Guías para la obtención de muestras de orina y la interpretación de los resultados de laboratorio

Los gérmenes causantes son poco numerosos, pero cada vez se percibe más la necesidad de medidas de cribado más eficaces y adecuadas desde el punto de vista cronológico para aclarar la probabilidad de ITU. La prueba de cribado ideal para ITU debería ser muy sensible y excluir con certeza la enfermedad en caso de resultado negativo, eliminando así la necesidad de pruebas más costosas de cultivo y sensibilidad a los antibióticos. Esa prueba ideal también debería ser muy específica para la detección o identificación de la enfermedad, con el fin de permitir el inicio del tratamiento empírico mientras se esperan los resultados de los cultivos y de las pruebas de sensibilidad. Por desgracia no existe tal prueba de cribado ideal.

Piuria

Desde un punto de vista práctico, la piuria es un signo de lesión del huésped que puede medirse con facilidad. El método más exacto o “patrón estándar” para definir la piuria significativa está basado en medir cuantitativamente la eliminación de leucocitos por unidad de tiempo. Existen pruebas de que la excreción significativa corresponde a unos 400.000 leucocitos/h.32 Es evidente que esta medición resulta laboriosa, lo cual explica la popularidad de las pruebas de cribado más rápidas y simples, aunque también menos exactas. Entre ellas se incluyen el examen microscópico de la orina centrifugada en una cámara de recuento (leucocitos/mm3), el examen de la orina centrifugada entre porta y cubre (leucocitos/caa) y la determinación de esterasa leucocitaria.33 En general, el número de leucocitos/caa corresponde aproximadamente al 11 % de los leucocitos/mm3.34 La información diagnóstica proporcionada por dichas pruebas se resume en la tabla 95.2.33-41

Bacteriuria

La ITU se puede definir como presencia de un número significativo de bacterias patógenas en una muestra de orina recogida de forma apropiada.33 El cultivo de orina se considera el “patrón estándar” para definir la bacteriuria significativa. Todas las demás pruebas son simplemente instrumentos de cribado elegidos como soluciones de compromiso entre rapidez y simpleza del método y su exactitud. Las pruebas más comunes son la microscopia directa y la determinación de nitritos. Se han utilizado múltiples métodos de exactitud variable.40 La tabla 95.2 enumera algunas pruebas de cribado utilizadas con frecuencia y que proporcionan información diagnóstica aproximada.

Cultivo de orina

No conviene olvidar que aunque el cultivo se usa universalmente como “patrón estándar” de bacteriuria significativa en las ITU, con el que se comparan las demás técnicas, no constituye una prueba perfecta y está lejos de ofrecer un

100 % de sensibilidad y especificidad. Los métodos de cultivo bacteriano comprenden, por orden de exactitud pre-dictiva decreciente, el cultivo cuantitativo (método de vertido en placa), el cultivo semicuantitativo (método de siembra mediante rayas superficiales) y el cultivo miniatu-rizado (papel de filtro, tubo con rollo y placa de inmersión). El recuento de colonias representativo de bacteriuria significativa varía en relación con factores como edad, sexo, localización anatómica de la infección y síntomas. Aunque el cultivo de orina se considera como “patrón estándar” para definir la bacteriuria significativa, el nivel de significado no es uniforme en todo el espectro clínico de la enfermedad. La tabla 95.3 muestra las cifras de colonias que en la actualidad pueden considerarse indicadoras de bacteriuria significativa.30,41

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Trastornos del equilibrio líquido, electrolítico y acidobásico

Los trastornos del equilibrio líquido, de los electrólitos y acidobásico se asocian con frecuencia con problemas atendidos en medicina de familia. La detección y el tratamiento rápido de estos trastornos tienen gran importancia, ya que afectan a la cantidad y la calidad de la perfusión de órganos vitales. Las anomalías de los líquidos, los electrólitos y el equilibrio acidobásico se observan en todos los grupos de edad y en diversos contextos clínicos, pero los individuos muy jóvenes, los ancianos y aquellos con enfermedades crónicas resultan particularmente vulnerables a las complicaciones serias, debido al carácter inadecuado o inmaduro de los mecanismos de compensación, corrección y prevención.1

