Hemorroides: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Se estima que en EE.UU. del 50 % al 75 % de los adultos presentan hemorroides en el algún momento de su vida.2,3 Son unas “almohadillas” vasculares distendidas que revisten el conducto anal;4-7 las internas están formadas en parte por la dilatación de las terminaciones de las venas rectales superior y media y se localizan por encima de la línea pectínea.2 En cambio, las hemorroides externas están formadas por dilataciones de las terminaciones de la vena rectal inferior y se localizan por debajo de dicha línea (fig. 91.1). Se conoce como hemorroides mixtas las que son tanto externas como internas.

Las antes mencionadas “almohadillas” anales están formadas por arteriolas y vénulas,6,7 por lo que resulta impreciso describir las hemorroides internas como simples “venas varicosas”. Las estructuras conjuntivas y de fijación submucosa existentes en el interior de una “almohadilla” anal pueden desgastarse tanto a causa de una sobrecarga mecánica crónica como del traumatismo secundario al paso de heces duras.3 En realidad, los tratamientos de ablación de las hemorroides internas pretenden simplemente volver a formar un tejido conjuntivo nuevo que fije la mucosa cicatrizal a los tejidos subyacentes.3

Antes de tratar las hemorroides hay que inspeccionar la totalidad del conducto anal. Se puede explorar a los pacientes en posición genupectoral, pero la mayoría de los médicos de familia prefieren la llamada posición de Sims (decúbito lateral izquierdo). Mediante el uso del anoscopio de hendidura Ives, se consigue una excelente visualización de toda una “almohadilla” anal o de las hemorroides localizadas por encima y por debajo de la línea pectínea. Una vez identificado el trastorno, puede ofrecerse a los pacientes el tratamiento más adecuado según su estadio o su gravedad (tabla 91.1).

Las hemorroides son un trastorno que tiende a recidi-var.5 Para no repetir intervenciones hay que recomendar a todos los pacientes unos cambios del estilo de vida.4 La utilización inicial de emolientes y el consumo crónico de agentes que aumenten el volumen de las heces pueden reducir la tensión y los traumatismos del conducto anal.4,5,8-10 Hay que recomendar a los pacientes que cada día beban como mínimo 6 vasos de agua completos y que consuman al menos 5 raciones de fruta y verduras frescas.9 Debe evitarse la sedestación prolongada y hay que informar a los pacientes sobre lo negativo que puede resultar retrasar la defecación si se tiene el recto completo de heces.

Hemorroides internas

La mayoría de los pacientes con hemorroides internas acuden al médico por una hemorragia rectal indolora. Por lo general, estas hemorroides aparecen en localizaciones determinadas de las “almohadillas” anales que existen en el conducto anal2,4,5,8 (fig. 91.2). Hay diversos tratamientos de ablación nuevos que resultan eficaces y no muy caros (tabla 91.1). Los pacientes con hemorragias intensas, prolapso persistente o fracaso del tratamiento conservador, requieren en ocasiones la realización de intervenciones quirúrgicas.5

La técnica quirúrgica de ligadura con banda de goma sirve para estrangular de manera eficaz las hemorroides in-ternas.1,3 Se carga una pequeña cinta de goma en un apli-cador hueco, se introduce la hemorroides en él y se libera la banda en su base.1,5,8 Durante las 2 semanas siguientes, la hemorroides se desprende.3 Tras esta técnica el paciente puede presentar un dolor moderado, así como una complicación rara, aunque grave, la sepsis pélvica.8,11 En todo paciente que presenta dolor pélvico, fiebre e incapacidad para la micción y ha sido sometido a esta intervención, debe realizarse una valoración urgente para descartar esta complicación, que potencialmente puede tener un curso letal.11

Un tratamiento de las hemorroides internas que es fácil realizar en la consulta del médico de familia es la fotocoagu-lación con rayos infrarrojos.3 Con una lámpara halógena de tungsteno de 15 voltios, en el extremo del fotocoagulador se consigue una emisión de energía controlada que destruye los tejidos hasta una profundidad de 3 mm; la cicatriz posterior fija los vasos hemorroidales a los tejidos subyacentes y disminuye el flujo sanguíneo hacia el interior de la hemorroides.3 Mediante esta técnica, se administran con el foto-coagulador múltiples pulsaciones de 1,0-1,5 segundos en la porción proximal (superior) de la hemorroides interna.

