Hiperplasia y carcinoma de endometrio: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Epidemiología y etiología

El carcinoma de endometrio es el tumor maligno más frecuente de la pelvis en las mujeres estadounidenses en la ac-tualidad.22 La mujer media tiene una probabilidad del 1 %

de desarrollar cáncer de endometrio durante su vida. En 1995 se diagnosticaron 32.800 casos nuevos de hiperplasia de endometrio que causó unas 5.900 muertes. La incidencia del carcinoma de endometrio se mantuvo bastante constante desde la década de los años 40 a la de los 60 en unos 23,9 casos por 100.000 mujeres.41 Sin embargo, la incidencia aumentó de manera llamativa de 1960 a 1975; esto se atribuyó al consumo más frecuente de estrógenos exógenos42. Después de 18 meses de administración de estrógenos sin progestágenos, las mujeres presentaban una incidencia del 30 % de hiperplasia de en-dometrio. La utilización de estrógenos sin progestágenos durante 15 años aumenta 7 veces más las probabilidades de sufrir carcinoma de endometrio en comparación con las mujeres que no han recibido estrógenos.43 Éstos favorecen la reproducción de las células del endometrio y pueden acelerar los cambios que conducen a una neoplasia de éste.44 En otras épocas se pensaba que la hiperplasia de en-dometrio (HE) era una lesión precursora del carcinoma. Según la International Society of Gynecologic Pathologists, la hiperplasia de endometrio se clasifica como simple y compleja; la mayoría de los casos de hiperplasia simple remiten de forma espontánea o con un tratamiento supresor con gestágenos.45 La hiperplasia compleja con atipia es una lesión que precede al carcinoma de endometrio.

Factores de riesgo

Aunque en la literatura especializada no existe un acuerdo global sobre todos los factores de riesgo relacionados con la aparición del carcinoma de endometrio, cada uno de ellos debe ser revisado con atención.46 Los datos sugieren que un número importante de mujeres sin ninguna predisposición para el cáncer de endometrio, basada en dichos factores de riesgo, desarrollará de todos modos la enfermedad.47 La mayoría de estos factores de riesgo están relacionados de algún modo con los estrógenos, ya sean exógenos o endógenos. La edad parece ser el único factor constante indicativo de carcinoma de endometrio.47

1. Edad: las pacientes que se encuentran en la mitad de la década de los 50 años con frecuencia presentan tumores más agresivos y tasas de mortalidad más altas (75 %).47 Sin embargo, cualquier mujer puede desarrollar una hiperplasia de endometrio y un carcinoma. La importancia de la edad probablemente esté relacionada con el comienzo de la menopausia o con la posmenopausia recien-te.48 Las mujeres que tienen entre 60 y 80 años presentan la incidencia más elevada de carcinoma; por el contrario, éste aparece en menos del 5 % en mujeres menores de 40 años.49

2. Obesidad: numerosos estudios han relacionado la obesidad con el aumento de la incidencia del carcinoma de endometrio.50-53 El aumento de la concentración de grasa en la mitad superior del cuerpo (obesidad androide) supone un mayor riesgo para el carcinoma de endometrio.54 Muchas mujeres no obesas desarrollan hiperplasia y carcinoma de endometrio, por lo que la obesidad no constituye necesariamente un factor etiológico de la enfermedad.

3. Cáncer de mama previo: se ha descubierto una asociación entre el cáncer de mama y el riesgo de carcinoma de endometrio. Esta asociación representa un aumento moderado del riesgo; sin embargo, el número creciente de mujeres que presentan cáncer de mama puede aumentar la incidencia del carcinoma de endometrio.55 Las mujeres con sobrepeso (80 kg o más) y antecedentes de cáncer de mama tienen un riesgo incluso mayor de desarrollar un carcinoma de endometrio.56 Este riesgo también aumenta entre las tratadas con tamoxifeno por un cáncer de mama.57

4. Nuliparidad: según algunos estudios, la nuliparidad aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, pero no supone necesariamente un factor etiológico. El riesgo de cáncer de endometrio entre las mujeres que han parido es un 30 % menor que en las nulíparas. Este riesgo disminuye a medida que aumenta la edad materna en el último embarazo.58

5. Menopausia tardía: las mujeres que inician la menopausia después de los 51 años tienen un riesgo mayor de sufrir cáncer de endometrio en comparación con las mujeres que han terminado la menopausia a los 49 años59.

Diagnóstico

La presentación clínica consiste en el 80 % de las pacientes en la aparición de hemorragias anormales. Estas hemorragias pueden ser premenstruales, intermenstruales o pos-menstruales. La hemorragia en la mujer premenopáusica se describe habitualmente como un flujo excesivo en el momento de la menstruación. Las mujeres mayores de 80 años con hemorragias posmenopáusicas representan el 50-60 % de los casos en los que se diagnostica un carcinoma de endometrio. Aproximadamente el 10 % de las pacientes también presentan dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico junto con la hemorragia. En las mujeres mayores de 40 años que presentan alteraciones menstruales se debe realizar una biopsia de endometrio para descartar la presencia de un tumor maligno. Las mujeres con una ansiedad excesiva o que presentan estenosis o leiomiomas voluminosos no deben ser evaluadas en la consulta.60 Las técnicas para obtener la muestra son las siguientes:

1. Frotis de Papanicolaou: aunque esta técnica es excelente para el carcinoma de cérvix, no resulta eficaz para detectar el cáncer de endometrio y no se debe utilizar.

2. Dilatación y legrado: esta técnica tiene una tasa de exactitud diagnóstica del 90 %, pero es cara, dolorosa y puede provocar infección, perforación y hemorragia.61

3. Biopsia con aspiración y legrado: esta técnica tiene una tasa de exactitud del 80-90 %, permite obtener muestras adecuadas y no es cara. Los problemas que plantea la técnica son el dolor cuando existen adherencias mio-metriales y la falta de experiencia de quien la realiza. Los resultados negativos nunca deben considerarse de-finitivos.61

4. Citología de endometrio: esta técnica tiene una tasa de exactitud diagnóstica del 90-95 % (basada en la experiencia del médico),62 proporciona una muestra adecuada en las mujeres posmenopáusicas con endometrio atrófico63 y es muy poco dolorosa.

5. Ecografía pélvica: es una herramienta útil para el diagnóstico del carcinoma de endometrio.64-66 El grosor del endometrio se mide con gran facilidad; la unión entre endometrio y miometrio muestra un halo característico. Una medida inferior a 4 mm, resulta tranquilizadora, pero no diagnóstica por sí misma.67 La ecografía ayuda a detectar las causas benignas de sangrado anormal, como los miomas o cólicos submucosos.

6. Histeroscopia: esta técnica se utiliza en general para el estudio de los abortos repetidos, aunque una biopsia dirigida por histeroscopia aumenta la precisión diagnóstica, con relación a la dilatación y legrado, en los casos de esterilidad causados por anomalías del endometrio o cuando se necesita retirar una DIU impactado.68

Tratamiento

Las opciones terapéuticas en la hiperplasia y el carcinoma de endometrio oscilan desde la toma de muestras periódicas de la cavidad endometrial en el caso de la hiperplasia simple a la histerectomía en la hiperplasia atípica. Los tratamientos más útiles del carcinoma de endometrio son la cirugía y la radioterapia. La combinación de ambos tiende a ser más útil que la cirugía aislada.69 Se ha utilizado pro-gesterona en las mujeres que no pueden tolerar la cirugía y la radioterapia. El seguimiento posterior al tratamiento se basa en la exploración física, la citología vaginal y el análisis de CA-125 en el suero con intervalos semestrales durante 3 años.70