Diagnóstico diferencial

Los trastornos de los líquidos, los electrólitos y el equilibrio acidobásico se detectan con frecuencia antes de que aparezcan manifestaciones clínicas por los resultados de los análisis de electrólitos y otras pruebas bioquímicas realizadas de forma rutinaria. Estos trastornos conducen muchas veces a cambios específicos en las concentraciones plasmáticas de sodio, potasio, bicarbonato, cloruro, glucosa, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina. Las anomalías sospechadas del equilibrio acidobásico se deben evaluar más a fondo midiendo la presión parcial en plasma arterial de CO2 (es decir, la PCO2) y el pH. Las alteraciones menos frecuentes del magnesio, el calcio y el fosfato se pueden presentar como trastornos primarios (p. ej., enfermedades paratiroideas) o como consecuencia de procesos más comunes (p. ej., enfermedad renal crónica). La conservación y la pérdida de electrólitos y agua por el riñón se pueden evaluar midiendo las concentraciones en orina de sodio, potasio, cloro, magnesio, fosfato e hidrógeno y la osmolalidad urinaria.2,3 A continuación estudiaremos el diagnóstico diferencial de las alteraciones comunes de los electrólitos en plasma y orina.

Hiponatremia e hipoosmolalidad. La hiponatremia ([Na+]

< 135 mEq/l) y la hipoosmolalidad (es decir, osmolalidad plasmática < 275 mosm/kg) indican contenido excesivo de agua en relación con el sodio a causa de retención renal de agua y/o ingestión excesiva de agua. La hiponatremia aparece sin hipoosmolalidad (seudohiponatremia) en casos de hiperproteinemia e hiperlipidemia. La hiponatremia con hiperosmolalidad se encuentra en pacientes con hiperglu-cemia (fig. 96.1 y tabla 96.1). Hipernatremia e hiperosmolalidad. La hipernatremia ([Na+] > 145 mEq/l) y la hiperosmolalidad (osmolalidad plasmática > 290 mosm/kg) reflejan un déficit de agua en relación con el sodio a causa de pérdida de agua excesiva, disminución de la ingesta de agua o ingesta excesiva de sales sódicas (fig. 96.2 y tabla 96.2).

Hipopotasemia. La hipopotasemia ([K+] < 3,5 mEq/l) aparece en casos con pérdidas excesivas de potasio corporal total o secuestro intracelular de potasio (p. ej., alcalosis). Hiperpotasemia. Se produce hiperpotasemia ([K+] > 5,5 mEq/l) en casos de ingesta excesiva, excreción disminuida o salida de potasio desde el interior de las células (p. ej., aci-dosis).2

Hiperbicarbonatemia. La hiperbicarbonatemia ([HCO-]

> 28 mEq/l) es el trastorno primario en la alcalosis meta-bólica o un trastorno compensador en la acidosis respiratoria (v. tabla 96.6, más adelante). La [HCO-] no cae tanto como la [Na+] y la [C-] en los estados de hipoosmolalidad debido a la regeneración renal de HCO-.

Hipocloremia. La hipocloremia ([Cl-] < 98 mEq/l) se encuentra en la alcalosis metabólica o como parte de la compensación metabólica de la acidosis respiratoria. Hipercloremia. La hipercloremia ([Cl-] > 106 mEq/l) ocurre en la acidosis metabólica con intervalo aniónico (anion gap) normal o como parte de la compensación metabólica en la alcalosis respiratoria. La concentración de cloro puede ser alterada por el contenido de H2O en relación con el de sodio, de forma que el exceso de agua que causa hiponatremia puede producir hipocloremia, y el defecto de agua que conduce a hipernatremia puede causar hiperclo-remia. Los cambios de la concentración plasmática de cloro originados por variaciones de la osmolalidad son directamente proporcionales a los cambios de la concentración plasmática de sodio. El bromo puede elevar falsamente la [Cl-].

Intervalo aniónico. La elevación del intervalo aniónico ([Na+] + [K+] – [HCO-] + [Cl-] = 16 ± 4 mEq/l) suele indicar aumento de aniones no medidos procedentes de ácidos endógenos fijos o de la adición de ácidos exógenos que causan acidosis metabólica. La disminución del intervalo

aniónico sugiere aumento de cationes no medidos (p. ej., aumento de proteínas catiónicas en la discrasia de células plasmáticas, intoxicación por litio y rara vez hipercalce-mia e hipermagnesemia intensas, que suelen ocurrir al mismo tiempo), disminución de aniones no medidos (p. ej., hipoalbuminemia e hipoosmolalidad marcadas) o errores de la medición de [Na+], [C-] y [HCO-] en la hi-pernatremia marcada.

