Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR) es la más virulenta de un grupo de infecciones zoonóticas transmitidas por garrapatas y ácaros, conocidas como fiebres maculosas y causadas por diversas rickettsias. La FMMR tiene un cociente de casos-fallecimientos del 20 %, a menos que se trate con rapidez mediante antibióticos apropiados. El diagnóstico precoz es difícil. Los individuos jóvenes y sanos en ocasiones fallecen por FMMR.

Las especies de garrapatas que transmiten la FMMR presentan tres fases de desarrollo: larva, ninfa y adulto. Las garrapatas sólo se alimentan de sangre en tres ocasiones a lo largo de sus vidas: la primera inmediatamente antes de la muda desde larva hasta ninfa, la segunda cuando mudan desde ninfa hasta adulto, y la última durante la cópula de los adultos antes de depositar los huevos. Sólo las garrapatas adultas se alimentan en seres humanos, por lo que las infecciones suelen tener lugar al final de la primavera y en verano (desde el 1 de abril hasta el 30 de setiembre).

La incidencia más alta de infección suele encontrarse en individuos de 5 a 9 años. Los factores de riesgo adicionales comprenden exposición a perros, residencia en áreas boscosas, ser varón, alcoholismo y deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD).37

Antes, la enfermedad era más frecuente en el oeste de EE.UU. Ahora se observa una incidencia más alta en los estados del sudeste y el sur del centro. Durante 1990 los departamentos de salud estatales comunicaron 649 casos de FMMR a los CDC, lo cual supuso un aumento del 7,6 % respecto a los 603 casos comunicados en 1989. La incidencia fue de 0,26 por 100.000 habitantes. Entre los 649 casos, el 45,0 % y el 15,6 % fueron comunicados en las regiones atlántica sur y occidental central, respectivamente. Las tasas resultaron más altas en Carolina del Sur, Oklahoma, Tennessee y Carolina del Norte. Los datos de vigilancia desde 1981 a 1990 también indican que la FMMR es más común en niños de 5 a 9 años de edad y menos frecuente en personas de 20 a 29 años. Durante ese período de 10 años la mortalidad fue más alta en las personas mayores de 40 años de edad y cuando el tratamiento se inició más de tres días después del comienzo de los síntomas.38

Patogenia

El agente etiológico de la FMMR es Rickettsia rickettsii, uno de los componentes de la familia Rickettsiaceae causantes de fiebres maculosas. Las rickettsias son bacterias intrace-lulares obligadas gramnegativas que contienen tanto ADN como ARN. La garrapata americana del perro, Dermacen-tor variabilis, es el vector más frecuente en el este de EE.UU. La garrapata de los bosques de las Montañas Rocosas Dermacentor andersoni es el vector prevalente en el oeste de EE.UU., y lo mismo sucede con Rhipicephalus fan-guineus en México y con Amblyomma cajennense (garrapata “estrella solitaria”) en el sudoeste de EE.UU. y en América Central y del Sur.

El reservorio de FMMR se mantiene a través de transmisión transovárica de las rickettsias desde la garrapata hembra adulta a su descendencia. Ciertos portadores animales intermitentes, como la ardilla terrestre, el conejo, la ardilla arbórea, la rata del bosque, el ratón de los prados y el tejón, pueden proporcionar reservorios temporales para R. rickettsii pero no sufren la enfermedad.39

La garrapata adulta transmite la enfermedad cuando se alimenta. Mientras la garrapata permanece adherida, las rickettsias experimentan reactivación desde un estado latente no virulento hasta otro muy virulento. Para que se produzca reactivación de la capacidad patógena, la exposición térmica o nutricional se debe mantener durante 24 a 48 horas. Una vez adherida la garrapata y después de alimentarse de 6 a 10 horas, las rickettsias son liberadas desde las glándulas salivales. Los humanos también pueden infectarse durante la eliminación de garrapatas adheridas, sobre todo si se las aplasta. Las rickettsias son inoculadas en la piel y se diseminan a través de vías linfohematógenas. Después se adhieren a las células endoteliales vasculares e inducen fagocitosis. Escapan del fagosoma y pasan al cito-sol y, con menos frecuencia, al núcleo. Allí se dividen mediante fisión binaria. Son liberadas con facilidad por las células infectadas a través de proyecciones largas y finas, y salen al exterior mediante lisis de la membrana celular en la porción distal de la prolongación. Los efectos fisiopatoló-gicos de la lesión celular endotelial se manifiestan por aumento de la permeabilidad vascular con edema, hipovole-mia, hipotensión e hipoalbuminemia. En los casos graves se pueden producir insuficiencia renal aguda y edema pulmonar no cardiogénico.

La hiponatremia se debe a secreción de hormona antidiurética secundaria a hipovolemia. El edema pulmonar no cardiogénico está causado por aumento de la permeabilidad vascular, debido a invasión por Rickettsia de la microcirculación de los pulmones. El consumo local de plaquetas provoca trombocitopenia y a veces coagulación intravascular diseminada (CID).

