Forma física, actividad física y mortalidad

Problemas médicos de los deportistas

Los problemas médicos de los deportistas y de las personas que realizan actividad física incluyen una amplia gama de trastornos que el médico de familia atiende a menudo. Aunque podría pensarse que el diagnóstico, el tratamiento y el enfoque de estos pacientes es el mismo que el de los demás, de hecho no siempre sucede así. Mientras algunos trastornos médicos mejoran con el ejercicio, otros pueden empeorar tras realizar ciertos tipos de actividad. Además, en algunos pacientes la relación entre la medicación que toman y la actividad física que realizan exige a veces personalizar la intensidad, la duración y la frecuencia con la que han de realizar el ejercicio físico. El objetivo de este capítulo es analizar la asociación del ejercicio físico con problemas médicos como el asma, el corazón del deportista, la hipertensión, la diabetes mellitus, la anemia y otros trastornos hematológicos y gastrointestinales, así como el tratamiento de los trastornos hidroelectrolíticos y del embarazo.

Forma física, actividad física y mortalidad

Cada día aumenta el reconocimiento de que la actividad física tiene un impacto positivo sobre la salud pública.1 Durante la década de los años 80, varios estudios proporcionaron una base científica para afirmar que unos niveles de forma y de actividad física moderados se asocian a una disminución de la mortalidad global y de la mortalidad cardiovascular. Igualmente, en un estudio realizado por los Centers for Disease Control (CDC), se comprobó que el riesgo relativo de cardiopatía isquémica debido a la inactividad física era similar al de la hipertensión, la hipercoles-terolemia y el tabaquismo.2 Los médicos de familia desempeñan un papel fundamental en la promoción, los consejos, el refuerzo y el seguimiento de los programas de ejercicio físico.

En EE.UU., en 1996 el Department of Health and Human Services, los CDC, el National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion y el President’s Council on Physical Fitness and Sports publicaron conjuntamente un informe (Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General),3 donde se afirmaba que la inactividad física constituía un problema nacional grave y un notable desafío para la salud pública. Se ha demostrado científicamente la existencia de una clara asociación entre salud y actividad física, pero los estudios muestran que las personas son incapaces de cambiar su conducta para incrementar su actividad física. El informe recomienda que, aparte de las actividades normales de la vida cotidiana, hay que realizar un ejercicio físico que consuma unas 150 kilocalo-rías (kcal) cada día o 1.000 kcal por semana. Esta recomendación es del todo compatible con las recomendaciones que en 1993 publicaron el American College of Sports Medicine (ACSM) y los CDC, donde se hablaba de realizar una actividad aeróbica de 30-40 minutos cada día o la mayoría de los días de la semana.4

En 4 estudios epidemiológicos exhaustivos se ha demostrado que en las poblaciones cuya forma o actividad físicas son bajas, se observa un aumento de la mortalidad global y de la mortalidad cardiovascular.5-8 De manera similar, en las mismas poblaciones una forma y una actividad físicas de nivel moderado se asocian a un descenso de la mortalidad tanto global como cardiovascular. Los niveles bajos de forma física se definen como una captación máxima de oxígeno (VO2máx) inferior a 35 ml/kg/min; a su vez, los niveles bajos de actividad física se definen como la realización de menos de 20 minutos de ejercicio aeróbi-co tres veces por semana. Asimismo, los niveles moderados de forma física se definen como una captación máxima de oxígeno superior a 35 ml/kg/min, y se considera que los niveles de actividad física son moderados cuando se realiza ejercicio aeróbico durante más de una hora a la semana. Sorprendentemente, la población norteamericana ha reaccionado ante estos argumentos científicos de maneras diversas. Por un lado, durante la década de los años 80 y 90 se ha visto cómo miles de personas pasean durante la hora que tienen para comer, van al trabajo y regresan a casa en bicicleta y mantienen un estilo de vida en el que llevan a cabo actividad física. Por el contrario, en los niños en edad escolar y en los adolescentes se ha observado una llamativa ausencia de interés por tener buena forma física. Aunque se estima que, cada año, alrededor de 25 millones de niños y adolescentes participan en deportes y en actividades deportivas organizadas,9 aproximadamente un 50 % son inpacaces de superar las pruebas de forma física básica que se realizan en las escuelas.10 La American Academy of Pediatrics ha señalado que uno de los principales motivos del estilo de vida sedentario de los niños es el exceso de tiempo que pasan viendo la televisión.11 Se sabe que, por término medio, la persona joven pasa cada día cinco veces más tiempo viendo la televisión que participando en actividades físicas. En consecuencia, los médicos de familia desempeñan un gran papel en la defensa de un estilo de vida sano y con actividad física, por lo que a todos sus pacientes han de preguntarles siempre sobre el ejercicio y la actividad física.

