Hernia inguinal: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las hernias inguinales se clasifican en función de su relación anatómica con los vasos epigástricos inferiores. Las hernias inguinales directas se localizan por dentro de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach; las hernias indirectas se localizan por fuera de los vasos y protruyen a través del anillo inguinal interno. El trastorno fundamental es un defecto de la fascia intraabdominal que permite la protrusión del peritoneo y, en algunos casos, de las vísceras. En la tabla 93.4 se enumeran los factores predisponentes.41,42

Se han elaborado diversos sistemas de clasificación de las hernias para disponer de una nomenclatura adecuada y para poder comparar los resultados de su corrección. La mayoría de estos sistemas se basan en el tamaño y la localización del defecto, pero por desgracia ninguno de ellos ha conseguido una aceptación generalizada.42,43

Síntomas

En los niños, por lo general las hernias están ya presentes al nacer o aparecen poco tiempo después. En cambio, en los adultos su aparición es más insidiosa, aunque resulta posible que se manifiesten de manera rápida y asociadas casi siempre a un esfuerzo o un ejercicio físico fuera de lo habitual. A veces los pacientes no notan siquiera molestias o éstas son muy leves y le describen al médico que notan una protrusión en su ingle al toser o al levantarse y que desaparece cuando están tumbados.44 Cuando existe, el dolor de la hernia inguinal se describe habitualmente como una sensación de dolorimiento difuso o de quemazón. La exploración física revela presencia de una masa dinámica que aumenta de tamaño y de tensión cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva, tose o está de pie; en cambio, la masa desaparece cuando el paciente se relaja o se tumba.

Para confirmar el diagnóstico raras veces se recurre a la radiología o a las pruebas de laboratorio. Se ha afirmado que en los pacientes de más de 45 años de edad debe descartarse una ascitis maligna o una obstrucción intestinal parcial secundarias a cáncer de colon.44 Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no han establecido una asociación entre las hernias inguinales y el cáncer de colon.45

Tratamiento

El tratamiento de una hernia inguinal reducible raras veces constituye una urgencia. Muchas hernias directas asinto-máticas y de pequeño tamaño se pueden tratar de manera conservadora mediante un braguero o un cinturón hernia-rio. El uso del braguero también puede ayudar a identificar a los pacientes con hernia pero con síntomas atípicos; así mismo, los que mejoran al llevar el braguero muchas veces son buenos candidatos a la cirugía. La reparación quirúrgica suele estar indicada en todas las hernias indirectas, especialmente en los ancianos, ya que en ellos los riesgos de morbididad y mortalidad asociados a la incarceración o a la estrangulación son mucho mayores que los riesgos de la

cirugía.42,44

En 1884, Bassini describió ya la técnica quirúrgica “tradicional” consistente en el refuerzo de la pared posterior del conducto inguinal y la ligadura alta del saco herniario. Desde entonces han aparecido muchísimas otras técnicas quirúrgicas, aunque ninguna de ellas puede considerarse la ideal. La técnica de Shouldice muestra una baja tasa de recidivas, pero exige una disección amplia de tejidos.46 Lichtenstein et al han informado sobre la obtención de excelentes resultados usando una malla protésica junto a una hernioplastia “sin tensión”.47

Como alternativa a las técnicas quirúrgicas “tradicionales”, contamos también ahora con la reparación laparoscópica de las hernias. Se han estudiado diversas técnicas y también se han realizado estudios comparando las técnicas laparoscópicas con las de la cirugía abierta. Las desventajas de la hernioplastia laparoscópica son sus mayores costes directos y la necesidad de la anestesia general. Sus ventajas son que produce menos dolor postoperatorio y que el paciente puede reanudar muy pronto su trabajo.48-50

Complicaciones, morbididad y mortalidad

La complicación más frecuente de la cirugía del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales es la recidiva, con tasas que por término medio son del 10 %. Más que en el tipo de reparación realizado, en ocasiones la causa de la mayoría de los fracasos de la cirugía radican en la realización incorrecta de la técnica quirúrgica.42,46 Las complicaciones menores de la cirugía son la hemorragia, la infección de la herida y las lesiones del intestino, vejiga, testículos, conducto deferente y de los nervios. La mortalidad secundaria a la cirugía programada de las hernias inguinales es insignificante.