La vasculitis generalizada se debe a invasión por Rickettsia de las células endoteliales y de músculo liso, lo que provoca activación de la cascada de la coagulación, fuga capilar y microinfartos en múltiples órganos. Esta vasculitis puede causar también neumonía intersticial, miocarditis intersticial y formación de nódulos gliales perivasculares en el SNC, así como lesiones vasculares similares en piel, tracto gastrointestinal, páncreas, hígado, músculos esqueléticos, riñones, corazón, apéndice y vesícula biliar. Desde un punto de vista experimental se ha demostrado que la infección por R. rickettsii conduce a inmunidad sólida.40

Síntomas

Signos y síntomas

El cuadro clásico de la FMMR incluye la tríada de fiebre, exantema y antecedentes de exposición a garrapatas. Los tres síntomas más comunes (fiebre, cefalea y exantema) existen en el 45 % de los casos. La mayoría de los pacientes sufren una enfermedad entre moderada y grave. El período de incubación oscila de 2 a 14 días con una media de siete días. Los síntomas iniciales son inespecíficos y varían desde

súbitos a graduales, posiblemente en relación con el tamaño del inóculo inicial y con factores del huésped. Los síntomas precoces consisten en fiebre, malestar general, mialgias y muchas veces cefalea severa. También son frecuentes las náuseas, los vómitos, la anorexia, el dolor abdominal y la fotofobia (tabla 44.7).41

Manifestaciones cutáneas. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas debe su nombre al exantema característico existente en el 90 % de los casos. Aparece tres a cinco días después del comienzo de la fiebre; al principio es maculo-papular y evoluciona hacia una forma petequial más definida. Las lesiones comienzan en las extremidades (muñecas y tobillos) y se extienden hacia el tronco pero respetan la cara. El exantema puede comenzar en el tronco (10 % de los casos) o ser difuso desde el principio (10 % de los casos). De forma característica, conforme el exantema progresa afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies (40-80 % de los casos) y rara vez tiene carácter urticarial o pruriginoso. Este exantema vasculítico comienza con lesiones de 1 a 5 mm de diámetro, de color rosado y que se blanquean con la presión. Más adelante aparecen hemorragias puntiformes que no se blanquean en el centro, donde la lesión causada por la Rickettsia es más pronunciada, y en el 2 % al 4 % de los casos se observa progresión a la necrosis o la gangrena. En los ancianos y en los pacientes de raza negra se encuentra a veces una forma de fiebre de las Montañas Rocosas que cursa sin exantema.

Manifestaciones pulmonares. La neumonitis de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se debe a lesión vascular rickettsiósica de la microcirculación pulmonar, con fuga de fluido hacia los tejidos intersticiales, lo que conduce a tos, disnea, edema pulmonar y neumonitis. Entre el 6 % y el 12 % de los pacientes presentan insuficiencia respiratoria no cardiogénica con mortalidad alta.

Manifestaciones gastrointestinales. Pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, necrosis de la vesícula biliar, necrosis apendicular, hepatomegalia y esple-nomegalia.

Manifestaciones cardiovasculares. Es posible la aparición de miocarditis, necrosis miocárdica, anomalías de la función ventricular izquierda y alteraciones electrocardiográficas, entre ellas taquicardias sinusales y nodales, bloqueo de primer grado y cambios de la onda T y el espacio ST.

Manifestaciones neurológicas. Los signos y síntomas del SNC se deben a la afectación de los vasos sanguíneos del encéfalo. Se manifiestan como encefalitis rickettsiósica e indican enfermedad grave. La cefalea (muchas veces frontal) es intensa y las anomalías posibles incluyen sordera transitoria, meningismo y fotofobia. La encefalitis rickettsiósica (fala de coordinación, confusión, convulsiones) tiene mal pronóstico.

Manifestaciones oftalmológicas. El examen del fondo de ojo puede revelar ingurgitación venosa retiniana, oclusión arterial, hemorragias en llamas, manchas algodonosas y edema de papila. Estas anomalías también reflejan probablemente una vasculitis retiniana con aumento de la permeabilidad y trombosis focal.42

Manifestaciones renales. Se produce azoemia prerrenal relacionada con hipovolemia por aumento de la permeabilidad vascular, edema tisular y disminución de la perfusión vascular de los riñones. También es posible la necrosis tubular aguda con necesidad de hemodiálisis.

Datos de laboratorio

Casi la mitad de los pacientes presentan trombocitopenia, que es la anomalía hematológica más común. Las cifras de plaquetas se deben vigilar en los pacientes graves y es posible la coagulación intravascular diseminada. El recuento de leucocitos se mantiene normal o disminuye algo, muchas veces con desviación izquierda. En el 30 % de los casos se observa anemia.

