Hiperplasia prostática benigna: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el tumor benigno más común en los varones. La HPB microscópica existe en el 50 % de los varones a los 60 años de edad y en el 90 % de los que llegan a los 85 años. Hacia los 80 años de edad, alrededor del 25 % de los varones presentan síntomas relacionados con la HPB. En EE.UU. aproximadamente

400.000 pacientes son sometidos a resección quirúrgica de la próstata cada año por HPB, con un coste aproximado de

5.000 millones de dólares. El desarrollo de HPB exige presencia de andrógenos y edad avanzada. La HPB progresiva puede conducir a retención urinaria aguda, insuficiencia renal crónica, infección del tracto urinario y cálculos vesicales.

Síntomas

Los síntomas de HPB se deben a obstrucción mecánica de la evacuación de la orina, un componente dinámico que depende del tono del músculo liso en la próstata y el cuello vesical y que posee carácter secundario a las contracciones irritativas no inhibidas de la vejiga. La prostatitis, la infección del tracto urinario, las neoplasias de vejiga o de la próstata y la vejiga neurógena son otros trastornos que pueden presentarse con síntomas similares.

El paciente con HPB suele solicitar tratamiento debido a que los síntomas afectan a su calidad de vida. Se ha propuesto un sistema de puntuación utilizable por el propio paciente, el Symptom Scoring Index de la American Urological Association (AUA) (tabla 98.2), válido y fiable para cuantificar los síntomas de HPB y evaluar la respuesta al tratamiento. El índice se emplea inicialmente para cuanti-ficar los síntomas del paciente y después para vigilar la respuesta a la terapia. La enfermedad se clasifica en tres categorías de acuerdo con la puntuación total obtenida: leve (0-7), moderada (8-18) o intensa (19-35).5

Evaluación

La historia inicial debe excluir otras causas de obstrucción de la evacuación vesical, como estenosis uretral. Hay que tener en cuenta la posibilidad de trastornos neurológicos capaces de afectar la función vesical y producir síntomas similares (diabetes, ictus, enfermedad de Parkinson) (capítulos 65, 66 y 120). Está indicado el interrogatorio sobre hematuria y trastornos previos del tracto urinario. Se necesita una revisión de los fármacos capaces de disminuir la contractilidad vesical (anticolinérgicos) o aumentar la resistencia al flujo de orina (simpatomiméticos).

Se realiza una exploración digital rectal (EDR) de la próstata y se evalúa el tono del esfínter anal. La EDR puede emplearse para estimar el tamaño de la glándula, aunque existe poca correlación con la intensidad de los síntomas obstructivos. En caso de HPB, la próstata es firme y muchas veces está aumentada de tamaño simétricamente. Las áreas significativas de induración, nodularidad o asimetría obligan a descartar la posibilidad de cáncer de próstata.

Las pruebas iniciales comprenden análisis de orina y determinación de la creatinina sérica. La ecografía renal es necesaria en pacientes con HPB, si existen antecedentes de cirugía del tracto urinario, aumento del nivel de creatini-na sérica, hematuria, infección del tracto urinario (ITU) o cálculos renales. La medición del residuo de orina después de la micción es opcional, y el resultado no guarda buena relación con los signos y síntomas de prostatismo.6 El nivel de antígeno específico de la próstata (prostate-specific antigen o PSA) en suero no se recomienda uniformemente para evaluar la HPB. El PSA se puede medir como prueba de cribado para el cáncer de próstata, pero existe una superposición considerable entre el HPB y el cáncer cuando se encuentran cifras de 4 a 10 ng/ml (v. Cribado del cáncer de próstata, más adelante).

Tratamiento

Hasta el 25 % de los varones reciben tratamiento contra la HPB en algún momento de sus vidas. En la mayoría de los pacientes, el objetivo primario de la terapia es aliviar los síntomas de HPB. Con el fin de evaluar con exactitud la efectividad del tratamiento, resulta importante cuantificar inicialmente la intensidad de los síntomas utilizando el índice de puntuación de síntomas de la AUA. Los estudios

longitudinales de los pacientes con HPB sintomática no tratados, han demostrado una variación significativa de la intensidad de los síntomas, con períodos de mejoría y empeoramiento.

Cuando la puntuación de los síntomas obtiene una cifra en la gama baja (0-7), la actitud más apropiada es la de mantener controlado al paciente sin un tratamiento acti-vo.7 El tratamiento activo se debe considerar cuando la puntuación de síntomas alcance cifras correspondientes a las categorías moderada o intensa. La actitud de “esperar y observar” es correcta en algunos pacientes con síntomas moderados. Los medicamentos que alivian los síntomas de la HPB constituyen una opción útil cuando la sintomato-logía del paciente es suficientemente intensa como para justificar el tratamiento. La resección transuretral de la próstata (RTUP) representa el tratamiento tradicional para la HPB sin respuesta a la terapia médica.

