Fibrilación auricular: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia supraventricular mantenida más frecuente, y es sobre todo una enfermedad de los ancianos, que afecta según una estimación a más del 3 % de los sujetos de más de 60 años de edad y a un

9 % de los de más de 70.4 Es una causa importante de morbididad y mortalidad en EE.UU., debido sobre todo a su asociación con el accidente vascular embólico. Se ha efectuado un gran esfuerzo de investigación para determinar cuál es su tratamiento óptimo. El mecanismo preciso de la FA no es conocido, pero puede representar una forma caótica de reentrada intraauricular con conducción variable a través de la aurícula y del resto del sistema de conducción. Se caracteriza por la aparición de 350 a 700 pequeñas ondas auriculares por minuto a partir de múltiples focos, que son conducidas de forma irregular a través del nodo AV. Aunque algunos casos pueden aparecer en pacientes ancianos con corazones por otra parte normales (“FA aislada”), se observa con mayor frecuencia en pacientes con un aumento de la masa auricular, con enfermedad valvular cardíaca, y con otros tipos de enfermedad cardíaca o pulmonar crónica. En pacientes con una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente, cualquiera de las causas generales de arritmias que se muestran en la tabla 77.1 puede precipitar una FA.

Puede presentarse como una arritmia mantenida o intermitente, con o sin síntomas asociados. Los síntomas son de naturaleza variable, oscilan entre palpitaciones y mareo hasta la exacerbación de las enfermedades crónicas asociadas, y en el anciano pueden aparecer síncopes y caídas a consecuencia de una mala perfusión. La auscultación cardíaca muestra un ritmo “irregularmente irregular”, un primer ruido cardíaco de intensidad variable, con frecuencia un pulso variable, y otros hallazgos clínicos consistentes con las enfermedades subyacentes. El ECG (fig. 77.2a,b) se caracteriza por una línea basal irregular y ondulante, que representa la despolarización auricular caótica, por la ausencia de ondas P, y por unos complejos QRS que aparecen de forma irregular. Una frecuencia ventricular de más de 100 lat/min se denomina respuesta ventricular “rápida”, entre 60 y 100 lat/min una respuesta “moderada” y por debajo de 60 lat/min una respuesta “lenta”. Las frecuencias ventriculares lentas sugieren una enfermedad del nodo AV, hipotiroidismo o la presencia de fármacos que aumentan el tiempo refractario del nodo AV (digoxina, betablo-queantes, bloqueantes de los canales del calcio, y posiblemente antiarrítmicos de clase I).

Una descripción detallada del tratamiento de la fibrila-ción auricular está fuera del objetivo de este capítulo, pero se presentan algunos principios importantes. Si la FA precipita una ICC aguda, hipotensión, síncope, hipoperfusión o angina en reposo, o si los pacientes se hallan hemodiná-micamente inestables, es necesario el tratamiento urgente. Resulta más probable que esta situación se produzca en la FA con una respuesta ventricular rápida. Dado que una importante proporción de pacientes inestables con FA pueden haber presentado un IAM,35 los médicos deberían tener en cuenta con gran cuidado esta posibilidad al evaluar al paciente. Se puede intentar la cardioversión en el servicio de urgencias o en la sala de hospitalización para los

pacientes inestables, pero es necesaria cierta precaución para minimizar el riesgo de embolismo en el momento de la conversión. Cuando el tiempo lo permite, el tratamiento médico puede iniciarse con la administración de digoxi-na, de betabloqueantes, de verapamilo o de diltiazem para ayudar a controlar la frecuencia ventricular y aumentar la probabilidad de una cardioversión con éxito. El éxito a largo plazo de la cardioversión depende sobre todo de la edad del paciente, de la duración de la FA, de la enfermedad subyacente y del diámetro de la aurícula izquierda, pero en muchos pacientes la FA recurre tras la cardiover-sión.10,35

En los pacientes hemodinámicamente estables, el tratamiento no se centra en el restablecimiento y el mantenimiento del ritmo sinusal sino en maximizar la función ventricular y en reducir el riesgo de accidente vascular cerebral, que se aproxima a un 6 % por año en los pacientes con FA.5,36 Se pueden utilizar tres tipos de fármacos antiarrítmicos para bloquear la conducción del nodo AV y en-lentecer una respuesta ventricular rápida: la digoxina, los betabloqueantes, y los bloqueantes de los canales del calcio. La digoxina ha sido utilizada ampliamente en los pacientes ancianos, dada su efectividad para mejorar la contractilidad del ventrículo izquierdo, pero puede ser menos efectiva al controlar la frecuencia que cualquiera de las otras dos medicaciones. Por desgracia, los betabloqueantes y los bloqueantes de los canales del calcio (sobre todo el vera-pamilo) pueden precipitar o agravar la ICC.

Si se debe intentar la cardioversión electiva mediante corriente continua en pacientes estables, las recomendaciones actuales son administrar tratamiento anticoagulante con warfarina durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión, a no ser que la ecocardiografía transesofágica, llevada a cabo inmediatamente antes del procedimiento, muestre la ausencia de trombos auricula-res.4,5 El tratamiento antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión ha logrado un éxito limitado, en particular en la fibrilación auricular crónica. La amio-darona parece ser el tratamiento más efectivo, pero su uso sigue siendo objeto de controversia.

Los resultados de varios ensayos clínicos sobre prevención del accidente vascular cerebral (AVC) en pacientes con FA dan soporte al uso de warfarina para la prevención secundaria, pero el tratamiento para la prevención primaria sigue siendo discutido.37-42 En el momento actual se recomienda la warfarina para la prevención primaria del AVC en los pacientes con FA de más de 60 años que no presentan un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas y en pacientes menores de 60 años con factores de riesgo adi-cionales.43 El mayor riesgo de complicaciones hemorrági-cas en los pacientes de más de 75 años hace que la prevención sea mucho menos coste-efectiva en este grupo de edad,44 y las decisiones sobre el uso de la warfarina deben ser individualizadas. El ácido acetilsalicílico está indicado para los pacientes que no pueden utilizar warfarina, pero su efectividad no está totalmente aclarada.