La enfermedad neurológica se manifiesta por pleocito-sis linfocítica y proteínas elevadas en el LCR. Pueden existir hiponatremia e hipocloremia por pérdida urinaria o síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. También es posible la hipoalbuminemia por disminución de síntesis hepática, fuga vascular y balance de nitrógeno negativo. En casos con afectación del hígado y los riñones se encuentra aumento de las enzimas hepáticas, el nitrógeno ureico sanguíneo y la creatinina.43

Diagnóstico

Un índice alto de sospecha tiene importancia para el diagnóstico de FMMR, que puede recordar a otras muchas enfermedades. La historia de exposición a garrapatas, fiebre y exantema durante los meses de verano debe hacer pensar en FMMR.

Las pruebas serológicas son necesarias para confirmar el diagnóstico de FMMR. Según los CDC, un caso se considera serológicamente confirmado si las pruebas revelan un título AIF de por lo menos 1:64, un título AFC de por lo menos 1:16 o un aumento de cuatro veces en los títulos de AFC, AIF, microaglutinación (MA), aglutinación del látex (AL) o hemaglutinación indirecta (HAI). El aislamiento de la Rickettsia o la inmunofluorescencia directa positiva también proporcionan evidencia confirmadora de FMMR. Un caso se considera probable si las pruebas revelan aumento de cuatro veces en los títulos, existe un título aislado de al menos 1:320 en la prueba de Weil-Felix (OX19 o OX2), o un solo título de al menos 1:128 en las pruebas HAI, AL o MA.

La biopsia de piel con sacabocados de 3 mm para prueba de inmunofluorescencia directa tiene utilidad para la confirmación precoz del diagnóstico de FMMR. De hecho es el único método diagnóstico cronológicamente útil durante la fase aguda de la enfermedad. Las rickettsias aparecen en las lesiones cutáneas a partir de los tres días después del comienzo de la enfermedad. Se localizan en el centro de la lesión, que está marcado con frecuencia por petequias. Si la biopsia no se toma del centro de la lesión, puede proporcionar resultados falsos negativos.

El tratamiento con fármacos contra las rickettsias durante 24 horas no parece alterar la sensibilidad de la biop-sia cutánea con sacabocados (sensibilidad 70 %, especificidad 100%). Sin embargo, después de 48 horas con tratamiento disminuye en forma sustancial el número de rickettsias.44

Tratamiento

Cuando se sospecha FMMR debe administrarse lo antes posible terapia antibiótica apropiada. Las tetraciclinas (p. ej., doxiciclina), el cloramfenicol y la rifampina son eficaces para erradicar R. rickettsii (tabla 44.6). Las fluoroqui-nolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) también han demostrado actividad contra las rickettsias in vitro. La tetraciclina es el fármaco de elección a menos que existan contraindicaciones para su uso. El cloramfenicol se considera el fármaco de elección para los pacientes en los que están contraindicadas las tetraciclinas (p. ej., individuos alérgicos, mujeres embarazadas, niños menores de nueve años).

Se recomienda la inspección atenta de la piel para descubrir garrapatas y eliminarlas de forma correcta. Los cuidados de apoyo, incluyendo control estricto de líquidos y electrólitos, anticonvulsionantes si son necesarios, analgésicos, antipiréticos, productos hematológicos, ventilación mecánica y otras modalidades, tienen indicaciones específicas. La administración de corticoides se reserva para los pacientes en situación crítica. En los pacientes con tratamiento apropiado la mortalidad oscila entre el 2 % y el 10 %, y esa cifra será menor cuanto antes se inicie el tratamiento antibiótico.

Prevención

Cualquier persona que habite o visite un área con FMMR endémica debe inspeccionarse a sí misma en busca de garrapatas y eliminarlas lo antes posible. Para eliminarlas, se

deben sujetar lo más cerca posible de la superficie cutánea y tirar de ellas hacia arriba con unas tenazas mediante tracción uniforme y mantenida. El parásito no debe ser exprimido, aplastado ni pinchado. Después se desinfecta el lugar de adherencia con jabón y agua. La eliminación de las garrapatas en los animales de compañía es necesaria. Las prendas protectoras y los repelentes de insectos son útiles como profilaxis contra sus picaduras. A los niños que viven y juegan en áreas infectadas, sobre todo en zonas con FMMR endémica, se les debe hacer una inspección diaria en busca de picaduras. En la actualidad no se dispone de vacunas contra la FMMR.11

Los insecticidas proporcionan el mejor método para controlar las garrapatas y reducir la incidencia de FMMR en el medio doméstico. Una o dos aplicaciones anuales, en mayo y setiembre, reducen de manera significativa la población de garrapatas en las casas.

Familia y comunidad

Los CDC mantienen en la actualidad dos sistemas de comunicación para la FMMR; uno es la comunicación telefónica semanal del número de casos declarados al departamento sanitario estatal, y el otro, a cargo de la Division of Vital Disease, utiliza un formulario de vigilancia breve. La ley estatal exige a los médicos que declaren los casos de FMMR. Para disminuir la morbididad y la mortalidad de la FMMR, el público general necesita más información sobre la forma de prevenir la exposición a las garrapatas. Los propietarios de animales de compañía y el personal veterinario deben recibir información sobre los peligros del contacto con garrapatas infectadas.

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