Gestión de la información médica

La especialidad de medicina de familia tiene unas importantes necesidades de adquisición y de gestión de la información. Como disciplina que trata todos los aspectos de la salud de nuestros pacientes, nuestras necesidades son quizá las más amplias de todas las especialidades médicas. Éstas varían también según los distintos tipos de ejercicio profesional. Los médicos de familia que ejercen en un área metropolitana pueden tener un acceso más fácil a la consulta especializada, pero presentan una mayor necesidad de unificar la información del paciente, procedente de varias fuentes, en un único registro. También es probable que desarrollen su función como coordinadores de los cuidados del paciente, y por lo tanto deben asegurarse de que los subespecialistas dispongan de la información necesaria cuando su paciente llega a su consulta para ser visitado. Frente a esto, los médicos de familia del ámbito rural, que desempeñan su labor en un entorno más aislado, tienen una baja probabilidad de disponer de acceso fácil a los sub-especialistas. Pueden tener una necesidad menor de aglutinar los registros procedentes de diversas fuentes, pero mayor de acceder a la información actualizada con el fin de garantizar que están proporcionando a sus pacientes las mejores opciones terapéuticas disponibles. Todos debemos ser conscientes de las complejas interacciones farmacológicas, tener la capacidad de gestionar correctamente los recursos económicos disponibles, ser capaces de gestionar eficientemente nuestro tiempo y nuestras instalaciones y mantenernos informados de los avances de la medicina.

Desde la formación de nuestra especialidad se ha producido un gran cambio en el entorno de la práctica, y este cambio se está acelerando. Al mismo tiempo, la literatura médica está aumentando de forma exponencial, y también los descubrimientos de nuevas técnicas, y se está llevando a cabo la revisión de los estándares de cuidados aceptados desde hace mucho tiempo. Además, existe en nuestras consultas un número creciente de pacientes que reciben múltiples medicaciones, y un número cada vez mayor de incentivos para que tratemos a pacientes con más complicaciones sin remitirlos al especialista.

Los desarrollos actuales en la tecnología de la información plantean la posibilidad de eliminar las barreras que limitan el acceso a ella y que han estado presentes durante mucho tiempo. Las herramientas de gestión de la información continúan evolucionando, mientras que el crecimiento explosivo de la World Wide Web en Internet ha permitido un mayor acceso a la información tanto para nosotros como para nuestros pacientes.

Este capítulo sirve como introducción y como visión general de la gestión de la información. En él se describen: sistemas de gestión de la consulta médica, sistemas de registro automatizado, herramientas para acceder a la literatura médica, herramientas de soporte a la toma de decisiones, telemedicina, Internet y World Wide Web. En lugar de presentar detalles que se convertirán rápidamente en obsoletos, se expone un modelo que el lector puede utilizar cuando explore con mayor detalle estos temas.

Sistemas de gestión de la consulta médica

La tecnología informática ha sido utilizada en el mundo de los negocios desde hace mucho tiempo. Los datos financieros y contables son fácilmente manipulados por las máquinas, y pueden ser presentados de diversa forma con el fin de estudiar y de predecir la salud de una compañía. Es un hecho natural que uno de los primeros lugares de una consulta que disponga de un ordenador sea la zona administrativa. Los sistemas de gestión de la consulta médica son los que se encargan de gestionar esta zona.

Facturación

Una característica de los sistemas de gestión de la consulta médica desde su introducción en EE.UU. ha sido su componente de facturación. Los sistemas de facturación permiten examinar los ingresos, gastos y facturas pendientes de cobro, y pueden proporcionar también informes sobre la antigüedad de las facturas pendientes de cobro, analizar los servicios, las facturas impagadas, las transacciones financieras, y las tendencias de la consulta. Estos sistemas pueden prevenir sobre los recibos impagados, comunicar automáticamente a las terceras partes cuál es el estado de las facturas emitidas y revisar las facturas en busca de procedimientos y códigos de diagnóstico incompatibles. Una característica muy popular es la preparación de facturas electrónicas. El sistema envía su factura de forma automática y electrónica, hecho que ahorra tiempo y dinero al médico y a la empresa de seguros, y que además reduce la frecuencia de errores. Los sistemas de facturación pueden facilitar la construcción de un perfil de la consulta mediante el análisis de los códigos de procedimiento y de diagnóstico. Tomadas en conjunto, estas herramientas permiten la evaluación y el mantenimiento de la salud financiera de la consulta.

Agenda

La mayor parte de los sistemas de gestión de la consulta disponen de un componente de agenda. Los sistemas de agenda permiten que la recepción programe a un paciente mediante una representación electrónica de la jornada laboral del médico. Las agendas electrónicas permiten que diversos usuarios autorizados accedan a la agenda de forma simultánea desde puntos locales o situados a distancia. Pueden permitir también que el médico de guardia programe la visita de seguimiento de un paciente durante las horas de consulta del día siguiente. Esta práctica evita algunas visitas nocturnas al área de urgencias, dado que el paciente tiene la seguridad de que será visitado al día siguiente.

La agenda electrónica permite también asignar las salas de exploración, el equipo especializado y el equipo de soporte, de modo que dos pacientes no sean programados para hacer uso del equipamiento al mismo tiempo. Estos sistemas pueden estar configurados para enviar notas de recordatorio a los pacientes y muchos de ellos pueden analizar la agenda con fines estadísticos.