Terapia de privación de andrógenos

La hipertrofia prostática benigna no se desarrolla en ausencia de andrógenos. La eliminación de los andrógenos disminuye el tamaño de la glándula y mejora el componente mecánico de los síntomas obstructivos. La testoste-rona, el andrógeno endógeno más potente, requiere conversión en su forma activa dihidrotestosterona por una enzima 5-alfarreductasa intracelular. El finasteride, un inhibidor de esa enzima, ha sido aprobado en el tratamiento de la HPB. Este fármaco se administra a dosis de 5 mg una vez al día. Resulta eficaz en alrededor del 40 % de los pacientes y reduce las puntuaciones de síntomas en un 50 %.8 El finasteride se debe administrar durante 3 a 6 meses para

que proporcione una mejora significativa. Sus escasos efectos secundarios comprenden disminución de la libido, disfunción de la eyaculación e impotencia (5 %). El finasteride es útil para el tratamiento a largo plazo y se ha demostrado que el alivio de los síntomas perdura durante un mínimo de 3 años.9

Antagonistas alfaadrenérgicos

Los antagonistas alfaadrenérgicos bloquean los receptores del cuello vesical y la uretra prostática, con lo que disminuyen el tono del músculo liso y alivian el componente dinámico de la resistencia al flujo de orina. Entre los alfa-bloqueantes utilizados para tratar la HPB se incluyen el terazosín, el prazosín y el doxazosín. Los alfabloqueantes presentan efectividad moderada y proporcionan beneficio a largo plazo, al aliviar los síntomas de HPB. La respuesta es más rápida que con el finasteride (tabla 98.3). Existe una relación importante entre dosis y alivio de los síntomas. Son pocos los pacientes que experimentan beneficio con el nivel de dosificación inicial. Las dosis entre moderadas y altas proporcionan una mejoría significativa de los síntomas. El beneficio terapéutico máximo se consigue con 10 mg/día de terazosín u 8 mg/día de doxazosín. La eficacia terapéutica máxima se observa a las 4-6 semanas con una determinada dosis de alfabloqueantes. Cuando se emplean estos fármacos se recomienda una pauta para ajustar la dosis. La respuesta de hipotensión complicada con síncope se puede evitar si la primera dosis se administra al acostarse. La debilidad, los vahídos y la hipotensión postural son efectos secundarios comunes de los alfabloqueantes, y conducen a interrupción de la terapia en alrededor del 10 % de los pacientes. El efecto hipotensor resulta mucho mayor en los pacientes hipertensos que en los normoten-sos. La disminución media de la presión sistólica es de 18 mmHg en los hipertensos y de sólo 4 mmHg en los nor-motensos. Los alfabloqueantes no tienen efecto significativo sobre la función sexual y no alteran los niveles séricos de PSA.10

Los fármacos han asumido un papel importante en el tratamiento de la HPB. La terapia combinada con finasteride y alfabloqueantes puede proporcionar efectos complementarios. El coste del tratamiento farmacológico doble representa un problema y todavía no se han completado grandes estudios sobre la terapia combinada.

Tratamientos invasivos

La intervención más eficaz para aliviar los síntomas de HPB es la RTUP, y un 80 % de los pacientes tratados comunican resolución “buena” de los síntomas.11 Precedida sólo por la operación de cataratas, la RTUP es la segunda intervención quirúrgica llevada a cabo con mayor frecuencia en pacientes ancianos. Las complicaciones comunes comprenden eyaculación retrógrada, infección urinaria, impotencia e incontinencia. Las indicaciones para la intervención quirúrgica en pacientes con HPB incluyen síntomas progresivos, fracaso de la terapia médica, retención urinaria recidivante, insuficiencia renal por uropatía obstructiva, ITU recurrente y hematuria persistente.

La incisión transuretral de la próstata constituye una alternativa efectiva para la RTUP cuando la glándula pesa menos de 30 g. Esta intervención se puede hacer bajo anestesia local, se asocia con menos pérdida de sangre y no origina eyaculación retrógrada.

Entre las demás opciones menos invasivas se incluyen colocación de soportes prostáticos, dilatación con balón de la próstata, calentamiento con microondas y prostatecto-mía láser. Aunque estas intervenciones se realizan con frecuencia en régimen ambulatorio y se asocian con una tasa baja de complicaciones, es posible que resulten algo menos efectivas que la RTUP.