Algunos autores han descrito que las técnicas con infrarrojos son “indoloras”.3 Sin embargo, la mayoría de los pacientes notan una leve sensación de quemazón,10 aunque el

procedimiento se lleva a cabo sin anestesia y es bien tolerado. No se han comunicado casos de sepsis pélvica tras este procedimiento.

Los dos métodos de tratamiento electroquirúrgico de las hemorroides internas son la diatermia bipolar y la destrucción con corriente galvánica.3 Al parecer, ambos métodos resultan eficaces y seguros, pudiendo utilizarse en las hemorroides más graves (grados 3 o 4). La técnica con corriente galvánica requiere al menos un tiempo de 10 minutos para el tratamiento; en cambio, los tratamientos con diatermia bipolar o con rayos infrarrojos se realizan en pocos segundos.

No se llevan a cabo ya casi nunca algunos otros tratamientos de las hemorroides internas. La escleroterapia tiene riesgos importantes, como desprendimiento de la mucosa, trombosis, formación de abscesos y bacteriemia.5 Mediante la crioterapia se consigue una alta tasa de curaciones, pero se sigue de una intensa secreción acuosa y puede lesionar el esfínter muscular o producir estenosis anal.3,5 En ocasiones resulta necesario recurrir a la exéresis quirúrgica, aunque primero suelen probarse otras modalidades terapéuticas. La hemorroidectomía con láser es cara y las cicatrices tardan más en desaparecer que con la exéresis quirúrgica estándar.12

Hemorroides externas

Las hemorroides externas no complicadas raras veces requieren un tratamiento quirúrgico.5 Los médicos sin demasiada experiencia pueden confundir una hemorroides externa con una excrecencia.2 Estas excrecencias son el resultado de una hemorroides previa trombosada, cicatrizada y sin irrigación sanguínea.2 En raros casos producen prurito o dificultan la higiene íntima, pero por lo general no se tratan.

Las hemorroides externas trombosadas pueden producir incapacidad y dolor intensos; son muy frecuentes en las embarazadas y en los adultos jóvenes.13 Los pacientes presentan una masa perianal dolorosa; con frecuencia, la inspección a través de la piel revela un coágulo sanguíneo de aspecto cerúleo. Si el paciente acude al médico con una hemorroides trombosada de pocos días o rota, está indicada su exéresis quirúrgica.5,8 La incisión simple con drenaje del coágulo hace que a menudo la piel cicatrice de manera espontánea, pero a las 24 horas aparecen de nuevo la trombosis y el dolor.5,8

La exéresis de una hemorroides externa trombosada se lleva a cabo con mayor facilidad si un ayudante retrae las nalgas del paciente hacia fuera para conseguir una buena exposición del campo que se tiene que operar.5 Puede administrarse lidocaína (al 1-2 %) por encima y alrededor de la hemorroides, tras lo que se realiza una exéresis elíptica y se elimina la piel supralesional así como todo el coágulo.1,5,14 Para conseguir una buena hemostasia puede utilizarse la electrocauterización, dejando luego la herida abierta o cerrada con una sutura continua subdérmica de material reabsorbible.

Por lo general, si las hemorroides presentan trombosis de más de 48 a 72 horas de evolución el mejor tratamiento es el conservador.5,14,15 En estos casos, el dolor que ocasiona la intervención quirúrgica es a menudo más intenso que el de la resolución espontánea de la lesión. Por lo general, la masa se reduce poco a poco de tamaño durante las siguientes semanas.5