Garantía de calidad

Numerosos sistemas de gestión de la consulta pueden utilizarse para efectuar un análisis de mejora de la calidad. Por ejemplo, la información incluida en la base de datos puede ser utilizada para calcular el porcentaje de mujeres de más de 50 años que han sido sometidas a una mamo-grafía durante el año anterior, los pacientes diabéticos a los que se ha determinado la hemoglobina A1c, o los que no han acudido a tiempo para ser sometidos a un examen del fondo de ojo.1 Esta función puede ayudar en una consulta a identificar las áreas que deben ser abordadas específicamente para lograr una mejora continua de la calidad.

Historias clínicas automatizadas

Los sistemas automáticos de historias clínicas son el santo grial de la informática médica. Estos sistemas disponen de la capacidad potencial de hacer que la historia clínica esté disponible donde y cuando sea necesario. Permiten también la interacción de elementos incluidos en la historia para la toma de decisiones, como las interacciones complejas entre fármacos, los problemas crónicos y las alergias. Proporcionan recomendaciones para el tratamiento basados en los factores de riesgo que se detectan en la historia clínica y en los datos de laboratorio. Algunos sistemas de historia clínica automatizada se han diseñado como apéndices de los sistemas de gestión de la consulta. Aunque pueden funcionar bien en la oficina, pueden ser más difíciles de utilizar por parte del médico. Otros sistemas se han creado en forma de versiones electrónicas de la historia clínica, incluyendo una interfase electrónica para compartir datos con algunos de los sistemas más habituales de gestión de la consulta. Aunque muchos grupos han expresado su satisfacción por el valor de una historia automatiza-

da,2 su introducción en el entorno de las consultas médicas ha sido lento. Alguna de estas fronteras se menciona más adelante en el apartado que trata sobre los factores humanos.

Componentes

La mayor parte de los sistemas de historia clínica comparten el registro del paciente, los códigos diagnósticos y la información sobre códigos de procedimientos con el componente de gestión de la consulta incluido en el sistema. Los sistemas de historia clínica incluyen la mayor parte de los componentes que se encuentran en la historia en forma de papel. Entre ellos se encuentran el historial médico, la historia familiar, la historia social, la lista de medicaciones, la lista de problemas, el registro de vacunas, las notas de evolución, los parámetros vitales, los datos de laboratorio, de radiología y de patología, de otros estudios especiales, y la correspondencia. Los primeros sistemas de registro fueron “basados en caracteres” (es decir, las pantallas se construyen mediante caracteres como en el caso del DOS), pero los sistemas más recientes se basan en interfases gráficas de usuario, que facilitan la inclusión de imágenes y de otros datos gráficos. A medida que estas interfases maduran, el uso de la historia clínica electrónica se va haciendo más intuitivo. La historia electrónica posee también algunas ventajas importantes. Una de ellas es la capacidad de recuperar diversos elementos de datos específicos (tendencias de la presión arterial, fecha y motivo por el cual se interrumpió la administración de un fármaco) sin tener que ojear toda la historia. Las listas de problemas pueden ser mantenidas de forma automática, del mismo modo que pueden conservarse los registros de vacunaciones y de las exploraciones de prevención de la salud. Con el acceso remoto, la historia puede ser examinada desde el domicilio cuando el paciente llama para que se le renueve la prescripción de aquella nueva pastilla de color rosa que su colega le recetó. Pueden facilitar también la creación de correspondencia con los pacientes u otros médicos que incluya los datos clínicos adecuados.

Además de disponer de la historia en el momento de la visita del paciente, las historias automatizadas pueden generar recordatorios para el médico durante la exploración. Estos sistemas de recordatorio han demostrado aumentar el cumplimiento de los procedimientos de cribado de la enfermedad y de los servicios de prevención por parte del médico y del paciente.3-5 Una revisión mostró que el uso de un ordenador durante la consulta mejoraba las tasas de vacunación entre un 8 y un 18 %, y otras labores preventivas en hasta un 50 %.6

Algunos sistemas de registro automatizado han sido integrados con sistemas de soporte a la decisión y directrices de práctica clínica. Estas potentes herramientas son aún más útiles cuando se incorpora de forma automática la información procedente de la historia del paciente en el sistema del soporte a la decisión o al proceso de selección de las directrices. Un estudio examinó la efectividad de este hecho en la práctica clínica. Se utilizó un sistema de registro electrónico del paciente basado en el conocimiento para desencadenar alertas electrónicas y recordatorios a los

médicos de atención primaria que estaban encargados del cuidado de pacientes infectados por el virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH). Se escogió esta población debido a que la información fundamental sobre la infección por el VIH y su tratamiento ha aparecido de forma muy rápida. Cuando se compararon éstos con los controles que no disponían de la versión automatizada de las directrices, se observó que mantenían un cumplimiento altamente significativo de las directrices actuales de la práctica médica.7

Factores humanos

Una preocupación habitual sobre el uso de los registros automatizados ha sido el mantenimiento de la confidencialidad del paciente. El aumento de la facilidad de acceso a los registros va acompañado de la posibilidad de que se produzca un acceso inadecuado. En una ocasión se dijo que el motivo por el cual el registro en papel es tan seguro es porque nunca puede ser encontrado. Dado que la automatización de la historia clínica la hace disponible desde más de un lugar a cualquier hora del día, aumenta el riesgo de que se produzca un acceso inadecuado si no se implementan unos sistemas adecuados de códigos de acceso y de mecanismos de seguridad. La consulta de una base de datos por parte de una compañía de seguros en busca de los pacientes que han dado un resultado positivo en la determinación del VIH tiene unas implicaciones obvias.

