Exudado por el pezón: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las mujeres sanas presentan con frecuencia cierto grado de secreción por el pezón después del embarazo y la lactancia. El fluido es en los casos típicos claro o lácteo, y su salida puede ser espontánea o inducida por la palpación. Este exudado se aprecia con mayor frecuencia inmediatamente antes de la regla. La estimulación de las mamas como parte de la actividad sexual puede precipitar la aparición del exudado. La cantidad de fluido es pequeña y no cambia a lo largo del tiempo. El exudado por un solo conducto tiene mal pronóstico.

La historia debe aclarar la naturaleza de la descarga, la asociación con una masa (unilateral o bilateral), la salida por un solo conducto o por varios, la relación con la menstruación, la situación premenopáusica o posmenopáusica de la paciente y la relación con alguna terapia hormonal. Se le preguntará a la paciente sobre la espontaneidad del exudado, en contraste con una descarga inducida por la manipulación. Muchos medicamentos pueden producir ga-lactorrea, lo cual exige documentación concienzuda de este aspecto en la historia clínica de la paciente (tabla 106.4).

La galactorrea puede tener muchas causas, pero de modo habitual es “benigna” y en general bilateral y/o mul-tiductal. Constituye un síntoma común después del parto. Las mujeres que practican ejercicios de carrera (jogging) pueden apreciar galactorrea como respuesta a la fricción entre los pezones y las prendas de vestir, lo cual conduce a la estimulación de la secreción de prolactina. Las actividades atléticas pueden desencadenar liberación de endorfinas por el hipotálamo, lo que también estimula la producción de prolactina. Existe poca relación entre lactancia y niveles séricos de prolactina. Las mujeres pueden presentar cifras altas de prolactina y no lactar. En contraste, las pacientes con galactorrea pueden presentar elevación mínima o nula del nivel sérico de prolactina. La neoplasia hipofisaria es la causa más significativa de galactorrea, aunque también la más rara. Esta posibilidad se debe excluir mediante una evaluación apropiada.

Las características del fluido pueden facilitar el diagnóstico. El exudado verde, oscuro, cremoso o mucoide es característico de enfermedad fibroquística. El exudado sanguinolento puede indicar neoplasia maligna, aunque la descarga relacionada con un tumor maligno también puede ser serosa o cérea. El exudado seroso o serosanguinolento guarda relación en ocasiones con una neoplasia maligna.

La descarga debe ser analizada respecto a la presencia de sangre (placa con guayaco). Puede realizarse una tinción de Gram para identificar leucocitos, si se plantea la posibilidad de infección. La tinción para grasas puede demostrar glóbulos de lípidos, lo cual indica que el fluido es leche. La citología del exudado por el pezón tiene una sensibilidad de sólo alrededor del 50 %.

La evaluación diagnóstica de la galactorrea comprende determinación de la prolactina sérica para excluir adenoma hipofisario y medición de la TSH para excluir hipoti-roidismo. La tabla 106.4 proporciona una lista de medicamentos de uso común que pueden inducir galactorrea. También están indicados los estudios de la función renal. El resto de la evaluación endocrina se basará en la historia y los resultados de las pruebas anteriores.

En los síndromes de Chiari-Frommel y de Argonz-Del Castillo se observa una asociación con galactorrea multi-ductal en mujeres no lactantes. Se cree que tales síndromes están relacionados con la secreción aumentada de prolactina o afectación de la pared torácica debida a tora-cotomía o infección por herpes zoster.6

A veces se desarrolla una masa no dolorosa en la mama de la mujer lactante. La aspiración obtiene leche y la masa debe resolverse; si no se resuelve o recidiva puede estar indicada la biopsia.

La ectasia ductal (comedomastitis) es una reacción inflamatoria crónica de los conductos que lleva a distensión permanente de los conductos mayores. El caso típico es el de una mujer multípara en la quinta década de la vida o mayor, que aprecia salida por el pezón de material espeso, blanco o coloreado y consistencia caseosa. La exploración física revela induración bajo la aréola; al exprimir el pezón puede aparecer un fluido espeso con aspecto caseoso. El cuadro puede guardar relación con infecciones repetidas alrededor de la aréola. En tal caso deben extirparse los sistemas ductales principales bajo la aréola. Esta entidad es más frecuente en mujeres que fuman cigarrillos y no requiere más investigación.

El exudado transparente, sanguinolento o pardo-verdoso (sugestivo de sangre antigua) por una sola abertura ductal de una mama, exige investigación. Suele estar causado por un papiloma intraductal o, rara vez, por un cáncer intraductal. Puede existir o no una masa. Aunque el frotis de Papanicolaou quizá resulte positivo para células de papiloma, la negatividad del análisis del líquido no excluye la presencia de cáncer. La mamografía puede mostrar o no una lesión pequeña en un conducto mayor. El papiloma es histológicamente benigno, con sólo un ligero potencial de degeneración maligna. El tratamiento incluye exploración quirúrgica del conducto y eliminación del papiloma.

El diagnóstico diferencial de los procesos que producen exudado amarillento o pardo-verdoso es amplio. En las mujeres premenopáusicas las posibilidades comprenden cambios fibroquísticos, papilomatosis, ectasia ductal y mastitis. Este tipo de exudado es también el segundo síntoma inicial más frecuente en las mujeres con cáncer de mama. No se puede atribuir a mastitis si el cuadro clínico es inespecífico o si la paciente no se recupera con rapidez con un ciclo de antibióticos.

La edad de la paciente puede ser útil para decidir la agresividad de la evaluación. El exudado por el pezón es un signo de mal pronóstico en la mujer menopáusica con

50 años o más de edad. Si el exudado se asocia con una masa, la evaluación de ésta constituirá el foco primario del estudio diagnóstico. La galactorrea no guarda relación con el aumento del riesgo de cáncer. Si está producida por algún medicamento, se suspende éste o se cambia el tratamiento del proceso subyacente, por ejemplo, la enfermedad tiroidea.