Herpes: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En EE.UU. la causa más frecuente de úlceras genitales es el virus del herpes simple (VHS). Este virus puede ser de dos tipos, VHS-1 y VHS-2; del 70 % al 90 % de las úlceras genitales están causadas por el VHS-2. En EE.UU. la infección afecta a más de 30 millones de personas, aunque en la mayoría de los casos no presentan sintomatología.9,26 La enfermedad no tiene curación y puede ser recurrente. El VHS se transmite por contacto directo con las secreciones o las mucosas contaminadas por el virus.26 Después del contagio, transcurre un período de incubación que dura entre 2 y 20 días y tras el cual suele aparecer la infección primaria. Después de ésta, la infección por el virus permanece en estado de latencia en las raíces de los ganglios dorsales de la médula. La infección recurrente está causada por la reactivación de estos virus en estado de latencia.

Síntomas

Infección primaria

La infección primaria por el VHS con frecuencia es grave. Los pacientes presentan pródromos con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y parestesias en la región genital, seguido por la erupción de múltiples vesículas dolorosas que se erosionan y ulceran. La infección primaria por el VHS también puede ser atípica y no ulcerosa, sino con furúnculos, excoriaciones y un eritema vulvar inespecífico.27 En la segunda semana de la infección aparecen nuevos brotes de lesiones, asociadas a adenopatías inguinales dolorosas a la palpación.26 Mientras que en los varones las lesiones se localizan en el glande, el prepucio y el pene, en las mujeres lo hacen en el periné, la vulva y el cuello uterino.28 Las lesiones curan en unas 3 semanas. Los varones y las mujeres que practican sexo anal pueden presentar también proctitis por el VHS, con dolor anorrectal, tenesmo y secreciones rectales. Las complicaciones de la infección primaria por el VHS son las siguientes: meningitis aséptica, retención urinaria, lesiones cutáneas extragenitales, diseminación cutánea de la infección, sobreinfección bacteriana, eritema multiforme y aborto espontáneo.26

Infecciones recurrentes

Los brotes recurrentes de la infección por el VHS suelen ser más leves, más localizados y de menor duración que la infección primaria. De 2 a 48 horas antes de la aparición de las lesiones cutáneas, los pacientes presentan pródromos que consisten en prurito, escozor y quemazón. Durante este período prodrómico, los pacientes no presentan lesiones cutáneas activas pero puede que eliminen el virus, por lo que serán potencialmente contagiosos. A veces las mujeres presentan secreciones vaginales y disuria.26 Por lo general las lesiones de la infección recurrente aparecen en la misma localización que la infección primaria y curan en

unas 2 semanas. En estos casos no se observan los síntomas sistémicos ni las complicaciones propias de la infección primaria.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por el VHS se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio. El método diagnóstico clave sigue siendo el cultivo, aunque de un 20 % a un 30 % de los mismos son negativos en presencia de infección.26 Lo ideal es recoger las muestras para el cultivo antes de los 7 días de la aparición de la infección primaria y antes de dos días en el caso de las infecciones recurrentes. La muestra ideal es la que se recoge en una vesícula íntegra, ya que las lesiones secas y con costra aportan pocos resultados diagnósticos. Como métodos suplementarios resultan útiles las tinciones de Tzanck o el frotis de Papanicolaou. Se recoge una muestra de la base de una vesícula o de una úlcera y se realiza una tinción, por ejemplo, de Wright, de Giemsa o de Papanicolaou. En la infección por el VHS, el examen al microscopio revela la presencia de células gigantes multinucleadas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la tinción de Tzanck no diferencia la infección por el VHS de la infección por el virus del herpes zoster. Además, un resultado negativo no descarta la presencia de infección.25 Aparte del cultivo, otros métodos diagnósticos alternativos de la infección por el VHS son la inmunofluorescencia, la inmunoperoxidasa y el inmunoanálisis enzimático; sin embargo, a excepción de las lesiones que se hallan en estadios muy avanzados, al parecer estas pruebas son poco sensibles.26,29 Las pruebas serológicas no pueden diferenciar si la infección por el VHS es antigua o aguda.

Tratamiento

El tratamiento del primer episodio clínico de herpes genital es el siguiente:9

Aciclovir, 200 mg, p.o., 5/días durante 7-10 días o hasta la resolución clínica de la infección.

El tratamiento del primer episodio clínico de proctitis herpética es el siguiente:9

Aciclovir, 400 mg, p.o., 5/días durante 10 días o hasta la resolución clínica de la infección.

Si se inicia durante la fase prodrómica o antes de 2 días de la aparición de las lesiones cutáneas, el tratamiento de las infecciones recurrentes es el siguiente:9

Aciclovir, 200 mg, p.o., 5/día durante 5 días, o Aciclovir, 400 mg, p.o., 3/día durante 5 días, o Aciclovir, 800 mg, p.o., 2/día durante 5 días, o Valaciclovir, 500 mg, p.o., 2/día durante 5 días, o Famciclovir, 125 mg, p.o., 2/día durante 5 días.

Los pacientes que presentan más de 6 recurrencias al año pueden beneficiarse de un tratamiento supresor diario, aunque recordando que éste no disminuye la eliminación del virus ni convierte a los enfermos en no contagiosos. El tratamiento de las recurrencias frecuentes mediante una terapia supresora es el siguiente:

Aciclovir, 400 mg, p.o., 2/día, o Aciclovir, 200 mg, p.o., 3-5/día.

En estos casos, el médico debe valorar cuál es la dosis más baja que proporciona mejores resultados y seguir con ella. Al cabo de un año de administrar aciclovir como terapia supresora, se interrumpe el fármaco y vuelve a valorarse la frecuencia de recurrencias de la infección.9

El tratamiento de la infección grave por el VHS o de sus complicaciones es el siguiente:

Aciclovir, 5-10 mg/kg, i.v., cada 8 horas durante 5-7 días o hasta la resolución clínica de la infección.

Prevención

A los pacientes con infección genital por el VHS debe informárseles de que no han de tener relaciones sexuales mientras presenten lesiones activas. También hay que informarles acerca de la eliminación asintomática del virus y de que pueden transmitir la infección incluso sin presentar lesiones cutáneas, así como recomendarles el empleo de preservativos en todas sus relaciones sexuales. A las mujeres en edad fértil con infección por el VHS hay que in-formalas acerca de la posibilidad de una infección neonatal.