La confidencialidad se convierte en un aspecto más importante a medida que el número de personas autorizadas a acceder a la historia clínica aumenta. Ésta es una consecuencia del hecho de dejar en manos de terceras partes el pago de las facturas médicas, la contención de costes y el crecimiento de las actividades de supervisión. Este aumento en el número de usuarios autorizados, unido a la facilidad de acceso que proporciona la historia clínica automatizada puede provocar una reducción de la confidencialidad para los pacientes y puede hacer más probable que eviten proporcionar determinada información durante la visita médica.8

En claro contraste, los expertos han afirmado que los registros automatizados proporcionan una mayor seguridad de los datos de la que hemos dispuesto con el registro en papel.9 Se puede restringir el acceso a distintas partes de la historia o a diferentes grupos de pacientes dependiendo de los privilegios que se otorguen al individuo o grupo que solicita el acceso. La automatización permite la creación de un registro de auditoría, de modo que en cualquier ocasión que la historia es consultada o modificada el sistema registre quién lo hizo y qué hizo. Además, las firmas digitales únicas al final de los documentos garantizan la integridad de la documentación. Los expertos están refinando los “procesadores de lenguaje natural”, que interpretan los dictados de texto libre para extraer los datos clínicos importantes, y las herramientas que recogen información a partir de distintas partes del registro en busca de códigos de diagnóstico, como soporte de las decisiones, para presentar directrices prácticas, para efectuar una investigación sobre resultados finales y para avisar sobre los sucesos adversos potenciales.10,11

Una vez instalado, un sistema de historia clínica automatizado reduce los costes. En EE.UU. un autor estimó que el coste de extraer un registro de un archivo era de 5 a 10 $ para cada visita, mientras que el mantenimiento de un registro de historias clínicas electrónico durante toda la vida costaría sólo una cantidad total comprendida entre 25 y 50 $.12

Satisfacción del paciente

Varios estudios han examinado el efecto del ordenador en la entrevista con el paciente. Uno de los primeros estudios llevó a cabo una comparación triple entre papel y lápiz frente a teclado o entrada por la voz. Los autores no observaron ninguna reducción en la calidad de la relación médico-paciente según la percepción de los pacientes. Cuando se empleó la entrada por la voz, los pacientes describieron que la explicación por parte del médico de su problema médico se hacía más extensa, y que la satisfacción del paciente con estas explicaciones era mayor. La introducción de datos por teclado se asociaba a un aumento de la confianza del paciente en el tratamiento que se le ofrecía. La atención prestada por el médico no resultó significativamente diferente entre ninguno de los tres grupos.13 Otros dos estudios han verificado que no existe ninguna reducción en la satisfacción del paciente cuando se empleó un ordenador durante la visita.14,15 En Gran Bretaña, donde los ordenadores son más habituales en la consulta médica, un autor observó que los pacientes creían que el uso de los ordenadores por parte de sus médicos era normal, algo que indicaba que estaban “al día”. Estos mismos pacientes también prefirieron que el monitor del ordenador estuviera ladeado, de modo que la información que aparecía en la pantalla fuera visible para ellos y fuera compartida por el médico.16

Facilidad de uso

Un obstáculo importante que afecta a la implementación del registro automatizado del paciente ha sido su facilidad de uso. La mayoría de los médicos se sienten cómodos caminando de un lado a otro de la consulta con una historia en sus manos y han aprendido a moverse a través de ella de forma eficiente. Las historias en soporte de papel pueden ser utilizadas fácilmente en la sala, pueden caerse al suelo y volverse a ordenar sin romperse, e incluso pueden funcionar durante los cortes de energía. Por otra parte, las historias automatizadas han precisado habitualmente el aprendizaje de órdenes no intuitivas, limitan el acceso a un lugar en el que existe una terminal, y pueden enlentecer el trabajo del usuario porque el acceso a las pantallas es más lento que “ojear la historia”. En una revisión sistemática de los datos publicados, los autores observaron que el uso de un ordenador durante la visita del paciente prolongaba el tiempo de visita en un período comprendido entre 48 y 90 segundos.17 Otro estudio que empleó un sistema de registros médicos con una interfase gráfica de usuario observó que los médicos necesitaban aproximadamente 2 minutos más para completar las visitas en comparación con la velocidad que mantenían antes de la implementación del

sistema. Es importante destacar que la mayoría de los médicos que participaron en este estudio afirmaron que no volverían a emplear el sistema antiguo si se les diera oportunidad de ello.18

Selección

En EE.UU. varias publicaciones pueden ayudar a seleccionar un sistema informático para la consulta. Un documento, publicado por la American Academy of Family Physicians, titulado “Directrices para la selección de sistemas informáticos para la consulta de los médicos de familia” lleva al usuario a través de un proceso paso a paso para la selección del sistema.19 La revista MD Computing publica una guía anual para compradores de sistemas y programas médicos que puede servir también como un buen punto de partida.20