A mediados de la década de los años 70, en una serie de grandes estudios longitudinales de cohortes, Paffenbar-ger et al demostraron que, en estibadores portuarios, una actividad física intensa producía una disminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica.12,13 Estos estudios desanimaron al ciudadano normal de EE.UU., considerando la cantidad de actividad física que al parecer era necesaria para protegerse de la enfermedad cardiovascular. En un estudio, el trabajo intenso se definió como aquel que superaba un gasto de 1.800 kcal en una jornada de 8 horas, lo que equivale aproximadamente a caminar o correr unos 29 km diarios. Paffenbarger et al estudiaron durante

16 años una cohorte longitudinal de 16.936 alumnos de Harvard y demostraron un resultado similar,5 es decir, que la mortalidad disminuía con el aumento de los niveles de actividad física. Así, una actividad superior a las 2.000 kcal por semana (lo que equivale aproximadamente a caminar o correr unos 32 km), redujo la mortalidad cardiovascular en el grupo que realizaba un mayor nivel de actividad física.

El Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) estudió durante un período de 8 años a 12.138 varones con riesgo elevado de cardiopatía isquémica.6 Uno de los principales hallazgos fue que, al analizar la mortalidad global (por todas las causas), ésta ya disminuía si la persona realizaba tan sólo una cantidad moderada de ejercicio físico (224 kcal/día). Los varones se clasificaron en tres grupos de actividad física: intensa, moderada y baja. Las tasas de cardiopatía isquémica fueron máximas en el grupo con menor actividad y mínimas en los grupos con actividad moderada y alta. En el estudio MRFIT, la cantidad de actividad física realizada por semana (1.500 kcal/semana en el grupo con actividad moderada) fue muy inferior a la observada en el estudio de Harvard, con lo que se demostró que para disminuir la mortalidad cardiovascular era necesario realizar un ejercicio físico equivalente a caminar o correr unos 24 km por semana.

El Lipid Research Clinics Study estudió a 4.276 varones durante un tiempo de seguimiento medio de 8,5 años.7 En este estudio, en lugar de la actividad física se utilizó como variable la forma física. Ésta se determinó realizando, en todos los varones y al inicio del estudio, una prueba de esfuerzo en una cinta rodante bajo un nivel máximo de actividad física. Los grupos se clasificaron por su forma física según el tiempo que cada uno podía seguir realizando la prueba de esfuerzo. Se demostró que el grupo con peor forma física tenía 8,5 probabilidades más de morir a causa de una enfermedad cardiovascular que el grupo con mejor forma física. El estudio se centró en el concepto de que la variable independiente, responsable del descenso de la tasa de mortalidad, eran los niveles moderados de forma física, en lugar de la actividad física. El Aerobics Central Longitudinal Study realizó un seguimiento de 10.224 varones y 3.120 mujeres durante un tiempo medio de 8 años.8 Al igual que en el Lipid Research Clinics Study, para medir la forma física se utilizó la duración del ejercicio en la prueba de la cinta rodante (en este caso, una prueba de Balke modificada). Los participantes se dividieron en cinco grupos según su nivel de forma física. Se comprobó que los participantes con peor forma física presentaban una mayor mortalidad global, por enfermedad cardiovascular y

por cáncer, que los miembros de los cuatro grupos restantes. Este estudio también demostró que incluso una forma física aceptable ejercía un efecto protector sobre la mortalidad cardiovascular. En este estudio, el umbral necesario para alcanzar una disminución de la mortalidad global y de la mortalidad cardiovascular fue conseguir 10 METS (equivalentes metabólicos) o una captación máxima de oxígeno de 35 ml/kg/min. Para alcanzar este nivel, por lo general basta con realizar cada semana una actividad física consistente en caminar o correr alrededor de 24 km.

Uno de los conceptos más importantes sobre la fisiología del ejercicio es que, desde la perspectiva de conseguir ventajas para la salud, el objetivo final del ejercicio es realizar una actividad física, lo que es muy distinto de hacer ejercicio para tener una forma física óptima con fines competitivos. Para aumentar la longevidad basta con realizar ejercicios físicos moderados, como caminar, trabajar fuera de casa y subir escaleras; desde el punto de vista de la salud, estas sencillas actividades proporcionan una forma física aceptable tanto a las personas normales como a los “deportistas”. Para un paciente determinado, la idea de realizar un ejercicio físico moderado puede resultar mucho más atractiva que la de tener que someterse a un ejercicio enérgico y agotador; así mismo, ello refuerza el cumplimiento del programa de ejercicio que su médico le recomiende (tabla 51.1).