Hipoacusia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La audición humana es un sistema perfecto y sensible. Al nacer, el oído es capaz de detectar sonidos comprendidos entre 20 y 20.000 hertzios (Hz). A medida que el oído envejece este intervalo se estrecha, aunque sigue estando notablemente afinado para la frecuencia de la voz humana, entre 200 y 4.000 Hz.

La hipoacusia se puede dividir en dos tipos básicos: neurosensorial y de conducción. La hipoacusia de conducción abarca todas las causas que interfieren en el movimiento del sonido a través del conducto auditivo externo cuando desencadena la vibración en el tímpano y es, a su vez, amplificado y transmitido por los huesecillos. La hipo-acusia neurosensorial hace referencia a cualquier causa de defecto sensorial de la cóclea o del nervio acústico. La hi-poacusia también puede clasificarse como mixta cuando están presentes los componentes de ambos tipos de pérdida. La hipoacusia central describe el déficit de percepción o interpretación del sonido que se sitúa a nivel cortical superior. Las causas de hipoacusia central son: ictus, infecciones o tumores que afectan a los centros cerebrales que procesan la información acústica. Existen varios síndromes específicos, como la afasia global, la afasia de Wernicke y la sordera verbal pura.

Hipoacusia pediátrica

Diagnóstico

El recién nacido reacciona al ruido con el llanto, el reflejo de Moro, el parpadeo o con movimientos motores, ninguno de los cuales es lo suficientemente específico como para detectar la presencia de hipoacusia. Los lactantes completamente sordos pueden llorar y realizar otras vocalizaciones a pesar de su incapacidad para oír. Numerosos estudios han demostrado su capacidad para distinguir sonidos y procesar estímulos auditivos.5 Dada la importancia de la audición normal en el desarrollo del lenguaje y de las capacidades intelectuales y sociales, resulta vital determinar que en el lactante la audición está intacta. En un niño con audición normal, un sonido intenso debe causar un movimiento corporal generalizado que afecte a más de una extremidad, incluso mientras duerme. Se pueden utilizar pruebas como las palmadas con las manos o el sonido de un timbre para realizar una valoración aproximada, aunque en los niños con riesgo elevado de desarrollar hipo-acusia se deben utilizar pruebas más fidedignas.

Durante las visitas de control del lactante, las preguntas específicas sobre la anamnesis familiar y del embarazo pueden contribuir a identificar al niño con riesgo de hipoacusia. Algunos factores importantes son la presencia de un antecedente familiar de hipoacusia en parientes de primer grado menores de 5 años de edad, embarazo complicado con un síndrome de toxoplasmosis, otros gérmenes, rubéola, citomegalovirus y herpes simple (TORCH) u otras infecciones acompañadas de exantema y exposición a fármacos como antibióticos aminoglucósidos. Posteriormente, durante la infancia, existen diversos trastornos que pueden afectar a la audición, especialmente las otitis media y serosa. En un niño con derrame crónico en el oído medio, la audición puede estar deteriorada significativamente, ocasionando retrasos en el desarrollo intelectual y del lenguaje e incluso en el desarrollo social. Si un niño ha tenido infecciones otológicas múltiples, congestión o secreción nasal crónica, infecciones crónicas del tracto respiratorio superior o sinusitis, o presenta cualquiera de los criterios de riesgo, está justificada la valoración selectiva de la hipoacusia (tabla 74.2). También se debe explorar al niño cuya audición preocupa a los padres. La actitud de “esperar y observar” hace perder un tiempo valioso en el desarrollo lingüístico e intelectual del niño.