La selección y puesta en marcha de un sistema de facturación en la consulta, de agenda o un sistema de historias clínicas es un proyecto que precisa una gran cantidad de tiempo, la participación de todo el personal y de los médicos que utilizarán el sistema si se quiere lograr una transición con éxito. Dada su complejidad, y el tiempo necesario para llevar a cabo el proceso, es importante contar con la ayuda de un consultor. Esta persona puede trabajar con los médicos y con el resto de personal durante el proceso de selección. Si el tiempo lo permite, es también recomendable visitar otros centros que utilizan el mismo sistema que se quiere instalar. Las demostraciones llevadas a cabo por los vendedores no reflejan necesariamente la capacidad del sistema para funcionar sin problemas en el entorno de la consulta. Para lograr el éxito, se debe estar preparado para invertir el dinero y el tiempo del personal necesarios para efectuar correctamente el proceso. Existen descripciones y artículos sobre la puesta en marcha con éxito de sistemas de historia clínica,21 así como de fracasos que precisaron la interrupción del uso de un sistema automático de registros,22 que vale la pena revisar.

Bibliografía médica

Del mismo modo que los ordenadores y la tecnología de la información permiten el acceso a un registro médico situado en un lugar remoto, también permite acceder a bibliotecas médicas distantes. Ya no estamos atados a los antiguos textos médicos que existen en la mayoría de nuestras estanterías; en lugar de ello, mediante el uso de la tecnología informática, tenemos acceso a formas interactivas de información como los CD-ROM médicos, así como a recursos distantes de información mediante herramientas como el Grateful Med de la National Library of Medicine e Internet. El Grateful Med y en la actualidad Internet han comenzado a establecer el campo de juego para el acceso a la información. Los médicos que se hallan en áreas rurales están menos aislados de la información médica. El ordenador personal se ha convertido en una ventana a una biblioteca multimedia mundial, proporcionando al usuario rural

el mismo acceso a la información que disponen sus colegas urbanos.

CD-ROM

Los CD-ROM son discos de 5,25 pulgadas que contienen aproximadamente 650 MB (megabytes) de datos, equivalentes aproximadamente a 350.000 páginas impresas de texto. Esta tecnología fue rápidamente aceptada en la industria musical debido a su capacidad para reproducir música de una calidad superior, su facilidad de transporte, su duración, y el reducido coste de reproducción. Los CD se han introducido lentamente en la industria informática debido a que tradicionalmente precisaban unos sistemas informáticos más caros y debido a que los precios de la información contenida en los CD-ROM se ha mantenido por encima de sus oponentes impresos. Para el usuario individual, el empleo de una biblioteca de CD-ROM significa a menudo entrar en un proceso de inserción y extracción de discos que recuerda los primeros años de la tecnología informática previos a la introducción de los discos duros de bajo precio. A diferencia de la página impresa, los CD-ROM permiten la introducción de imágenes en movimiento y de secuencias de sonido que permiten ilustrar cualquier tema. Una pequeña película sonora que reproduce la imagen de un niño con un crup esforzándose para respirar puede grabar esa imagen en la memoria del médico.

Se han creado también CD-ROM que permiten el aprendizaje interactivo y la obtención de créditos de formación médica continuada. En EE.UU., los PrimPractice CD-ROM, producidos por IVI Publishing, son sólo un ejemplo de ello. Los CD-ROM permiten también beneficiarse de forma distinta de los datos electrónicos: la capacidad para efectuar búsquedas mediante palabras clave tanto si aparecen como si no aparecen en el índice. Como cuando se efectúa una búsqueda en MEDLINE, se pueden introducir dos términos y recuperar únicamente aquellos documentos que contienen ambos términos. Esta técnica es efectiva cuando se busca una relación entre dos temas. Existen también CD-ROM, como el STAT!-Ref de Teton Data Systems, que contienen una biblioteca de textos médicos que el médico puede examinar o sobre la que puede llevar a cabo una búsqueda dentro de toda la base de datos. Otros ejemplos son el Physician’s Desk Reference, Scientific American Medicine, y Clinical Dermatology Illustrated. Existen también otros CD-ROM que contienen la base de datos MEDLINE y otros, como el Knowledge Finder de Aries Systems Corporation, que permiten llevar a cabo una búsqueda de la literatura médica sin efectuar una conexión telefónica. Finalmente, existen CD-ROM que contienen el artículo completo con ilustraciones de revistas como el New England Journal, los Annals of Internal Medicine, el Journal of the American Medical Association, y el American Family Physician.

En la actualidad la mayoría de los sistemas informáticos son sistemas multimedia, que vienen equipados con sistemas de CD-ROM, de modo que el uso de los CD-ROM se ha aceptado por todos. Además, los precios de estos productos han continuado bajando, haciéndolos más accesi-

bles desde el punto de vista económico. Se pueden colocar muchos productos de este tipo en una red, permitiendo múltiples puntos de acceso, hecho que aumenta su utilidad.