Aumento de la PCO2 plasmática arterial. El aumento de la PCO2 plasmática arterial (PCO2 > 44 mmHg) es el suceso

primario en la acidosis respiratoria o un trastorno compensador de la alcalosis metabólica.

Disminución de la PCO2 plasmática arterial. La disminución de la PCO2 plasmática arterial (PCO2 < 36 mmHg) es el suceso primario en la alcalosis respiratoria o un trastorno compensador en la acidosis metabólica. Disminución del pH en plasma arterial. La disminución del pH en plasma arterial (pH < 7,38) está causada por acidosis metabólica, acidosis respiratoria o una combinación de esas anomalías con otros trastornos primarios del equilibrio acidobásico en los que predomina la acidosis. Aumento del pH en plasma arterial. El aumento del pH en plasma arterial (pH > 7,42) está producido por alcalosis metabólica, alcalosis respiratoria o una combinación de esas anomalías con otros trastornos del equilibrio acidobá-sico en los que predomina la alcalosis. El pH sistémico puede ser normal en presencia de valores anormales de la PCO2 y la [HCO-], y esa es la razón por la que debe determinarse la relación cuantitativa entre los tres parámetros del equilibrio acidobásico, a través de las reglas de la compensación esperada de las anomalías primarias de ese equilibrio, para identificar los trastornos específicos.

Aumento del BUN. El aumento de la concentración del BUN (> 20 mg/dl) sugiere la presencia de azoemia prerre-nal, enfermedad renal intrínseca, enfermedad posrenal, catabolismo celular excesivo o hemorragia del tracto gastrointestinal.

Descenso del BUN. El descenso del BUN (< 10 mg/dl) se encuentra en casos de deficiencia de proteínas y de hemo-dilución. Concentración plasmática de creatinina. La concentración plasmática de creatinina ([PCr]) varía en proporción directa con la masa muscular y la función renal. La [PCr] alta (> 1,4 mg/dl) se asocia con disfunción renal o destrucción muscular masiva (p. ej., rabdomiólisis). La disminución de la [PCr] se encuentra en ancianos debilitados y en otros pacientes con descenso de la masa muscular esquelética.

Aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina (Ccr) mide la tasa de filtración glomerular y proporciona una estimación clínica de la función renal. El Ccr disminuye 1 ml/min/año a partir de los 40 años de edad, y es diferente en los varones que en las mujeres. El aclaramiento renal de creatinina se puede estimar a partir de la [PCr]:

c „ (140-edad) x pesocorporal(kg)

Ccr —

PCr X 72

para los varones, y el resultado del cociente se multiplica por 0,85 en las mujeres. El aclaramiento renal de creatinina también se puede determinar en una muestra de orina de 24 horas mediante la fórmula:

c = Ucr(mg/dl) X volumen(ml/min)

Ccr —

cr PCr

El Ccr normal es de 120 ± 25 ml/min en los varones y 95 ± 20 ml/min en las mujeres. Un Ccr bajo indica disminución de la función renal intrínseca. Un Ccr alto sugiere hiperfiltración asociada con lesión glomerular precoz. La cetoacidosis diabética puede disminuir el aclaramiento renal de creatinina con el aumento consiguiente de la [PCr].

Hiperglucemia. La hiperglucemia ([glucosa] > 110 mg/dl en ayunas) está causada por deficiencia de insulina o resistencia a esa hormona y se asocia con depleción de volumen e hiperosmolalidad.

Hipoglucemia. La hipoglucemia ([glucosa] < 60 mg) se puede deber a exceso de insulina, disminución del consumo de hidratos de carbono o ambos. Hipomagnesemia. La hipomagnesemia ([Mg2+] < 1,5 mEq/l) junto con la conservación urinaria de magnesio (Umg < 10 mg/día) puede deberse a la disminución de la ingesta de magnesio (p. ej., desnutrición de proteínas y calorías), descenso de la absorción y pérdidas extrarrenales de magnesio. La hipomagnesemia junto con la excreción urinaria alta de magnesio (Umg > 10 mg/día) puede tener su origen en la pérdida renal excesiva de magnesio (p. ej., uso de diuréticos, hipopotasemia, hipercalciuria, hipervo-lemia e hipertiroidismo). La hipomagnesemia puede deberse también a la pérdida crónica de magnesio y la redistribución del magnesio intracelular inducida por fármacos (p. ej., en casos de cetoacidosis diabética y alcoholismo).

