Gastroenteritis víricas: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La gastroenteritis vírica es la causa demostrable y más frecuente de diarrea aguda en los niños de EE.UU.; en los más pequeños, los agentes causales más comunes son los rotavirus. Las epidemias anuales de rotavirus comienzan en México al final del otoño y avanzan sistemáticamente a través del continente, alcanzando el noreste hacia el mes de abril. Los brotes nosocomiales y en las guarderías son frecuentes. Aunque las infecciones por rotavirus afectan sobre todo a los niños de 6 meses a 2 años, pueden enfermar pacientes de todas las edades, incluidos un tercio de los padres de los niños enfermos. El virus destruye los enterocitos de las vellosidades de la parte superior del yeyuno, lo que a menudo produce una intolerancia secundaria a la lactosa de hasta 3 semanas de duración. Al igual que en la mayoría de las causas víricas de gastroenteritis, la diarrea suele ser acuosa y no sanguinolenta; si hay fiebre, es leve. La diarrea dura de 3 a 10 días, que se preceden o acompañan de 3 días con vómitos, lo que en conjunto a veces ocasiona una acusada deshidratación. También puede haber fiebre y dolor abdominal.1,38-40

Los virus Norwalk producen brotes en la comunidad y son una causa frecuente de brotes en los niños en edad escolar y en los más mayores o incluso en los adultos. Los síntomas duran de 12 a 60 horas, con náuseas (el síntoma predominante), vómitos y diarrea, seguidos en hasta el

50 % de los niños de fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y malestar general. Las infecciones por adenovirus tipos 40 y 41 afectan sobre todo a los niños menores de 2 años y producen una enfermedad parecida a la de los rotavirus que dura 5-12 días y en la que predomina la diarrea.1,38,39 Aparte de los virus Norwalk, también los astrovirus y los calicivirus pueden producir una enfermedad parecida a la de los rotavirus, aunque más leve. Los síntomas respiratorios se acompañan a veces de presencia de virus de la gastroenteritis, pero el hallazgo suele ser accidental.39

Diagnóstico

Cuando en la consulta se observan lactantes y niños con síntomas leves y los hallazgos de la historia clínica y la exploración física son compatibles con alguno de los síndromes víricos antes mencionados, no está indicado realizar ninguna prueba diagnóstica especial. Algunos factores de la historia clínica (p. ej., viajes, exposiciones y fármacos u otras sustancias) sugieren a veces otras etiologías no víricas. Una diarrea sanguinolenta sugiere infección por ente-robacterias invasivas, infección progresiva por E. coli 0157:H7, colitis seudomembranosa (Entamoeba), o incluso la enfermedad de Crohn en un adolescente. El coprocul-tivo debe reservarse para los pacientes en cuya historia hay

evidencias a favor de una infección bacteriana, fiebre alta y presencia de sangre, moco o leucocitos en las heces. Si la historia clínica lo sugiere o la diarrea es prolongada, se realizarán exámenes de huevos y parásitos en las heces, incluyendo Cryptosporidium y Cyclospora. Existen pruebas rápidas para el diagnóstico de Giardia y Cryptosporidium. También existen equipos de detección de antígenos para el diagnóstico vírico rápido de las infecciones por rotavirus y adenovirus. Para el diagnóstico de otros virus pueden combinarse también las pruebas serológicas con las más modernas de detección de antígenos. Probablemente la mayor utilidad de las pruebas radica en confirmar la etiología al comienzo de los brotes, en los casos graves y cuando se sospecha la enfermedad en edades o estaciones inusuales.1,39-41

Además de los datos diagnósticos, la exploración física debe centrarse en la valoración de la hidratación y del estado hemodinámico del paciente (grado de humedad de las mucosas, lágrimas, turgencia de la piel, tiempo de llenado capilar) y en los cambios de las fontanelas, ortostáticos o del estado mental. Hay que hospitalizar a los niños con deshidratación intensa, sobre todo a los lactantes y a los que presentan una enfermedad grave o anomalías electro-líticas.38,40,41

Tratamiento

El aspecto principal del tratamiento ambulatorio de la diarrea vírica es la rehidratación oral, que no está contraindicada en presencia de vómitos (administrar cantidades pequeñas y frecuentes). Los lactantes alimentados con lactancia materna pueden continuarla, pero con suplementos de soluciones de rehidratación oral. No se recomienda rehidratar con líquidos claros, como bebidas sin alcohol, agua gelatinosa y zumo de manzana, debido a su gran cantidad de hidratos de carbono, elevada osmolalidad y escaso contenido de electrólitos. A veces es necesario diluir las soluciones comerciales para que los lactantes mayores y los niños acepten tomar la solución de rehidratación. Hay que evitar la cafeína, el agua del grifo y el consumo excesivo de sopas (por su alto contenido en sodio).38-40

Como se ha revisado en una publicación,40 existe gran controversia acerca de lo que debe considerarse una dieta y soluciones de rehidratación óptimas. En todo el mundo tiende a adoptarse como agente inicial, sobre todo en los casos de deshidratación moderada (o grave), la solución de rehidratación oral recomendada por la Organización Mundial de la Salud (SRO de la OMS), con 90 mEq de sodio, 20 g de hidratos de carbono y 310 mOsm/l. Sin embargo, en EE.UU. se utiliza con mayor frecuencia una solución comercial con 75 mEq de sodio, 25 g de hidratos de carbono y 305 mOsm/l. En un estudio a doble ciego se demostró que, durante la fase inicial de la rehidratación, una solución con 75 mEq de sodio, 13,5 g de hidratos de carbono y 245 mOsm/l era mejor que la SRO de la OMS.42 Tras esta fase inicial (4-24 h) o si la deshidratación es sólo leve, puede utilizarse cualquier solución comercial con 40-60 mEq de sodio por litro, junto con una realimentación precoz del niño con la lactancia artificial que usaba o con leche y sólidos (si ello es apropiado para su edad). Son aún controvertidas las posibles ventajas de las soluciones de rehidra-

tación a base de jarabes de cereales y arroz frente a las soluciones elaboradas con glucosa. Mientras algunos expertos eligen las fórmulas sin lactosa para las primeras 2-3 semanas, otros defienden esta práctica sólo si al reintroducir la leche o la lactancia artificial habitual se exacerba la diarrea. Los alimentos sólidos que se aporten tras el inicio de la diarrea en los niños deben tener un bajo contenido en grasas y azúcares simples (p. ej., panecillos, cereales, yogur y fruta fresca). Habitualmente no está indicado administrar anti-diarreicos específicos. Se está investigando la utilidad de los preparados orales a base de Lactobacillus casei y las inmu-noglobulinas orales para los niños hospitalizados.38-40

La mayoría de las gastroenteritis víricas se diseminan por vía fecal-oral (y posiblemente respiratoria). Así, pueden ser importantes el agua contaminada y los fómites. La prevención consiste en una higiene correcta, consejos seguros para viajar (precaución en el consumo de agua), cocer los mariscos y moluscos y lavarse las manos de forma concienzuda. Se está investigando una vacuna contra los rotavirus.