MEDLINE

MEDLINE es una de las bases de datos médicas en línea más antiguas y mejor conocidas. MEDLINE indexa la literatura médica procedente de casi 4.000 revistas biomédi-cas, desde el año 1966 hasta la actualidad. En el último recuento existían más de 8 millones de citas, añadiéndose

400.000 citas cada año. Cuando MEDLINE fue introducida al comienzo de los años 70, sólo los bibliotecarios médicos tenían la posibilidad de efectuar búsquedas en ella, una vez que habían completado un programa de entrenamiento muy elaborado. En 1986 se introdujo el Grate-ful-Med, que creó una interfase fácil de utilizar para facilitar la búsqueda en la base de datos MEDLINE por parte de cualquier individuo. Ahora, después de sólo un corto período de instrucción, los médicos pueden buscar las citas más interesantes dentro del cuerpo de la literatura médica.

Existen más de 40 bases de datos en línea disponibles a través de la National Library of Medicine; y en junio de

1996 se llevaron a cabo 660.000 sesiones de búsqueda en estas bases de datos. Algunos ejemplos de éstas son los fármacos para tratar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (una descripción de las sustancias que se utilizan en los ensayos clínicos relacionados con SIDA), AIDSline (referencias a la bibliografía sobre el SIDA), ALERT (alertas clínicas) TOXline (bibliografía sobre información toxicoló-gica), y PDQ (una base de datos sobre el cáncer). Actualmente se pueden efectuar búsquedas en MEDLINE empleando varios métodos: directamente, empleando el programa Grateful-Med disponible tanto para Macintosh como para PC; en Internet empleando la dirección en Internet del Grateful-Med ; a través de Physicians On Line, y a través de otros servicios de información telefónica. Muchos hospitales también proporcionan acceso en línea a las bases de datos MEDLINE mediante productos de compañías como OVID y Paper Chase, y a través de sus sistemas informáticos internos.

MEDLINE proporciona el título, autor, origen, y a menudo el resumen del artículo. No proporciona el texto completo. Utilizando los resultados de la búsqueda, un médico puede pedir entonces una copia del artículo a su bibliotecario o a una de las bibliotecas médicas regionales. Los resúmenes se han convertido en minirresúmenes de los artículos, de modo que la persona que efectúa la búsqueda puede obtener a menudo la información necesaria a partir únicamente de la lectura del resumen.

Ayuda a la toma de decisiones

Los sistemas de ayuda a la toma de decisiones se definen como “sistemas de conocimiento efectivo que eligen dos o más datos entre los datos del paciente para generar una recomendación específica para cada caso”.23 Estos sistemas

de ayuda a la toma de decisiones contienen típicamente una base de conocimientos, que consiste en una serie de hechos comparables a la experiencia de un experto o de un especialista, y un proceso de inferencia mediante la cual el sistema razona y aplica su conocimiento. Existen varias versiones autónomas de sistemas de ayuda a la toma de decisiones; la más conocida es Iliad (desarrollada en primer lugar para Macintosh), Quick Medical Reference (QMR) para el PC Windows, y DXplain, que reside en un ordenador central situado en el Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School y que actualmente se halla disponible para cualquiera que posea una conexión a Internet en la conexión y una clave de acceso adecuada.

Para utilizar un sistema de apoyo a la toma de decisiones, se deben introducir en el sistema datos específicos del paciente, como la edad, el sexo, la raza, el síntoma principal, la presión arterial, la temperatura, los hallazgos de la exploración física, los resultados de las pruebas de laboratorio, y algunos puntos significativos, tanto positivos como negativos, de la historia clínica y de la exploración física. Estos sistemas utilizan estos datos para generar un diagnóstico diferencial; pueden solicitar más información de la exploración física o de la historia clínica, y pueden sugerir la práctica de más pruebas diagnósticas para ayudar a adecuar el diagnóstico. A diferencia de los sistemas de recordatorio y alerta computarizados, existe escasa evidencia que sugiera que los sistemas de apoyo a la decisión diagnóstica de objeto general sean herramientas eficaces para alterar la toma de decisiones o los resultados finales de los pacientes.24 Algunos autores han considerado que estos sistemas tienen las capacidades para la toma de decisiones de un estudiante de medicina de cuarto año.25 Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones, que tratan sobre aspectos más circunscritos, como la interpretación de trazados elec-trocardiográficos (ECG) o el programa de Dombal para el dolor abdominal agudo, son mucho más efectivos.26 En su estado actual de precisión, estas herramientas son utilizadas de forma más apropiada por los profesionales de atención primaria como una herramienta suplementaria de toma de decisiones empleando las listas de posibles diagnósticos generadas por la computadora para ampliar sus propios diagnósticos diferenciales.

Los sistemas de apoyo a la toma de decisiones también pueden ayudar a los médicos a solicitar las exploraciones con una mayor relación coste-efectividad. Un estudio sobre un sistema computarizado para la indicación de pruebas complementarias mostró que entre los residentes de medicina de familia de segundo año se producía un 38 % de reducción en el número de pruebas solicitadas y un 12 % de reducción en el coste de las pruebas que se solicitaban cuando los médicos utilizaban el sistema.27 En un estudio sobre uso de antibióticos, los médicos podían prescribir antibióticos, pero lo debían hacer a través de un sistema de apoyo a la toma de decisiones. El estudio sugirió que los antibióticos se utilizaron únicamente en el 37 % de las ocasiones; no obstante, las dosis sugeridas se utilizaron en más del 90 % de las ocasiones, y el coste medio del ahorro de antibióticos fue de 87 $ por paciente cuando se comparó con los controles.28

Telemedicina

Otra tecnología emergente que tiene la posibilidad de mejorar el cuidado de los pacientes al aportar la posibilidad de consultas con subespecialistas a los ambientes rurales es la telemedicina.29 Esta tecnología establece una conexión de vídeo y audio entre individuos situados en dos lugares distintos, de forma que pueden interactuar en “tiempo real”. Los pacientes que se hallan en ámbitos rurales pueden ser vistos y explorados por médicos que se hallan situados en un centro urbano. Esta tecnología tiene la posibilidad de ahorrar una cantidad significativa de tiempo a los pacientes en forma de desplazamientos y se ha demostrado que resulta satisfactoria para el paciente.

