Flúter auricular: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Actualmente se considera que el flúter auricular está provocado por un circuito de reentrada en la aurícula derecha asociado a enfermedades cardíacas subyacentes como miocarditis, infarto de miocardio, enfermedad coronaria o isquemia aguda. La frecuencia auricular subyacente es de aproximadamente 300 lat/min (250-350 lat/min, aunque puede ser más elevada), siendo la frecuencia ventricular dependiente del grado de bloqueo AV presente. Si existe un cortocircuito AV, se produce una conducción 1:1, con una frecuencia ventricular de aproximadamente 300 lat/min; y la conducción a través de un nódulo AV sano provoca un bloqueo 2:1 y una frecuencia ventricular de alrededor de 150 lat/min. Un grado mayor de bloqueo (3:1 o 4:1) puede aparecer con un nodo AV enfermo o fi-brótico, provocando una frecuencia ventricular de alrededor de 70 a 100 lat/min.

Los pacientes pueden estar asintomáticos, o los síntomas quizá sean parecidos a los que se observan en la TSV o la fibrilación auricular. La exploración física muestra a menudo una frecuencia cardíaca regular, y pueden observarse hipotensión o ICC, si el llenado ventricular es bajo a causa de la rápida frecuencia. Los pulsos pueden ser variables e irregulares si existe un bloqueo AV variable. En el ECG (fig. 77.2c) la frecuencia auricular es regular, siendo habitualmente de 250 a 350 lat/min, y tiene un patrón ondulado o de dientes de sierra (“ondas de flúter”) que se pueden observar mejor en las derivaciones II, III y AVF. Si aparece una conducción 1:1, estas ondas están ocultas por los complejos QRS; pueden ser aún difíciles de apreciar con un bloqueo 2:1 pero pueden verse con mayor facilidad con un bloqueo 3:1 o mayor. Si se sospecha un flúter auricular en el contexto de unas frecuencias ventriculares rápidas, las maniobras vagales, como el masaje del seno ca-rotídeo o la administración intravenosa de un bolo de ade-nosina, pueden aumentar el grado de bloqueo AV y mostrar el patrón en dientes de sierra.

El flúter auricular se considera un ritmo inestable, y su interrupción está indicada siempre que sea posible. Si la frecuencia ventricular es rápida, el paciente se encuentra en situación hemodinámica inestable o la enfermedad subyacente como la angina o la ICC están exacerbadas, está indicada la cardioversión inmediata en circunstancias controladas. En pacientes con una enfermedad cardíaca subyacente grave o que reciben medicaciones potencialmente arritmógenas como la digoxina, la estimulación auricular con una frecuencia superior a la de la arritmia (sobreestimulación) en un laboratorio de cardiología puede ser una alternativa más segura para lograr la conversión al ritmo sinusal. Para los pacientes más estables, las condiciones subyacentes reversibles o los factores desencadenantes pueden ser corregidos antes de intentar la conversión. La cardioversión con corriente continua logra restablecer el ritmo sinusal en más del 95% de los casos21,35 y constituye la primera elección de tratamiento. La cardioversión médica tiene menos éxito, aunque el uso de betabloqueantes, de bloqueantes de los canales del calcio o de digoxina puede enlentecer una frecuencia ventricular rápida. Los primeros dos agentes pueden ser útiles para el tratamiento antes de llevar a cabo la cardioversión electiva. Aunque los antiarrítmicos de la clase IA pueden ser eficaces para lograr la conversión de un flúter auricular al ritmo sinusal, resulta probable que provoquen una mayor respuesta ventricular al flúter y deberían ser utilizados sólo después de haber administrado betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio.

La efectividad del tratamiento antiarrítmico a largo plazo para prevenir el flúter auricular recurrente parece ser limitada. Para los pacientes con un flúter auricular recurrente altamente sintomático, la ablación mediante radiofrecuencia de la unión AV con implantación de un marca-pasos permanente o la ablación guiada de la vía o vías de reentrada auriculares deberían tenerse en cuenta.5,10 A diferencia de la fibrilación auricular, la conversión del flúter auricular al ritmo sinusal no parece estar asociada a trom-boembolismo, y en la actualidad no existe un riesgo mayor de AVC con este ritmo.45 Por lo tanto, la anticoagulación rutinaria no está indicada.