del todo su vejiga.

La incontinencia funcional es la que ocurre en personas incontinentes a pesar de tener una función normal del tracto urinario. Aparece a consecuencia de disfunciones físicas, psiquiátricas o cognitivas y también por limitaciones ambientales. Este tipo de incontinencia se observa a menudo en el hospital cuando se utilizan limitaciones o barras en las camas de los pacientes.

Evaluación

Los objetivos principales de la evaluación de la IU son la confirmación del diagnóstico, la identificación de las causas reversibles y la identificación de los factores que requieren la realización de posteriores intervenciones diagnósticas o terapéuticas. Debe hacerse una historia clínica centrada en los sistemas neurológico y urológico. Además hay que revisar todos los fármacos que toma el paciente, tanto los recetados como los de venta libre. Esta fase de la entrevista deberá acompañarse de una exploración detallada de los síntomas de la IU, como su duración, frecuencia, cronología, factores precipitantes y cantidad de orina perdida. Hay que registrar también los síntomas asociados, como nicturia, disuria, dificultad para miccionar, micción imperiosa, hematuria, micción forzada y frecuencia. Finalmente, es importante conocer la existencia de cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado a causa de procesos como la diabetes mellitus, enfermedades neu-rológicas y trastornos urológicos. Si al final de la visita ini-

cial el paciente es incapaz de describir bien la incontinencia, debe hacerse un registro vesical durante varios días.10

La exploración física ha de centrarse en los exámenes del abdomen, neurológico y del tracto genitourinario. Durante la exploración abdominal hay que palpar específicamente la vejiga. La exploración neurológica se centrará en la evaluación de la función cognitiva y de las raíces nerviosas S2-S3. En los varones hay que realizar una exploración genital para descartar anomalías del prepucio, del glande y de la piel perineal, así como un tacto rectal para valorar la sensación perineal, el tono esfinteriano, la im-pactación fecal y el aumento de tamaño de la próstata. En las mujeres deberá realizarse una exploración ginecológica para evaluar el estado de la piel perineal y el tono muscular, así como para descartar un prolapso de la pelvis o la presencia de una masa pélvica. Finalmente, puede realizarse una prueba de esfuerzo haciendo toser al paciente para comprobar la existencia de pérdida de orina estando la vejiga llena.

Las pruebas adicionales que pueden realizarse en el estudio de todos los pacientes con IU son el análisis de orina y la evaluación del residuo posmiccional. Así, un residuo posmiccional superior a 100 ml sugiere un vaciado incompleto de la vejiga. En algunos pacientes también pueden realizarse urinocultivos o análisis de sangre, con inclusión de nitrógeno ureico (BUN), creatinina, glucosa, calcio y electrólitos, así como citología de la orina. Cuando la historia clínica, la exploración física o pruebas más sencillas lo indiquen, hay que seguir el estudio solicitando otras exploraciones, como la pielografía intravenosa, la ecografía y la tomografía computarizada (TC) o derivando el paciente al especialista.

Tratamiento

El primer paso consiste en identificar y tratar todos los factores reversibles, recordando siempre que la incontinencia

puede tener más de una causa. A veces mejorías aparentemente muy pequeñas representan mucho para los pacientes; además, en muchos de ellos es posible la curación. El tratamiento posterior dependerá del tipo de IU. El tratamiento del paciente puede ser conductista, quirúrgico o farmacológico. Si se utilizan en los casos equivocados, muchos de los fármacos empleados para tratar la IU pueden empeorar los síntomas. Las dosis mencionadas más adelante son aproximadas y en cada caso hay que individualizar tanto la dosis inicial como la de mantenimiento.

Tratamiento

no farmacológico

Las recomendaciones clínicas de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPH)10 recomiendan realizar en la mayoría de los tipos de IU un tratamiento conductual, en forma de entrenamiento vesical, micciones inducidas o ejercicios de la musculatura pélvica. El entrenamiento vesical es muy eficaz en la incontinencia de urgencia, pero también puede resultar útil en otros tipos de IU. Consiste en una educación de la conducta basada en el uso de la inhibición de la urgencia para orinar y las micciones programadas; sin embargo, exige que el paciente no tenga ningún trastorno cognitivo. Las micciones inducidas son el tratamiento no farmacológico de elección para los pacientes incontinentes con trastornos cognitivos; consisten en realizar micciones programadas y requieren de una persona que avise al paciente para que orine. Los ejercicios de la musculatura pélvica consisten en un régimen planificado de ejercicios activos de los músculos de la pelvis para aumentar la fuerza muscular periuretral; son especialmente útiles en las mujeres con incontinencia de esfuerzo.

Otras medidas no farmacológicas del tratamiento de la IU son el sondaje intermitente, los sondajes uretrales o su-prapúbicos permanentes, los sistemas colectores externos y el uso de pañales. Los sondajes permanentes crónicos no deben considerarse una opción terapéutica viable, a menos que hayan fracasado todas las demás medidas o si existe patología dermatológica local asociada.

Tratamiento

farmacológico

Si no presentan contraindicaciones, a las mujeres posme-nopáusicas con incontinencia de esfuerzo deberá administrárseles estrógenos, tópicos o por vía oral (p.o.), a dosis propias de la posmenopausia. Si no están histerectomiza-das, se añade un progestágeno. En los pacientes con incontinencia de esfuerzo también son útiles los alfa-adre-nérgicos, como la fenilpropanolamina (25-100 mg, 2 veces al día p.o.) o la seudoefedrina (15-30 mg, 3 veces al día p.o.) (véase tabla 100.4).

En los pacientes con incontinencia de urgencia son útiles los anticolinérgicos, como la oxibutinina (2,5-5,0 mg,

3 o 4 veces al día p.o.), propantelina (7,5-30,0 mg, 3 veces al día p.o.), diciclomida (10-20 mg, 3 veces al día p.o.) y la imipramina o la desipramina (25-100 mg/día p.o.) (tabla 100.5). Debido a sus efectos secundarios (confusión, estreñimiento y mareo), los anticolinérgicos deben usarse con precaución, sobre todo en los ancianos.

En los pacientes con incontinencia por rebosamiento, el betanecol (10-50 mg, 3 veces al día p.o.) puede facilitar el vaciado de la vejiga. En los varones con hipertrofia prostá-tica e incontinencia por rebosamiento pueden administrarse bloqueadores alfa-adrenérgicos, como prazosina, terazosina o doxazosina (ajustando la dosis hasta 1-5 mg/día p.o.).

Tratamiento

quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en algunas circunstancias. En el uretrocele con incontinencia de esfuerzo, la suspensión del cuello vesical tiene al año una tasa de éxito del 80-95 %.10 La incontinencia por rebosamiento de tipo obstructivo a causa de un aumento de tamaño de la próstata se trata con frecuencia mediante la cirugía prostática. Los pacientes con incontinencia de urgencia por inestabilidad del detrusor rebelde al tratamiento médico, se benefician así mismo con frecuencia de una cistoplastia de aumento.