Uno de los problemas a que se ha enfrentado el uso de la telemedicina ha sido el del reembolso. La mayor parte de las compañías de seguros no pagan una consulta a no ser que el médico consultor se halle realmente en la misma habitación que el paciente. Otro problema es el tiempo. En ocasiones es difícil programar una consulta dado el tiempo adicional que precisa el médico emisor para llevar a cabo la parte remota de la exploración, sin mencionar el tiempo necesario para hacer llegar al paciente y al consultor a sus terminales respectivas.

Dos áreas en las que la telemedicina ha tenido un éxito especial han sido la radiología y el cuidado especializado de los presos. La interpretación radiológica nunca había precisado la presencia física del radiólogo dentro de la misma habitación en la que se halla el paciente. Por lo tanto, la codificación digital y la transmisión de películas radiológicas difiere poco de la lectura de la película real. La única limitación de esta práctica es que la copia electrónica de la película debe ser de una calidad suficientemente elevada como para permitir la interpretación diagnóstica. Cuando se observa la tomografía computarizada (TC) o las imágenes de resonancia magnética (RM), estos datos ya están di-gitalizados, de forma que no se debe perder información durante la transmisión.

La telemedicina ha tenido éxito en el sistema de prisiones debido al elevado coste del transporte del preso hasta el lugar en el que se halla el consultor. Dado que el sistema cubre todo el coste del transporte y de la consulta, la eliminación de los costes de transporte en la ecuación convirtió a la telemedicina en una solución con buena relación coste-efectividad.30 A medida que el coste del acceso a una red digital de alta velocidad y del equipo de teleconferencia disminuye, veremos sin duda un uso más amplio de las teleconsultas.

Internet

Aunque lleva existiendo desde hace más de 26 años, Internet se ha convertido en el foco de la atención del público en general sólo en fecha muy reciente. Utilizada desde hace mucho tiempo para el intercambio del correo electrónico y para compartir recursos informáticos entre los investigadores, no fue hasta la invención de los navegadores de la

Web que comenzó a atraer la atención de la población en general. Los navegadores de la Web proporcionaron a lo que era sólo una interfase de texto hacia los recursos electrónicos mundiales un aspecto completamente nuevo. En la actualidad se pueden ver estos recursos como documentos multimedia vivos, con texto formateado, imágenes con millones de colores, fragmentos de audio de alta calidad, e incluso películas de 30 imágenes por segundo. De repente, Internet se ha convertido en el principal centro de recursos multimedia individual. A diferencia de los CD-ROM, en los que la información es estática una vez que se ha comprado el disco, Internet está cambiando y evolucionando de forma continua.

Breve historia

Internet fue creada durante los años 60 en el punto culminante de la “Guerra Fría” como un experimento del departamento de defensa de EE.UU. para crear una red que pudiera soportar un ataque nuclear. Los primeros usuarios de esta red fueron un grupo de empresas de defensa y de académicos, que la utilizaron para intercambiar información y para emplear recursos de computación en sistemas remotos. Durante los siguientes 14 años el crecimiento de esta red fue lento. En 1983, el TCP/IP se convirtió en el protocolo de comunicación aceptado para la red, y la Universidad de Wisconsin desarrolló un “servidor de nombres” que proporcionó un mapa de carreteras dinámico para la red. En ese momento las estaciones de trabajo de sobremesa eran capaces de conectarse, y de forma brusca el crecimiento de lo que se denomina en la actualidad oficialmente Internet comenzó a despegar. Entre agosto de 1983 y julio de 1996, la red aumentó de 563 sistemas de computadoras a 12.881.000, duplicando prácticamente su tamaño cada 10,8 meses.

Esta red proporciona varios servicios que permiten la colaboración entre lugares remotos. Entre éstos se encuentran el correo electrónico, las listas de distribución de correo, los grupos de noticias, el Gopher, y la World Wide Web.

El correo electrónico (E-mail) es el más básico de los servicios de Internet, y probablemente el más valioso. El correo electrónico de Internet permite el intercambio de mensajes de correo electrónico entre dos o más personas. Estos mensajes pueden contener cualquier cosa, desde documentos formateados a fragmentos de vídeo multimedia, un fichero ejecutable o incluso múltiples componentes de una historia clínica. El correo electrónico puede pasar a través de las redes y de un continente a otro continente, y alcanzar su destino en cuestión de minutos.