Hipermagnesemia. Se produce hipermagnesemia ([Mg2+]

> 2,5 mEq/l) cuando la ingesta de magnesio supera la excreción renal (Umg > 20 mg/día) y en caso de disminución

de la excreción renal (Umg < 20 mg/día) por reabsorción tubular renal excesiva de magnesio (p. ej., hiperparatiroi-dismo, hipovolemia, hipocalcemia e hipotiroidismo) y disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) (p. ej., insuficiencia renal aguda y crónica e hipovolemia).4,5 Hipocalcemia. La hipocalcemia ([Ca2+] < 8,5 mg/dl o [Ca2+] ionizado < 4,1 mg/dl) junto con la hormona pa-ratiroidea (PTH) normal o anormal, se debe a hipopara-tiroidismo por deficiencia de PTH e hipomagnesemia intensa. La combinación de hipocalcemia y PTH aumentada se encuentra en casos de insuficiencia renal crónica, deficiencia de vitamina D, malabsorción, inducción de enzimas microsómicas por fármacos (p. ej., mitramicina y fenitoína), osteomalacia y procesos que provocan hiper-fosfatemia aguda intensa, como pancreatitis aguda, insuficiencia hepática y otras causas de necrosis tisular masiva. Hipercalcemia. La combinación de hipercalcemia ([Ca2+] total > 10,5 mg/dl o [Ca2+] ionizado > 5,1 mg/dl) y PTH elevada está causada por hiperparatiroidismo primario (es decir, producción excesiva de hormona paratiroidea) o por hiperparatiroidismo secundario intenso en pacientes con insuficiencia renal crónica. La combinación de hiper-calcemia y PTH normal puede deberse a exceso de vitamina D, sarcoidosis, hipertiroidismo, aumento de la liberación de calcio por el hueso (p. ej., inmovilización y metástasis óseas), depleción de líquido extracelular, administración de tiacidas o síndrome del álcali y la leche. Puesto que el calcio se une a la albúmina, las variaciones de los niveles plasmáticos de albúmina alteran la [Ca2+] total. Se debe medir el Ca2+ ionizado para validar los niveles de calcio plasmático no unido (es decir, libre).5,6

Hipofosfatemia. La hipofosfatemia (fósforo plasmático

< 2,5 mg/dl) se puede deber a elevación de la excreción renal de fosfato (es decir, UPO4 > 100 mg/24 h) en la cetoacidosis diabética, hipopotasemia y deficiencia de fosfato (UPO4 < 100 mg/24 h) en el hipoparatiroidismo y disminución de la ingesta de fosfato (p. ej., alcoholismo, deficiencia de vitamina D y uso de sustancias que se unen al fosfato), así como a desviaciones del fosfato intracelular (UPO4 < 100 mg/24 h) en la alcalosis metabólica y respiratoria. Hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia (fósforo > 4,8 mg/dl) junto con UPO4 > 1.500 mg/24 horas se debe a liberación aumentada de fosfatos hacia el líquido extracelular por li-sis de células (p. ej., rabdomiólisis) y a la redistribución aniónica inicial en la acidosis metabólica (p. ej., cetoacidosis diabética y acidosis láctica). La combinación de hiperfosfatemia y UPO4 < 1.500 mg/24 horas está causada por disminución de la excreción renal de fosfato (p. ej., deple-ción de volumen, insuficiencia renal aguda y crónica e hi-perparatiroidismo).5-8 Osmolalidad urinaria y gravedad específica de la orina. La osmolalidad urinaria (Uosm) y la densidad o gravedad específica de la orina (Usg) reflejan la capacidad de dilución del riñón (Uosm desde menor que la del plasma o 350 mosm/kg hasta < 100 mosm/kg; o gravedad específica urinaria entre 1.010 y 1.000) o la capacidad de concentración del riñón (Uosm mayor que la del plasma o 350 mosm/kg; o gravedad específica > 1.010).3,9

