Gonorrea: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La gonorrea está causada por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhoeae, el gonococo, y sigue siendo una causa importante de enfermedad pélvica inflamatoria y puede facilitar la transmisión del VIH.12-14 La gonorrea es la ETS comunicada con mayor frecuencia en EE.UU. Aunque la tasa disminuyó un 65% en el período 1975-1993, en dicho país las tasa de gonorrea continúan siendo de las más altas entre los países desarrollados.5,12 Su incidencia es máxima en los varones y mujeres de 20 a 24 años de edad con una vida sexual activa.15

Síntomas

Muchos de los pacientes con infección gonocócica están asintomáticos.9 Los varones con síntomas pueden presentar uretritis y disuria con secreciones uretrales purulentas, epididimitis con dolor testicular, proctitis (con dolor rectal, tenesmo y secreciones) y faringitis. Las mujeres sintomáticas presentan disuria, cervicitis con secreciones vaginales purulentas, enfermedad pélvica inflamatoria (con dolor abdominal y pelviano), proctitis (con dolor rectal, tenesmo y secreciones) y faringitis. Los síntomas aparecen a los 2-8 días tras adquirir la infección.

La infección gonocócica no tratada aumenta el riesgo de transmisión de la enfermedad a los compañeros sexuales así como la aparición de complicaciones. Los varones con una infección no tratada pueden presentar prostatitis, epididimitis, inflamación de la vesícula seminal, orquitis, estenosis uretral y absceso periuretral. Las mujeres con infección no tratada pueden manifestar endometritis, salpingitis, peritonitis y perihepatitis. En ambos sexos puede también aparecer una infección gono-cócica diseminada, con artritis séptica, tenosinovitis, poliartralgias y un exantema cutáneo papuloso y hemo-rrágico o pustuloso. Otras complicaciones más raras de la gonorrea no tratada son la endocarditis, meningitis y la gonococcemia fulminante.

Diagnóstico

El mejor método diagnóstico de la gonorrea sigue siendo el cultivo.15 Existe un inmunoanálisis enzimático (EIA) para detectar la presencia de N. gonorrhoeae. En las infecciones uretrales de los varones muestra una sensibilidad y especificidad comparables a los del cultivo, pero en las muestras endocervicales de las mujeres se asocia a resultados falsos positivos.15 También existe una prueba del ADN para realizar el diagnóstico de las infecciones gonocócicas uretrales y endocervicales, cuya fiabilidad parece ser comparable a la del cultivo.16

En los varones, la gonorrea se diagnostica recogiendo una muestra de exudado uretral mediante un escobillón de algodón seco o con alginato cálcico. Si no hay exudados, se utiliza un escobillón uretral y se usa la misma técnica de recogida de muestras que en la infección por Chlamydia. Una tinción de Gram en la que se aprecian abundantes leucocitos con diplococos gramnegativos intra y extracelula-res junto a un número menor de otras bacterias, es altamente sugestiva del diagnóstico de gonorrea.15 En los varones sintomáticos con tinción de Gram negativa debe realizarse un cultivo o remitir una muestra para el EIA o la prueba del ADN. En las mujeres, la gonorrea se diagnostica recogiendo una muestra del endocérvix para cultivo o la prueba del ADN. En las mujeres no se recomienda hacer la tinción de Gram, puesto que las bacterias de la flora vaginal normal se asemejan al gonococo.

Los varones y mujeres que practican el sexo oral o rectal presentan riesgo de infección gonocócica faríngea y rectal. En estos casos deben recogerse también muestras para cultivo en la faringe y en el recto. Aparte del cultivo, en la actualidad no se han aprobado aún otras pruebas para llevar a cabo el diagnóstico de la gonorrea faríngea o rectal.15

Tratamiento

El tratamiento de las infecciones uretrales, cervicales, faríngeas y rectales por N. gonorrhoeae puede hacerse con los siguientes antibióticos:

Ceftriaxona, 125 mg por vía intramuscular (i.m.) en dosis única (para las infecciones genital, faríngea y anal), o Ciprofloxacino, 500 mg, p.o., en dosis única (para las infecciones genital, faríngea y anal), o Cefixima, 400 mg, p.o., en dosis única (para las infecciones genital y anal), o Ofloxacino, 400 mg, p.o., en dosis única (para las infecciones genital y anal).

También debe realizarse un tratamiento debido a la posible presencia de una coinfección por C. trachomatis. En las mujeres embarazadas no deben administrarse quino-lonas ni tetraciclinas. Los adolescentes de 17 años o menos tampoco deben ser tratados con quinolonas.9

Otras pautas alternativas para el tratamiento de la gonorrea son las siguientes:

Espectinomicina, 2 g, i.m., en dosis única (recomendada para las personas que no toleran las cefalosporinas o las quinolonas), o

Cefizoxima, 500 mg, i.m., en dosis única, o Cefotaxima, 500 mg, i.m., en dosis única, o Cefotetano, 1 g, i.m., en dosis única, o Cefoxitino, 2 g, i.m., en dosis única, o Norfloxacino, 800 mg, p.o., en dosis única, o Enoxacino, 400 mg, p.o., en dosis única, o Lomefloxacino, 400 mg, p.o., en dosis única, o Cefuroxima, 1 g, p.o., en dosis única, o Cefpodoxima, 200 mg, p.o., en dosis única.

También debe realizarse un tratamiento debido a la posible presencia de una coinfección por C. trachomatis. En las mujeres embarazadas no deben administrarse quino-lonas ni tetraciclinas. Los adolescentes de 17 años o menos tampoco deben ser tratados con quinolonas.9

En los pacientes tratados por gonorrea deben realizarse las pruebas serológicas de la sífilis. Según las recomendaciones de los Centers for Disease Control (CDC), resulta innecesario realizar un cultivo para confirmar la curación de la enfermedad. En cambio, en los pacientes que tras el tratamiento de la gonorrea sigan presentando síntomas debe realizarse otro cultivo y, además, un antibiograma del gonococo que pueda aislarse. Hay que pensar en una infección por C. trachomatis en los pacientes tratados por gonorrea que, después del tratamiento, presentan aún síntomas persistentes de uretritis, cervicitis o proctitis.9

Prevención

La prevención primaria de la gonorrea se basa sobre todo en ofrecer una información sexual adecuada (v. anteriormente). Debido a la posibilidad de una infección asintomá-tica, puede estar indicado el cribado de la enfermedad en las mujeres de alto riesgo. Los compañeros sexuales de los pacientes infectados deben estudiarse y tratarse si su última relación sexual ocurrió antes de 30 días de la aparición de la sintomatología. En el caso de los pacientes asintomáticos, los compañeros sexuales infectados deben estudiarse y tratarse si tuvieron una relación sexual en los últimos 60 días. Los pacientes no deben mantener relaciones sexuales hasta haber terminado el tratamiento y hasta que tanto el paciente como su pareja estén del todo asintomáticos.9