Las listas de distribución de correo (conocidas también como grupos de discusión) son un medio de comunicación entre un sujeto y otros muchos. Empleando el correo electrónico como plataforma de entrega, una lista de distribución de correo toma el mensaje que recibe y lo redistribuye a cada una de las direcciones contenidas en una lista de suscriptores. Las listas de distribución de correo de Internet han sido tradicionalmente uno de los beneficios más populares de la conexión a ésta. Las listas de temas permiten tener la capacidad de intercambiar mensajes con una sala virtual llena de expertos sobre noticias, te-

mas de debate, o para realizar una consulta sin que importe dónde puede hallarse o el momento del día en el que elige participar. A medida que son más los médicos que se conectan a esta red, se hace posible consultar con colegas sobre casos difíciles. Actualmente, los médicos rurales disponen de la misma posibilidad para efectuar consultas a sus colegas que la que poseen sus homólogos urbanos.

Los grupos de noticias (newsgroups) son otro método de comunicación entre un sujeto y muchos otros. A diferencia de las listas de distribución de correo, en las que la comunicación llega a su buzón electrónico, los grupos de noticias son más parecidos a boletines electrónicos a los que uno se conecta y lee los mensajes que ya han sido enviados. Los grupos de noticias son un buen lugar para buscar información y pueden ser una forma excelente de hallar información empleando cualquiera de los motores de búsqueda que se describen más adelante.

El Gopher fue la primera herramienta que puso la navegación por Internet al alcance de personas sin experiencia en el uso de ordenadores. Creado por la Universidad de Minnesota en 1991, el Gopher creó un sistema de me-nús de texto que permitían la recuperación de ficheros y la lectura de texto procedente de sistemas informáticos distribuidos alrededor del mundo, seleccionando el ítem en un menú. Bruscamente, los recursos mundiales se hicieron tan accesibles como la estructura jerárquica de ficheros que se hallaba en nuestro propio ordenador personal. Se podía recuperar un documento de Nueva Zelanda con la misma facilidad que de un ordenador que se hallara en el mismo edificio. Sigue siendo la forma más sencilla de compartir documentos de texto no formateado en Internet. Un ejemplo habitual de un lugar Gopher valioso es la base de datos PDQ, que es la misma base de datos disponible a través de MEDLINE. PDQ contiene recomendaciones para el cribado, recomendaciones terapéuticas para los médicos, e información para los pacientes sobre varios cánceres y protocolos de tratamiento.

La World Wide Web (WWW) fue el siguiente gran avance en la tecnología de Internet. Fue creada por el Centro de Física de Partículas de Suiza (CERN) en 1991. El protocolo Web creó una relación de hipertexto entre un ítem de la pantalla y otro recurso situado dentro de la red. Entonces se podían relacionar palabras e imágenes con texto y otros ficheros en cualquier lugar de Internet. Un ejemplo de formato de hipertexto se halla en el sistema de ayuda que existe actualmente en los ordenadores Macintosh y PC Windows. Se puede hacer clic sobre una palabra y recuperar una definición de dicho término o saltar a otro lugar de la documentación. En Setiembre de 1993 el National Center for Supercomputing Applications desarrolló un navegador de la Web, Mosaic, que corría en todos los ordenadores personales y estaciones de trabajo más habituales. Este paquete de software ensambló todos estos elementos multimedia en un documento, y combinaba el Gopher y un protocolo de transferencia de ficheros (FTP). Bruscamente Internet se convirtió en el centro personal de recursos multimedia. Desde entonces han sido desarrollados otros navegadores. En la actualidad, los navegadores más populares y ampliamente aceptados son el Navigator de Netscape y el Internet Explorer de Microsoft.

Uno de los motivos por los cuales Internet se ha hecho tan popular es porque proporciona un acceso fácil a los recursos mundiales sin que importe la distancia. Recuperar un documento de una universidad local no cuesta más en términos de tiempo o de dinero que recuperar ese mismo fichero de un sistema informático que se halle situado en Australia. Otra consecuencia interesante del desarrollo de Internet ha sido que permite publicar información a un número mayor de personas. Sin el coste de impresión, reproducción o envío por correo, más y más individuos son capaces de compartir sus pensamientos en un formato electrónico. A partir de los intereses personales de los usuarios se han desarrollado multitud de sitios Web especializados.

Una de las nuevas herramientas más potentes de la Web es el motor de búsqueda. En el momento de escribir este capítulo, AltaVista, Lycos, YaHoo y Magellan son motores de indexado de la Web muy populares. En agosto de 1996, AltaVista proclamó ser el mayor índice de la Web, indexan-do texto de 30 millones de páginas Web contenidas en 275.600 servidores de Internet y 4 millones de artículos de

14.000 grupos de noticias. AltaVista responde a aproximadamente a 17 millones de peticiones de búsqueda cada día laborable. A diferencia de las búsquedas booleanas estrictas, estos motores de búsqueda utilizan una búsqueda pro-babilística. Cuando el usuario introduce una frase clave, el motor de búsqueda recupera documentos que contengan todas las palabras, pero establecen una ordenación prioritaria de los artículos, de modo que aquel en el que aparecen las palabras con mayor frecuencia es el primero. AltaVista procesa su solicitud, busca su índice de 30 millones de páginas y 4 millones de artículos y emite resultados al cabo de pocos segundos de su petición. Del mismo modo que MEDLINE proporcionó un acceso fácil a la literatura médica, AltaVista y los demás motores de búsqueda están proporcionando un acceso rápido a la masa de información creciente y actualmente desorganizada que se halla en Internet.