Concentración de sodio en orina. La concentración de sodio en orina (UNa) refleja la capacidad de conservación de sodio por el riñón (UNa < 10 mEq/l) en casos de hipovole-mia e hipoperfusión renal o azoemia prerrenal, o la excreción renal de sodio apropiada (UNa > 10 mEq/l) en la eu-volemia, dependiendo de la ingesta de sodio. La capacidad renal para conservar el sodio es trastornada por los diuréticos, la diuresis osmótica y las nefropatías con pérdida de sodio. En caso de hipovolemia, una UNa < 10 mEq/l sugiere una causa extrarrenal de la pérdida de volumen; una UNa > 10 mEq/l sugiere que la pérdida renal de sodio está contribuyendo a la hipovolemia.

Excreción fraccional de sodio. La excreción fraccional de sodio (FeNa+) es la relación entre la cantidad de sodio filtrada y la cantidad de sodio excretada. Una FeNa+ < 1 % sugiere insuficiencia renal causada por factores prerrenales; una FeNa+ > 2 % sugiere necrosis tubular aguda o factores posrenales.3,9-11

Concentración urinaria de potasio. La concentración urinaria de potasio (UK) refleja la capacidad de conservación de potasio del riñón (UK < 10 mEq/l) en caso de hipopota-semia extracelular y corporal total por factores extrarre-nales, o la excreción renal de potasio apropiada (UK > 10 mEq/l) de acuerdo con la ingesta de potasio en los estados de normopotasemia. También se encuentra una UK > 10 mEq/l en la hipopotasemia extracelular por uso de diuréticos y diuresis osmótica, y en la hiperpotasemia extracelular con depleción del potasio corporal total a causa de acidosis. Del mismo modo, la excreción urinaria de potasio aumenta en la alcalosis metabólica producida por deficiencia de cloro (p. ej., vómitos) y cuando se eleva la reabsorción tubular distal de sodio (p. ej., vómitos o exceso de mineralocorticoides).3,9

Concentración urinaria de magnesio. La concentración urinaria de magnesio (UMg) revela la conservación del magnesio por el riñón (UMg < 10 mg/día) o la excreción de magnesio (UMg > 10 mg/día). La hipomagnesemia con UMg > 10 mg/día sugiere pérdida renal de magnesio; la hi-pomagnesemia con UMg < 10 mg/día indica pérdida extra-rrenal de magnesio.12 pH bajo de la orina. El pH bajo de la orina (es decir, pH < 5,5) puede tener su origen en la acidosis metabólica o en la alcalosis metabólica debida a contracción de volumen. pH alto de la orina. Se encuentra un pH alto de la orina (es decir, pH > 6,5) durante la recuperación de la alcalosis me-tabólica y en casos de hipercapnia crónica, síndrome del álcali y la leche o infección del tracto urinario por gérmenes productores de ureasa.9

Depleción de volumen

La depleción de volumen está causada por pérdida real de volumen a través del tracto gastrointestinal (GI), los riñones o la piel, o por pérdida relativa de volumen debida a redistribución de los líquidos corporales (p. ej., “tercer espacio” de la pancreatitis y formación de edema por disminución de la presión oncótica plasmática), disminución de la presión de perfusión (p. ej., shock cardiogénico) o trastorno de la distensibilidad vascular (p. ej., shock séptico). La depleción de volumen, independientemente de que sea absoluta o relativa, disminuye el “volumen circulante efectivo” (VCE), y esa disminución es detectada por los receptores cardíacos y arteriales como un descenso de la presión arterial media. La respuesta central común frente a la disminución del VCE induce secreción de noradrenalina con el aumento consiguiente de la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca y la vasoconstricción arterial periférica, todo lo cual proporciona una mejoría relativa de la efectividad de la perfusión con el volumen circulante disponible. Los receptores de volumen centrales inducen producción de renina que es degradada hasta angiotensina II, también un vasoconstrictor potente. La angiotensina II es convertida en aldosterona, que causa retención renal de sodio para disminuir la cantidad neta de pérdida de volumen desde el lecho vascular deplecionado. La secreción de hormona antidiurética (ADH) inducida por la depleción de volumen central también provoca vasoconstricción y disminuye la eliminación de agua por el riñón en un intento de restaurar el VCE. La inhibición de la secreción de ADH inducida por el aumento de la osmolalidad es superada por el estímulo más potente de la depleción de volumen (fig. 96.3).13 Todos estos vasoconstrictores fisiológicos favorecen el flujo sanguíneo cardíaco y renal a expensas del flujo de órganos menos vitales.

