Fibromialgia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La fibromialgia (FM) es un síndrome musculosquelético común que se caracteriza por dolor generalizado, fatiga y un número de síntomas asociados. El trastorno se conocía como fibrositis o como reumatismo psicogénico. Se trata de un cuadro confuso, ya que existe superposición considerable entre los síntomas de FM y los de otros procesos, como los síndromes de dolor miofascial, de la articulación temporomandibular y de fatiga crónica.

Criterios diagnósticos

En 1990 se propusieron criterios aceptados para definir la FM (tabla 114.1 y fig. 114.1), lo que permitió estandarizar el diagnóstico.

Epidemiología

En cualquier momento, aproximadamente entre el 3 % y el 6 % de la población general cumple los criterios para el diagnóstico de FM.1 Diversos estudios han demostrado que las mujeres cumplen con mayor frecuencia los criterios diagnósticos.2 El trastorno suele comenzar durante las décadas tercera a cuarta de la vida aunque puede aparecer a cualquier edad. Existe una agregación familiar de casos de fibromialgia, lo que sugiere una predisposición genética.3

Cuadro clínico

El dolor y la hipersensibilidad generalizados son las características cardinales de la FM. Es frecuente la rigidez después de permanecer en una posición durante un período prolongado, incluyendo rigidez matutina. Los síntomas suelen empeorar durante los cambios de estación y con el

estrés emocional, la actividad física desacostumbrada y la menstruación. Aunque los pacientes comunican con frecuencia una sensación de hinchazón, no suele existir evidencia objetiva de inflamación o edema en la exploración. Las personas con FM pueden ser más sensibles al dolor en todo el cuerpo, no sólo en los puntos de hipersensibilidad. Por ejemplo, es común observar dolor visceral más intenso en los pacientes con FM, de manera que en estos individuos resultan más comunes ciertos síntomas y síndromes asociados, como el síndrome del intestino irritable, la dis-menorrea, el prolapso de la válvula mitral, la cistitis intersticial y la migraña.1 Los puntos de hipersensibilidad son zonas no infrecuentes de dolor en la población general, en la que se encuentra una media de 3,7 puntos positivos de hipersensibilidad.4 La percepción del dolor está influenciada también por otros factores, entre ellos el ejercicio aerobio, la calidad del sueño y la depresión.5 Así pues, una anomalía dependiente de la sensibilidad al dolor puede asociarse con otros procesos similares.

La mayoría de los pacientes con FM se quejan de fatiga y trastornos del sueño. La relación entre FM y alteración del sueño no es tan clara como se pensaba.1 El alivio de los síntomas de FM proporcionado por el tratamiento farmacológico no siempre se acompaña de una mejoría del sueño.6 Los pacientes con FM presentan también una incidencia más alta de migraña y cefalea de tensión que la población general1. Aproximadamente el 84% de las personas con FM se quejan de entumecimiento u hormigueo en distintos lugares del cuerpo.7 Se observa evidencia ecocardiográfica de prolapso de la válvula mitral hasta en el 75 % de los pacientes con FM.8 En estos pacientes está aumentada la incidencia

de depresión y se sigue discutiendo si los síntomas de FM constituyen manifestaciones de un síndrome psicosomáti-co o si, a la inversa, la depresión se debe al dolor crónico (capítulos 32 y 61).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la FM incluye artritis reuma-toidea precoz (y otras enfermedades reumáticas), polimial-gia reumática e hipotiroidismo, que en general se pueden excluir con una buena historia clínica y pruebas de laboratorio apropiadas. Diversas infecciones, en especial la causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis y la endocarditis bacteriana subaguda, se pueden presentar también de un modo similar a la FM. Los procesos neoplásicos y los trastornos endocrinos pueden causar cuadros clínicos parecidos.

Diagnóstico

La fibromialgia se puede diagnosticar habitualmente por la historia típica, la exploración física que revela aumento del número de puntos de hipersensibilidad, y las pruebas de laboratorio adecuadas. La evaluación de laboratorio, que debe incluir determinación de hormona estimulante del tiroides (TSH), velocidad de sedimentación globular (VSG) y anticuerpos antinucleares (AAN), ayuda a excluir otros procesos pero no descarta la FM.

Tratamiento

Información al paciente. Es importante una explicación a fondo del proceso. Con frecuencia estos pacientes han visitado a muchos médicos en un intento de encontrar una solución para sus molestias. Muchas veces tiene utilidad terapéutica el contacto con un médico capaz de establecer el

diagnóstico. La Arthritis Foundation en EE.UU. puede proporcionar información adicional.

Modificación de la conducta. Las técnicas de modificación conductual favorecen con frecuencia actividades que ayudan a disminuir los síntomas. Los pacientes deben recordar que la cafeína, en especial si se ingiere a última hora del día, puede agravar las anomalías del sueño. También puede ser útil ayudar a los pacientes para que reconstruyan su percepción de la situación, adoptando menos el papel de víctimas, junto con otras intervenciones de terapia cognitiva. El enseñar al paciente el modo de autocontrolar los síntomas por técnicas de relajación, meditación o biorretroali-mentación electromiográfica (EMG), puede aliviar las molestias y al mismo tiempo le proporciona una sensación de control.

Medicación. La amitriptilina y la ciclobenzaprina son útiles en pacientes con FM. Ambos fármacos son compuestos tri-cíclicos, aunque la ciclobenzaprina carece de actividad antidepresiva. En general se acepta que esos medicamentos son útiles, pero no está claro su mecanismo de acción. Se recomienda comenzar con dosis bajas que pueden aumentarse poco a poco. El objetivo de la terapia consiste en mejorar el sueño y aliviar los síntomas sin llegar a causar una sensación de “resaca”. A veces estos fármacos no son tolerados, habitualmente debido a los efectos secundarios anticolinér-gicos y la inducción de pesadillas. El zolpidem puede proporcionar una alternativa razonable.1 Si no se pueden controlar los síntomas con los medicamentos anteriores, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden tener éxito cuando se añaden a dosis bajas. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no suelen ser muy eficaces para tratar esta condición.

Ejercicio. Puesto que es raro que los pacientes obtengan una mejoría duradera sin ejercicio,1 se debe prestar atención a esta forma de terapia en todos los casos. Muchas veces los pacientes se encuentran en mala forma física y conviene comenzar con una carga de trabajo baja para evitar la reagudización de los síntomas. El ejercicio en el agua, sobre todo en piscinas de agua caliente, suele resultar eficaz. Entre los demás tipos de ejercicio que pueden emplearse se incluyen la marcha, la bicicleta fija y los ejercicios aeróbicos de bajo impacto. Los programas de ejercicio que incorporan elementos de estiramiento muscular, resistencia muscular y entrenamiento aeróbico tienden a ser más eficaces. Con independencia del programa específico, la terapia de ejercicio se debe emplear de forma gradual para obtener resultados óptimos.

Pronóstico

Los pacientes con FM presentan en general una sintomato-logía crónica, pero la incapacidad resultante depende de su voluntad para aceptar la responsabilidad del control de los síntomas. La actitud de desesperanza e inutilidad es un importante predictor de mala evolución en los pacientes con FM.9 Sólo alrededor del 5 % de estos sujetos obtienen una remisión completa.10 Puede ser necesario alejarlos de tratamientos costosos sin eficacia demostrada. Deben recibir

consejo laboral para que se reincorporen a un trabajo sin demandas físicas excesivas. Al igual que sucede en otros muchos procesos crónicos, la guía y el apoyo de un médico empático y optimista pueden tener efecto terapéutico y contribuir a que los pacientes con FM hagan frente a su situación de un modo más efectivo.