Las primeras visitas de control del lactante sano y las exploraciones físicas realizadas en la maternidad del hospital deben incluir un registro del aspecto general del lactante (puesto que muchos síndromes congénitos identifi-cables se asocian a la hipoacusia) y la exploración de los oídos, nariz y garganta. Los signos de otitis crónica, derrame o alergia (ojeras alérgicas y signo del saludo alérgico) son importantes. Dado que los niños necesitan una discriminación sonora mayor, con objeto de desarrollar el lenguaje normal y los patrones gramaticales, se debe tener en cuenta que el umbral de hipoacusia está 15 dB por debajo de los niveles normales de 25 dB utilizados para los adultos. El lactante de riesgo debe ser derivado para su evaluación, lo cual supone realizar una prueba de respuestas auditivas evocadas en el tronco del encéfalo (RATE). La RATE emplea electrodos externos sobre el cuero cabelludo que detectan ondas con patrones definidos después de aplicar el estímulo auditivo. La American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) recomienda determinar las RATE en todos los lactantes considerados de alto riesgo, incluidos los que han abandonado la unidad de cuidados intensivos neonatal, quienes deben ser explorados antes del alta hospitalaria y realizar un seguimiento con RATE en intervalos de 6 meses. Los niños en quienes se identifica una hipoacusia deben ser derivados al especialista para realizar controles de seguimiento y para tratamiento.6

La exploración audiológica selectiva del niño mayor puede llevarse a cabo en la consulta utilizando un audiómetro portátil o el de la consulta. Para diagnosticar la hi-poacusia de conducción frente a la neurosensorial se pueden utilizar las pruebas de Weber y Rinne en un niño capaz de seguir las instrucciones. Aunque la utilización del otoscopio neumático portátil puede ser de ayuda en la evaluación a grandes rasgos de la compliancia del tímpano, la timpanometría resulta más objetiva y sensible. Varios investigadores han descrito patrones del timpanograma; se utilizan fundamentalmente los de Jerger.7 La evaluación del desarrollo del lenguaje también proporciona datos valiosos sobre la presencia de hipoacusia. Suponiendo que los padres hablan con normalidad, en un niño que no puede oír sería de esperar un retraso del lenguaje, fonación anormal y patrones gramaticales alterados.

Tratamiento

En los niños con hipoacusia de conducción debida a un cuerpo extraño, infección o alergia, el tratamiento del trastorno subyacente debe mejorar el problema auditivo. El seguimiento mediante audiología y timpanometría en la consulta, así como la evaluación básica continua del desarrollo del lenguaje forman parte, sin duda alguna, del ámbito del médico de familia. Si el niño con problemas crónicos no responde al tratamiento de primera línea, como son los antibióticos para las otitis, se le debe remitir al especialista.

Cuando se detecta una hipoacusia neurosensorial en un niño enfermo es necesario remitirlo a un especialista en audición. El papel del médico de familia se centra en la detección oportuna, la remisión al especialista y el apoyo a la familia y al paciente.

Hipoacusia en el adulto

Diagnóstico

La hipoacusia del adulto tiene una etiología múltiple. Se debe recoger una información fundamental para la historia clínica: a) ¿el comienzo fue brusco o gradual?; b) ¿la afectación es unilateral o bilateral?; c) ¿se ha asociado a traumatismo, fiebre, dolor de oídos o secreción sanguinolenta o purulenta?; d) ¿se acompaña de mareo, vértigo, náuseas o tinnitus?; e) ¿existe un antecedente de exposición brusca o crónica al ruido o a barotraumatismo (buceo o viaje en avión)?; f) ¿se quejan los familiares de que el paciente sube demasiado el volumen de la televisión o la radio (conducción)?; g) ¿el ruido ambiental empeora el problema (neurosensorial)?; h) ¿está tomando el paciente fármacos como ácido acetilsalicílico, antibióticos, diuréticos o quimioterapia para un trastorno neoplásico maligno?

Se deben explorar el conducto auditivo y el tímpano en busca de signos de infección, cicatrices antiguas, marcas normales de los huesecillos y reflejo luminoso. La otoscopia neumática muestra el movimiento del tímpano, garantizando que está intacto y que se desplaza. En todo paciente con sospecha de hipoacusia se deben realizar las pruebas específicas con el diapasón (Weber y Rinne). Aunque existe cierto debate sobre la frecuencia óptima del diapasón que se tiene que utilizar, la que más se recomienda es la de 256 Hz.8 Si tras la exploración física se sospecha una hipo-acusia, se puede llevar a cabo una audiometría con tonos puros mediante el empleo de instrumentos diseñados para su utilización en la consulta. En los adultos también se puede realizar una timpanometría para evaluar la integridad y la distensibilidad del tímpano.