La depleción de volumen conduce a descenso del flujo sanguíneo renal, lo cual provoca liberación de prosta-glandinas intrarrenales con propiedades vasodilatadoras. Estas prostaglandinas amortiguan la vasoconstricción inducida por la hipovolemia en los vasos renales, y de este modo conservan en cuantía desproporcionada el flujo sanguíneo y la filtración glomerular del riñón. Esta respuesta “renoprotectora” puede ser atenuada por la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).14-16

La depleción de volumen puede causar palpitaciones, mareo postural y sensación de inestabilidad, sobre todo al pasar de la posición de decúbito a la vertical. La depleción de volumen puede agravar la hipoperfusión debida a enfermedad vascular y producir síntomas específicos de órganos o locales, como angina en la enfermedad cardíaca coronaria y dolor abdominal por isquemia intestinal en la aterosclerosis mesentérica. La depleción de volumen intensa puede conducir a fracaso multisistémico, colapso circulatorio y muerte. La cantidad de líquido ingerido y las pérdidas estimadas por el paciente pueden indicar la intensidad de la depleción de volumen, pero esa información es difícil de obtener en los niños y en los pacientes con defectos cognitivos crónicos o agudos. Pueden existir edema y aumento del peso corporal en presencia de disminución del VCE, cuando esa disminución se acompaña de conservación renal excesiva de sodio y agua (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y nefrosis) y adición de volumen desproporcionada al espacio de líquido intersticial por aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica plasmática o pérdida de la integridad vascular.

Aunque el cuadro clínico de la depleción de volumen es obvio en sus formas más graves y agudas, las manifestaciones precoces y las formas crónicas se caracterizan por anomalías más sutiles (p. ej., malestar general, debilidad, anorexia y cambios del estado mental). La depleción de volumen puede causar taquicardia en reposo, cambios excesivos del pulso y la presión sanguínea con las variaciones de postura (descenso de la presión sistólica > 15 mmHg y aumento de la frecuencia del pulso > 20 lat/min al cambiar de la posición supina a la sentada) e hipotensión.

La pérdida de volumen debida a sepsis puede cursar con hipertermia o hipotermia y con hiperventilación. La presión venosa de la yugular interna suele ser baja, excepto cuando la disminución del VCE se debe a insuficiencia cardíaca con la consiguiente hipertensión venosa. La disminución del volumen circulante efectivo por pérdida absoluta de volumen cursa con disminución de la turgencia cutánea, mientras que la disminución del VCE por disfunción ventricular izquierda, disminución de la presión on-cótica o pérdida de integridad vascular puede cursar con edemas. La documentación de pérdida de peso apoya la presencia de una pérdida de volumen absoluta, mientras que el aumento de peso puede reflejar la retención compensadora de sodio en estados edematosos por disminución del VCE.

En la depleción de volumen la gravedad específica y la osmolalidad de la orina son elevadas(es decir, > 1.015 y > 350 mosm/kg, respectivamente) como resultado de la conservación renal de agua inducida por la ADH; y la concentración de sodio en orina es inferior a 10 mEq/l, lo que refleja conservación renal de sodio en ausencia de enfermedad renal intrínseca, administración de diuréticos o diuresis osmótica. Las pérdidas de volumen que tienen lugar con la ingesta o perfusión de líquidos hipotónicos pueden conducir a hiponatremia (p. ej., depleción de volumen leve en un lactante con diarrea que recibe una solución electrolítica hipotónica oral). La depleción de volumen sin acceso adecuado al agua puede conducir a hipernatre-mia (p. ej., pacientes febriles con demencia).17 La alteración del equilibrio acidobásico depende del origen de la pérdida de volumen (p. ej., acidosis metabólica causada por diarrea o alcalosis metabólica provocada por vómitos). En la mayoría de los casos de depleción de volumen se pierden cantidades significativas de potasio. Cuando la depleción de volumen es intensa, resulta posible el compromiso de la excreción renal de potasio en riñones tanto normales como anormales, lo que aumenta el peligro de que la repleción de potasio conduzca a hiperpotasemia si se hace sin vigilancia exhaustiva.14,15

