Fiebre reumática aguda: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Presentación clínica

Aunque la incidencia y prevalencia de la cardiopatía reumática en EE.UU. se ha ido reduciendo durante las últimas décadas a consecuencia del tratamiento agresivo de la enfermedad estreptocócica, la incidencia de la fiebre reumática aguda ha aumentado bruscamente en fecha reciente, sobre todo en determinados países occidentales en los que las condiciones de vida en situaciones de hacinamiento y de pobreza son prevalentes. La fiebre, el malestar general, la pérdida de peso y el dolor de garganta están presentes en un 20 % de los pacientes dentro de los tres meses previos al diagnóstico.15 Otros pacientes muestran muy pocos síntomas, si es que presentan alguno.

Diagnóstico

Se utilizan los criterios revisados de Jones para ayudar a diagnosticar los pacientes con fiebre reumática.16 La presencia de dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos criterios menores constituyen la base del diagnóstico. Los criterios mayores de Jones son la carditis, la poliartritis, la corea, el eritema marginado y los nódulos subcutáneos. Los criterios menores (manifestaciones) incluyen la fiebre, la artralgia, una fiebre reumática aguda previa o la existencia de una enfermedad reumática cardíaca previa.

Hallazgos de laboratorio

La leucocitosis y una tasa elevada y anormal de proteína C reactiva están habitualmente presentes. El ECG puede mostrar un intervalo PR alargado u otros cambios; la radiografía de tórax es habitualmente no diagnóstica.

Evidencias adicionales

Resulta útil la evidencia adicional de una infección previa por Streptococcus (grupo A betahemolítico o GABHS). La evidencia en forma de un cultivo faríngeo positivo para un estreptococo del grupo A, de una escarlatina reciente, de un título elevado o creciente de antiestreptolisina O (título ASO) o la presencia de otros anticuerpos antiestrepto-cócicos resulta aceptable.

Criterios adicionales de la Organización Mundial de la Salud

El diagnóstico de fiebre reumática aguda puede aceptarse en ausencia de los criterios de Jones en los pacientes con corea pura, carditis insidiosa o de comienzo tardío, y recurrencia reumática.17 En las primeras dos categorías, no es necesaria la evidencia de una infección estreptocócica previa.

Tratamiento

Los salicilatos y los corticoides son los puntales del tratamiento. El objetivo es alcanzar y mantener un nivel sérico de salicilatos comprendido entre 25 y 30 mg/dl, que se traduce en una dosis de 50 a 100 mg/kg/día en los adultos y de 100 mg/kg/día en los niños pequeños.17 Los corticoides se reservan para los casos de carditis grave; habitualmente se emplea una dosis de 1 mg/kg/día, y la dosis se reduce gradualmente una vez controlada la enfermedad. Después de tratar la fase de carditis aguda, la enfermedad se monitori-za midiendo la proteína C reactiva. Se recomienda el reposo en cama hasta dos semanas después de que el nivel de proteína C reactiva haya vuelto a la normalidad. El tratamiento de soporte para los casos de carditis incluye el uso de otros fármacos (es decir, diuréticos y vasodilatadores). La corea se trata mejor en un ambiente silencioso, empleando sedantes y tranquilizantes según sea necesario.

Prevención

Medidas principales

En los pacientes que presentan un riesgo elevado de faringitis estreptocócica en virtud de su edad (4-17 años) o de su historia (fiebre reumática previa o contacto estrecho con pacientes que padecen una fiebre reumática aguda) deben tomarse sistemáticamente muestras para cultivo. Los médicos deben saber que para tratar de forma efectiva la faringitis estreptocócica se necesita mantener unos niveles adecuados de antibióticos durante 10 días.

Medidas secundarias

La fiebre reumática recurrente tiene una mayor incidencia en los niños en fase prepuberal y en los que presentan corea, carditis y enfermedad reumática durante un período inferior a 5 años después del ataque inicial. El hecho de vivir en áreas superpobladas y en áreas de riesgo elevado constituyen riesgos adicionales de presentar una fiebre reumática recurrente. Se está discutiendo qué cantidad de antibiótico se debe administrar y cuál debe ser la duración del tratamiento. El cumplimiento del tratamiento mientras se administran antibióticos por vía oral es pobre, de forma que se puede escoger su administración por vía intramuscular. La profilaxis bacteriana secundaria con penicilina G benzatina, eritromicina, fenoximetilpenicilina o sul-fadiacina se recomienda hasta los 50 años de edad. Las dosis para los regímenes más habituales son las siguientes: para los pacientes que pesan más de 27 kg, 1,2 millones de

unidades de penicilina G benzatina por vía intramuscular cada 3 o 4 semanas; para los pacientes que pesan menos de 27 kg, 600.000 unidades de penicilina G benzatina por vía intramuscular cada 3 o 4 semanas, o 250 mg de eritro-micina dos veces al día. Como siempre, se lleva a cabo la profilaxis previa a los procedimientos en los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos, dentales o a otros procedimientos invasivos. Se debería tener en cuenta que en países como Japón y Finlandia la resistencia del GABHS constituye un problema de gran importancia. En EE.UU. este problema no existe.18

Aspectos familiares y comunitarios

Es vital informar a las familias sobre las precauciones que se necesitan tomar y sobre la práctica sistemática de estudios en los niños con infecciones del tracto respiratorio superior. Se debería proceder a la educación de las familias en lo referente al significado e importancia de la enfermedad estreptocócica endémica.