Esta red tiene una capacidad potencial enorme para la medicina. Pacientes con enfermedades poco frecuentes encuentran soporte en la red, dado que pueden intercambiar mensajes con otros que comparten su misma enfermedad. Existe un mayor acceso a la información sobre salud e información farmacéutica para cualquier persona. Algunas instituciones como la American Diabetic Association, el American Cancer Institute, la American Academy of Family Physicians, la American Medical Association, los Centers for Disease Control and Prevention, y otras miles poseen lugares en la red que contienen información de interés para los pacientes y para la población en general. Nuestros pacientes disponen de un acceso fácil a una amplia variedad de información sobre la salud.

Internet se ha convertido también en un archivo de folletos informativos para los pacientes. Ejemplos de ello son la Agency for Health Care Policy and Research, que dispone de recomendaciones y folletos que se pueden obtener a través de la red. Existe también información del National Heart Lung and Blood Institute que trata sobre temas como la hipertensión, el tabaquismo, la cardiopatía isquémica y el asma. El National Institute of Diabetes and Di-

gestive and Kidney Diseases tiene un lugar dirigido principalmente a los pacientes diabéticos y con enfermedades digestivas y a sus familias.31 Existen también folletos para los pacientes disponibles para distribución en la American Academy of Family Physicians.

En 1994, aproximadamente el 46 % de los pacientes de una clínica de California tenían acceso al correo electrónico, el 89 % de ellos a través de su lugar de trabajo.32 Un autor señaló que el acceso y la diseminación de esta información es ampliamente incontrolada e incontrolable. En países en los que los pacientes pueden participar en la elección del tratamiento, Internet podría ser un excelente recurso para obtener información sobre opciones terapéuticas, pero podría crear expectativas en los pacientes y hacer difícil a los profesionales de la salud el manejo de sus peticiones, aumentando el coste de su atención médica. Además, los pacientes enfermos pueden verse motivados a buscar la literatura más reciente sobre su enfermedad y pueden invertir en ello una gran cantidad de tiempo y convertirse en especialistas en su problema, mientras que el médico no puede hacerlo.33

Este acceso a la información tiene grandes implicaciones para nosotros como médicos. Nos somete a unas demandas cada vez mayores para estar al corriente de la literatura actual y para saber cómo acceder a la misma información que nuestros pacientes. Un acceso fácil a la información sobre la salud permite al paciente desempeñar un papel más activo en la prevención y el tratamiento de la enfermedad, al estar al corriente de las recomendaciones actuales. También les expone a una información sanitaria que puede ser no tradicional o incluso ser inexacta. Nuestra obligación consiste en ayudar a nuestros pacientes a ordenar esta información.

La Medical matrix es uno de los primeros intentos para organizar los recursos médicos contenidos en Internet en múltiples categorías. Intenta agrupar los recursos en información clasificada por enfermedades, por especialidades, temas de práctica clínica, formación médica continuada (CME), literatura médica y soporte a la toma de decisiones, revistas electrónicas y boletines de noticias, comunidades médicas virtuales, bancos de datos de software médico y recursos para la educación de los pacientes, para nombrar únicamente unos cuantos. Doblándose el tamaño de esta red cada 10,8 meses, se hace cada vez más y más difícil mantenerse al corriente de la información disponible.

Finalmente Internet y la tecnología Web tienen implicaciones importantes para las redes médicas, Internet crea un enlace de comunicación estándar entre sistemas de computadoras de forma que la información puede ser compartida e intercambiada. Éste es exactamente el tipo de red que se encuentra con frecuencia en un sistema de atención sanitaria. Los sistemas de laboratorio, de patología, de radiología, de facturación y de contabilidad, así como los sistemas para la oficina médica han sido diseñados para correr en diversos sistemas operativos. Resulta fácil imaginar cómo la búsqueda en la Web para obtener información que se halla distribuida alrededor del mundo se puede aplicar a la búsqueda de una historia de un paciente que está distribuido por una región. Se están estudiando en varios

lugares aplicaciones de la tecnología Web a las historias clínicas, y se considera en general que tienen una capacidad potencial muy elevada.34

Conclusión

Nos encontramos al comienzo de una revolución de la información en la medicina. Aunque la introducción de las herramientas de información se ha producido lentamente en el campo de la medicina, la evolución y maduración continua de las herramientas de gestión de la consulta, de los sistemas automatizados de registro, de las interfases de usuario, de las herramientas de soporte a la decisión y las comunicaciones, unidas a la capacidad de Internet para enlazar distintos sistemas ha aumentado nuestra capacidad para proporcionar información de un modo adecuado en el tiempo y conveniente. De repente, la World Wide Web ha puesto la información a disposición de cualquiera que disponga de un ordenador y un teléfono. La Web ha servido para aumentar nuestras expectativas para disponer de información relevante tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud. Estas grandes esperanzas serán la fuerza motriz para la incorporación de las herramientas de gestión de la información en nuestras consultas.

Para obtener mayor información sobre este tema, consúltese el libro del Dr. Marc Ringel, Accessing Medical Information from a Desert Island With Telephone Service, que incluye un capítulo revisado sobre los recursos electrónicos. Es una revisión excelente y amena de este tema.35

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