El nitrógeno ureico en sangre (BUN) aumenta en los estados de depleción de volumen con la consiguiente elevación de la relación normal de 10:1 entre nitrógeno ureico y creatinina (p. ej., hasta > 20:1), debido a que la hipoperfusión renal conduce a uremia prerrenal por insuficiencia renal aguda funcional o extrínseca. El aumento del BUN y la conservación de la relación de 10:1 entre BUN y creatinina en presencia de depleción de volumen, pueden indicar falta de proteínas o insuficiencia renal aguda causada por obstrucción posrenal (p. ej., hipertrofia prostática benigna, carcinoma, cálculos, coágulos de sangre, necrosis papilar) o enfermedad renal intrínseca por isquemia renal inducida por hipotensión causante de necrosis tubular aguda (NTA). La excreción fraccional de sodio es inferior al 1 % en los casos de insuficiencia renal aguda prerrenal por disminución del VCE sin disfunción renal intrínseca (p. ej., nefropatías con pérdida de sodio y administración de diuréticos) y superior al 2 % en la NTA. El sedimento de la orina no muestra células en la depleción de volumen ni en la azoemia prerrenal, mientras que en la NTA causada por estados de hipotensión agudos o intensos el sedimento urinario puede contener células epiteliales tubulares renales y cilindros.13 En la insuficiencia renal aguda por causas prerrenales se conserva la capacidad

para concentrar la orina hasta osmolalidades superiores a 350 mosm/kg, mientras que esa capacidad de concentración de la orina puede perderse en pacientes con NTA. Se observa un trastorno similar de la conservación urinaria de Na+, de forma que la UNa+ es < 10 mEq/l cuando la insuficiencia renal aguda se debe a causas prerrenales y > 10 mEq/l en los pacientes con NTA.18

La depleción de volumen se trata mediante restauración progresiva del VCE, empleando soluciones orales de electrólitos en los casos leves y la perfusión de líquidos isotónicos en los casos más graves, junto con el control de las pérdidas de volumen. La repleción de volumen debe incluir también la sustitución de las pérdidas obligadas diarias de líquidos. La rapidez de la repleción de volumen depende de la intensidad de la depleción y de las complicaciones asociadas. La repleción de volumen exige precaución en pacientes con disfunción ventricular izquierda y en ancianos con disminución de la función cardíaca relacionada con la edad. En presencia de fiebre y en otros estados de sobrecarga fisiológica resulta difícil estimar las pérdidas insensibles, lo que conduce con frecuencia a repleción de volumen insuficiente. La medición diaria del peso del paciente revela el resultado neto de la repleción de volumen, las pérdidas de volumen persistentes y las pérdidas insensibles difíciles de medir. La restauración del VCE conduce a corrección de los cambios anormales de la presión arterial y la frecuencia del pulso con la postura, y a normalización de la excreción urinaria de sodio (es decir, sodio en orina > 20 mEq/l) y del peso corporal.15

Una vez restaurado el volumen, el tratamiento se puede dirigir a la normalización de los electrólitos (p. ej., potasio) y la osmolalidad suministrando agua libremente en los estados hipernatrémicos. Si la hiponatremia se debe a secreción de ADH inducida por la depleción de volumen, la restauración del volumen circulante debe conducir a diuresis hídrica (es decir, orina diluida) y normalización de la osmolalidad plasmática.13 Si la pérdida de volumen aguda está causada por hemorragia significativa, pueden ser necesarias la transfusión de sangre completa y la perfusión de líquidos isotónicos. Si la disminución del volumen circulante efectivo se debe a disfunción ventricular izquierda, se pueden emplear medidas para aumentar la contractilidad cardíaca y disminuir la poscarga, con el fin de aumentar el VCE. El aumento de la producción de proteínas por el hígado y la disminución de las pérdidas renales de proteínas pueden restaurar la presión oncótica y el VCE en pacientes con nefrosis o cirrosis. También es necesario eliminar cualquier fármaco con efectos perjudiciales y tratar cualquier enfermedad infecciosa que provoque vasodila-tación periférica inapropiada.