Tratamiento

La causa más frecuente de hipoacusia de conducción es con diferencia la impactación de cerumen. Puede eliminarse mediante una cureta o con una irrigación de agua caliente o de agua oxigenada diluida. A veces resulta necesario asociar un agente reblandecedor (peróxido de car-bamina, trietalonamida) para facilitar la eliminación. El peróxido de carbamina puede utilizarse en casa semanal o mensualmente para mantener blanda la cera, haciendo posible que se produzca un flujo espontáneo desde el conducto auditivo. El uso prolongado de trietalonamina puede, sin embargo, lesionar el conducto auditivo y no debe prescribirse para uso doméstico. Se debe advertir al paciente que se abstenga de utilizar bastoncillos de algodón para evitar nuevas impactaciones de cera.

Las infecciones y los traumatismos repetidos del tímpano pueden producir la cicatrización del mismo y una disminución de su distensibilidad, con la consiguiente hi-poacusia de conducción secundaria a la rotura de la membrana o a la luxación de los huesecillos. Es fundamental llevar a cabo una derivación urgente cuando se sospecha un traumatismo agudo de los huesecillos, si se desea un buen pronóstico. Las pequeñas perforaciones del tímpano suelen curar de manera espontánea y los defectos mayores pueden precisar cirugía. En los adultos la causa más frecuente de hipoacusia neurosensorial es la lesión coclear relacionada con el ruido. Su tratamiento sería la amplificación con una prótesis auditiva. La prevención es preferible y más rentable. Los esfuerzos llevados a cabo a través de la regulación gubernativa han mejorado el control del ruido en el puesto de trabajo; sin embargo, resulta preocupante el nivel de ruido presente durante las actividades recreativas y lúdicas y su impacto en los jóvenes. Los médicos de familia se encuentran en una situación ideal para realizar cambios en este campo mediante la educación del paciente y su participación en la comunidad.

La hipoacusia neurosensorial repentina tiene muchas causas, como los procesos víricos, la diabetes y el consumo de ciertos medicamentos. La presencia de un antecedente simultáneo de mareo o vértigo, tinnitus y pérdida unilateral de audición indica síndrome de Méniere, que puede resolverse de forma espontánea, empeorar o recidivar después de la remisión. La mayoría de las causas de hipoacusia

neurosensorial súbita son idiopáticas y remiten por sí so-las.9 El neuroma del acústico puede manifestarse como una hipoacusia neurosensorial súbita o gradual junto a irregularidad de la marcha, mareo o tinnitus. Las manifestaciones más avanzadas consisten en parálisis facial ipsolateral o torpeza manual. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas de imagen de elección; el tratamiento es quirúrgico, y el pronóstico es bueno si el trastorno se identifica precozmente.

A medida que el oído envejece se producen cambios en el órgano de la audición que conducen a una hipoacu-sia relacionada con la edad (presbiacusia). Aunque se considera que el envejecimiento es el responsable de la mayoría de las hipoacusias neurosensoriales de los ancianos, el estudio de poblaciones que viven en ambientes relativamente libres de ruidos muestra menos hipoacusias que entre las personas que habitan en lugares ruidosos e industrializados. Ante una presbiacusia se prescribe en general la amplificación mediante prótesis auditivas. Se identifican problemas de audición hasta en el 80 % de las personas que viven en residencias asistidas. La utilización correcta de la amplificación y la identificación inmediata de la im-pactación de cerumen pueden aliviar la confusión y la agresividad y mejorar la calidad de vida en esa población.

La hipoacusia es un problema importante para las personas de todas las edades. El censo de 1980 indicaba que más de 14 millones de estadounidenses presentaban algún tipo de deficiencia auditiva, y que casi 2 millones se consideraban sordos.10 Los médicos de familia deben actuar de forma enérgica para detectar, evaluar y tratar adecuadamente o derivar a un especialista los numerosos casos de hipoacusia con los que entran en contacto.