Hipertiroidismo: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La tirotoxicosis es un trastorno que aparece ante un exceso de hormona tiroidea. En EE.UU. se ha observado una prevalencia del 2 % entre los adultos mayores de 55 años de edad. De estos pacientes, dos tercios tomaban preparados a base de hormona tiroidea.1 Excluyendo la ingesta excesiva de hormona, hasta el 90 % de los casos de hipertiroidismo se deben a la enfermedad de Graves. Los nódulos tirotóxi-cos y las tiroiditis constituyen casi la totalidad de los casos restantes.2 Las mujeres resultan afectadas por el hiperti-roidismo con mayor frecuencia que los varones, en proporciones que varían entre 4:1 y 10:1.2,3

Riesgos para la salud

Se sabe que el hipertiroidismo provoca o exacerba otros problemas de salud. Las complicaciones más importantes se relacionan con el aparato cardiovascular. La fibrilación auricular es la más frecuente y aparece en el 8-22 % de los pacientes tirotóxicos, por lo que presentan un riesgo elevado de ictus por tromboembolia auricular.4 La tirotoxi-cosis se ha asociado a la aparición de insuficiencia cardíaca, angina de pecho, infarto de miocardio y muerte súbita.5 La crisis tirotóxica provoca una afectación multisistémica y conlleva un riesgo elevado de mortalidad.2 El metabolismo cálcico y óseo se ven afectados por la tirotoxicosis, que facilita la osteoporosis y aumenta el riesgo de fracturas óseas. La fibrilación auricular y la osteoporosis pueden aparecer incluso en casos de hipertiroidismo subclínico.6 La parálisis periódica es una complicación infrecuente de

la tirotoxicosis y aparece fundamentalmente en orientales.7

Impacto familiar

Como sucede en cualquier enfermedad crónica, el hiperti-roidismo genera estrés en el sistema familiar. Entre otros síntomas, el enfermo puede experimentar labilidad emocional, intolerancia al calor y fatiga, circunstancias todas ellas que provocan tensión en las relaciones familiares. El hipertiroidismo puede generar mucho estrés antes del diagnóstico, cuando el paciente y su familia ignoran que la enfermedad es la responsable de estas alteraciones. Puede existir una tensión adicional como consecuencia de una menor capacidad laboral o de la pérdida de ingresos.

Presentación clínica

La tabla 121.1 enumera los síntomas de la tirotoxicosis en orden de frecuencia; el síntoma principal puede ser cualquiera de ellos. La anamnesis detallada revela por lo general hasta ocho síntomas, aunque algunos pacientes, especialmente los del grupo geriátrico, no mencionan más que

algunos.2,8

Los pacientes pierden peso con frecuencia, incluso pese al aumento del apetito. La intolerancia al calor suele describirse como la preferencia por las habitaciones más frías de la casa a diferencia del resto de los miembros de la familia o por el invierno sobre el verano. La fatiga y la debilidad de los músculos proximales se traduce en dificultad para subir escaleras.

Conviene señalar que los síntomas abdominales (vómitos, náuseas y dolor abdominal) son bastante comunes, si bien antes se pensaba que eran infrecuentes o sólo precedían a la crisis tirotóxica.8 Los pacientes que únicamente presentan estos síntomas abdominales corren mayor riesgo de ser diagnosticados de forma errónea. Los vómitos pueden presentarse sin náuseas y tienden a ser posprandiales. El dolor abdominal suele localizarse en el epigastrio o hipocondrio izquierdo, no se relaciona con las comidas y se describe como agudo o espasmódico.8

La tabla 121.1 expone los hallazgos físicos principales de la tirotoxicosis; de modo característico se observan cinco o más. El bocio es el signo más frecuente, aunque el aumento del tamaño del tiroides puede ser muy discreto o difícil de apreciar, sobre todo si está en posición subesternal. La piel se encuentra casi siempre caliente y húmeda, y tiene una suavidad aterciopelada. Por lo general existe un temblor fino cuando se extienden las manos. Los reflejos tendinosos profundos son a menudo muy vivos y tienen una fase de relajación rápida. Se puede detectar una abertura palpebral en cualquier tipo de tirotoxicosis; sin embargo, el exoftal-mos es propio de la enfermedad de Graves. Puede existir onicólisis, especialmente en el dedo anular, que dificulta la higiene de las uñas (uñas de Plummer).2,7,8

Datos de laboratorio

La confirmación de la tirotoxicosis clínica se establece por el análisis de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y

se puede reforzar con las pruebas de función tiroidea. La figura 121.1 muestra un esquema para el estudio diagnóstico del enfermo con tirotoxicosis. Las determinaciones convencionales de la función tiroidea son la L-tiroxina mediante radioinmunoanálisis (T4), la prueba de captación de triyodotironina (T3) con resina, que es una determinación indirecta de las proteínas ligadoras de hormonas tiroideas y el índice de tiroxina libre (ITL), que se calcula a partir de las dos primeras determinaciones. Cuando la captación de T3 es normal, el nivel elevado de T4 confirma la tirotoxico-sis. Sin embargo, los pacientes eutiroideos pueden tener una T4 elevada, debido al exceso de proteínas ligadoras de hormonas tiroideas, como sucede durante el embarazo, con el consumo de estrógenos o en algunas enfermedades

hereditarias. El ITL refleja la cantidad de T4 libre y es necesario para establecer un diagnóstico exacto en circunstancias que aumentan o disminuyen las proteínas ligadoras de hormonas tiroideas. También se puede medir la T4 libre de forma directa, pero se duda de la fiabilidad de los métodos actuales.2,9

A través de mecanismos de retroalimentación hipofisa-ria, los niveles de TSH oscilan de forma inversamente proporcional a los de T4 libre. El análisis de TSH mediante un método muy sensible da un valor muy bajo en el hipertiroidismo y ayuda a confirmar el diagnóstico. El análisis de TSH es especialmente útil en pacientes con enfermedades asociadas o tratados con fármacos que alteran las cifras de T4 y de captación de T3.9 La TSH es el parámetro más sensible del estado tiroideo, de aquí que algunos pacientes muestren una TSH anormalmente baja con un ITL normal; en tal caso se considera que existe un hipertiroidismo subclínico.2,6 La TSH también puede disminuir de forma moderada en enfermedades no tiroideas o con algunos medicamentos (glucocorticoides y dopamina) o incluso en personas sanas, sobre todo de edad avanzada.10 En estas circunstancias, la TSH no suele ser menor de 0,1 mU/l. Si el nivel es inferior a 0,01 mU/l, suele existir una tirotoxicosis.2 En raras ocasiones, un adenoma secretor de TSH produce hipertiroidismo con aumento de la TSH.

Se puede utilizar la determinación de T3 mediante ra-dioinmunoanálisis (RIA) para confirmar una tirotoxicosis clínica cuando el ITL es normal y la TSH es baja. Este trastorno, conocido como toxicosis de T3, aparece en algunos pacientes con enfermedad de Graves precoz o un nódulo tirotóxico.2,7

La gammagrafía tiroidea es útil para determinar el tamaño glandular, comprobar si los nódulos tiroideos son funcionantes (calientes) o no (fríos) y medir la función tiroidea (captación tiroidea). De los radionúclidos disponibles para realizar la gammagrafía tiroidea, el yodo 123 (I123) es probablemente el más idóneo. También se puede utilizar el tecnecio en las técnicas de imagen tiroideas, pero es menos adecuado para analizar la función porque un nódu-lo que no capte I123 puede captar, sin embargo, el tecnecio.2