Exceso de volumen

El exceso de volumen o hipervolemia se puede deber a disminución del VCE, que conduce a la conservación de sodio y agua por el riñón y formación de edemas (p. ej., hipoal-buminemia y disfunción ventricular izquierda). El exceso de volumen también puede estar causado por insuficiencia

renal crónica, exceso de mineralocorticoides y perfusión de sodio y agua en cantidades que superan la capacidad de excreción renal, y que en último término conduzcan a hi-pervolemia corporal total y aumento del VCE. Se puede producir retención de volumen significativa en áreas locales debido a obstrucción crónica venosa y linfática sin alteración del VCE (tabla 96.1).19

El exceso de volumen corporal total causado por disminución del VCE y formación de edemas puede originar síntomas de hipoperfusión de órganos vitales (p. ej., síncope, angina inestable). El aumento de peso refleja la cuantía de la retención de volumen. Se puede encontrar evidencia de edema en las extremidades inferiores de los pacientes ambulatorios, pero ese edema quizá sea más apreciable en el área presacra de los pacientes encamados. Dependiendo de la etiología del exceso de volumen, pueden existir signos físicos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), cirrosis hepática y nefrosis. La combinación de edema e hipertensión sugiere insuficiencia renal o exceso de mineralocorti-coides.

Los estados edematosos debidos a disminución del VCE conducen a cifras de UNa+ y Uosm similares a las halladas en la depleción de volumen absoluta, excepto en pacientes con enfermedad renal intrínseca, diuresis osmótica o bajo tratamiento con diuréticos. La hipervolemia asociada con aumento del VCE produce pérdida urinaria de sodio (UNa+ > 10 mEq/l) sin retención excesiva de agua (asumiendo una osmolalidad normal). La hipoalbumine-mia sugiere cirrosis, nefrosis o enteropatía con pérdida de proteínas como causas potenciales del exceso de volumen. La hipopotasemia y la hipertensión se asocian con exceso de volumen debido a un aumento de mineralocorticoides.

El tratamiento del exceso de volumen causado por disminución del VCE engloba elevación del gasto cardíaco (p. ej., reducción de la poscarga y aumento de la fuerza de contracción cardíaca) y restauración de las fuerzas oncóti-cas intravasculares en pacientes con cirrosis e hipoalbumi-nemia. Puede ser necesario eliminar parte del edema mediante diuréticos, sobre todo si el líquido contenido compromete la ventilación (p. ej., edema pulmonar y ascitis a tensión). Los líquidos del tercer espacio se deben eliminar con precaución, ya que la pérdida de grandes cantidades de líquidos causa nueva acumulación rápida de líquido procedente del volumen circulante, con la hipotensión consiguiente. El líquido del tercer espacio no debe eliminarse de forma rápida con diuréticos, ya que la inter-fase vascular con la circulación general es pequeña y la diuresis excesiva aumenta el riesgo de hipotensión y colapso vascular. La diuresis terapéutica agresiva, cuando es necesaria, sólo se debe emplear si existe edema periférico que pueda servir como una fuente interna de repleción de volumen en caso de diuresis excesiva e hipotensión inadvertida. En los estados de exceso de aldosterona (cirrosis hepática con ascitis) se utiliza un antagonista de la aldosterona (espironolactona) para disminuir la reabsorción de sodio y la formación de edema y, si es posible, se elimina el origen del hiperaldosteronismo. En los pacientes con insuficiencia renal pueden ser necesarios diuréticos de asa potentes para eliminar el exceso de volumen, junto con el control de cualquier factor capaz de disminuir aún más la función renal ya comprometida (p. ej., infección, depleción de volumen, administración de fármacos nefrotóxicos). El tratamiento diurético agresivo se debe evitar en pacientes con cardiomiopatía congestiva en estadio final, en los que puede ser necesario un cierto grado de hipertensión venosa

para mantener un gasto cardíaco compatible con la vida. La administración de diuréticos se asocia con muchas complicaciones, y las más significativas de ellas son hipo-potasemia, hipovolemia, alcalosis metabólica (tiacidas y diuréticos de asa), acidosis metabólica (inhibidores de la carbonicoanhidrasa y diuréticos del túbulo distal, como amilorida, triamtereno y espironolactona), hipomagnesemia y deterioro de la tolerancia a la glucosa (sobre todo tiacidas).