Genograma: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El conocimiento de los antecedentes familiares es fundamental para prevenir la muerte prematura.6 El primer paso para detectar un trastorno mendeliano consiste en elaborar un genograma de la historia de la familia. Aunque los genogramas se utilizan por menos del 20 % de los médicos de familia, son útiles para mostrar los patrones de herencia genética. Un estudio mostró que el 75 % de las pacientes remitidas para consejo genético presentaban otro trastorno familiar importante que podía afectar su embarazo. Las comunicaciones han demostrado que el 90 % de los médicos son capaces de interpretar los datos de un genograma elaborado por otros colegas. Para ahorrar tiempo, un ayudante del médico puede preguntar primero por los antecedentes familiares de trastornos genéticos, antes de que el médico elabore la historia clínica completa. La información recogida incluye los siguientes aspectos.

1. Datos demográficos: nombres de los familiares, fechas de nacimiento, edades, sexos y fecha de las defunciones, abortos espontáneos y dónde viven los familiares.

2. Trastornos médicos: listado de las enfermedades que han presentado los familiares.

3. Factores sociales: relaciones y naturaleza de las mismas.

4. Otros datos: crisis familiares previas.

Al elaborar un genograma se utilizan cuadrados para representar a los varones y círculos para las mujeres. Hay que describir tres generaciones, cada una de ellas en una hilera horizontal.

Trastornos dominantes

En la herencia dominante clásica la persona afectada tiene a uno de los padres con el mismo trastorno. Éste suele casarse con una persona del sexo contrario que no presenta el trastorno genético y la descendencia tiene una probabilidad del 50 % de tenerlo. Típicamente, la predisposición para el trastorno se sitúa en un cromosoma y su expresión está modificada por la configuración cromosómica del progenitor no afectado. El trastorno dominante no suele incapacitar al afectado para reproducirse, pero tiende a alterar los materiales que proporcionan estructura al organismo. Son ejemplos de trastornos dominantes el síndrome de Marfan, la enfermedad de Huntington, la neuro-fibromatosis, la acondroplasia y la hipercolesterolemia familiar. Aproximadamente un 6 % de los casos de cáncer de mama se heredan de manera dominante (v. Cáncer familiar, más adelante). Al elaborar un genograma, una pregunta de cribado excelente para los trastornos dominantes es: “¿Ha presentado algún familiar suyo una enfermedad grave durante la adolescencia o en la vida adulta?” Las enfermedades que parecen presentarse en todas las generaciones tienden a ser dominantes.

Trastornos recesivos

En la herencia recesiva clásica presentan el gen del trastorno los dos progenitores. La descendencia presenta una probabilidad del 25 % de tener un patrón genético anormal, un 50 % de ser portador y un 25 % de presentar el trastorno. Los portadores tienden a tener ventajas respecto a la reproducción en ciertos ambientes; por ejemplo, los portadores del rasgo drepanocítico son más resistentes al paludismo por P. falciparum que los no portadores. Los trastornos tienden a afectar enzimas y, si los afectados son hermanos, el trastorno suele tener la misma gravedad, ya que no poseen un gen modificante, como ocurre en los trastornos dominantes. Si no se tratan, los trastornos recesivos tienden a causar la muerte a edades precoces.

Las preguntas de cribado útiles para descubrir trastornos recesivos son las siguientes: “¿Cuenta con algún familiar que haya tenido hijos muertos al nacer? ¿Tiene algún familiar cuyos hijos murieran o estuvieran gravemente enfermos de pequeños?”

Detección. Un aspecto importante al realizar el cribado de los trastornos recesivos7 es preguntar la nacionalidad de la persona, ya que algunas etnias se asocian a trastornos recesivos, como las siguientes:

1. En pacientes descendientes de personas del Caribe, Latinoamérica, Mediterráneo o África hay que realizar análisis de la hemoglobina para el cribado de la anemia drepanocítica o de las talasemias (capítulo 126).

2. En los pacientes descendientes de judíos ashkenazis hay que hacer un cribado de la enfermedad de Tay-Sachs y, posiblemente, de la enfermedad de Gaucher (1/450 nacimientos).

Además de la historia clínica, también las pruebas de laboratorio de cribado pueden detectar la presencia de trastornos recesivos en el recién nacido. Algunos estados exigen la realización de muchas de estas pruebas, como las de la fenilcetonuria, galactosemia y hemoglobinopatías. El momento ideal para hacer estos estudios de laboratorio es a las 72 horas del nacimiento, aunque ello es difícil si el hospital da el alta muy precozmente a los recién nacidos. La American Academy ofPediatrics recomienda realizar en todos los recién nacidos todas las pruebas de cribado antes de darles el alta. Si al niño se le da el alta antes de 24 horas tras el nacimiento, las pruebas han de repetirse antes de que cumpla 2 semanas. Muchos centros recomiendan también repetir el cribado si se da el alta a las 48 horas. Si no se hace la prueba de nuevo tras un alta precoz, pueden omitirse diagnósticos como la fenilcetonuria o el hi-potiroidismo. En algunos estados se realizan otras pruebas de cribado en los recién nacidos para detectar la galactose-mia (que tiene una incidencia de 1/50.000 nacimientos y consiste en un defecto en la enzima que convierte la glucosa en galactosa), las hemoglobinopatías y la hiperplasia suprarrenal congénita.

En los recién nacidos que empeoran cada vez más, suele pensarse que presentan un proceso séptico. Hay que pensar en un trastorno metabólico congénito ante todo recién nacido con vómitos y coma progresivo. También es

importante recordar que a una madre con fenilcetonuria hay que someterla de inmediato a una dieta estricta sin fe-nilalanina para asegurarse de que su trastorno no produzca retraso mental en el feto. Lo ideal es iniciar esta dieta antes de la concepción.

Fibrosis quística. Un trastorno recesivo muy estudiado en la actualidad es la fibrosis quística.8 En EE.UU. presentan este trastorno casi 30.000 personas y son portadores aproximadamente 1 de cada 25 individuos de raza blanca, en los que con frecuencia no se encuentran antecedentes familiares de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas de la fibrosis quística son insuficiencia pancreática (85 % de los pacientes), enfermedad pulmonar caracterizada por bronquiectasias e infecciones recurrentes y trastornos del crecimiento. En más del 60 % de los pacientes el diagnóstico se hace durante el primer año de vida. Merece destacar que en el 5 % de los casos el diagnóstico se hace después de los 15 años. El diagnóstico se basa en el hallazgo de una concentración de cloro en el sudor superior a 60 mEq/l y en la sospecha clínica de la enfermedad. Las mejorías en los antibióticos, la fisioterapia y la nutrición han aumentado la edad media de supervivencia de estos pacientes: de 4 años en 1960 a 30 años en 1995. Los avances terapéuticos más modernos consisten en agentes mucolíticos y en estudios sobre tratamiento genético.

En 1989 se identificó el gen asociado a la fibrosis quística en el cromosoma 7. Este gen codifica una proteína, el regulador de la conductancia transmembrana (CFTR), que actúa a modo de canal del cloro en las células. La disfunción de este canal produce una acumulación excesiva de cloro en el sudor y cambios en el equilibrio hídrico, lo que a su vez causa espesamiento del moco pulmonar. El defecto más común de las células de estos pacientes es la ausencia de fenilalanina en la proteína (deleción). Se recomienda realizar la prueba de la enfermedad en los pacientes con antecedentes familiares de fibrosis quística y en sus parejas. Existen más de 150 mutaciones del gen de la fibrosis quística y las pruebas pueden detectar el 85 % de los portadores.