Evaluación y tratamiento de los pacientes ancianos institucionalizados

Cualquier médico que atiende a ancianos tiene cierto contacto con las residencias de ancianos. Para algunos médicos de familia, esta relación puede limitarse a derivar a sus pacientes ambulatorios para ingreso cuando ya no pueden permanecer en la comunidad. Sin embargo, cada día se pide a los médicos de familia que se impliquen más en la atención de estos pacientes. Aunque sólo aproximadamente el 5 % de los pacientes ancianos están institucionalizados, la probabilidad de que una persona mayor ingrese en un centro de este tipo es de alrededor del 40 %.21

Evaluación para la institucionalización de los pacientes ancianos

La mayoría de los ancianos ingresan en un centro de cuidados crónicos desde el hospital. No es raro que se pida a un médico un certificado para que un anciano de la comunidad ingrese en uno de estos centros. Por lo general tales pacientes y sus familias presentan un momento de crisis. Así, puede haberse encontrado al paciente perdido por la calle, o se ha caído con tanta frecuencia en su casa que su familia cree que lo mejor es ingresarlo. En estos casos el denominador común es la pérdida de la función, habitualmente a consecuencia de un trastorno cognitivo.22

Es importante realizar una evaluación meticulosa, puesto que a veces para el paciente es mejor otra solución, como un ambiente con menos limitaciones, o porque con frecuencia los pacientes y sus familias ignoran la existencia de estas otras posibilidades. En los pacientes debe realizarse una historia clínica y una exploración física completas, centrándose sobre todo en la función del paciente: actividades de la vida diaria (AV), como bañarse, comer, vestirse, y actividades instrumentales de la vida diaria (AIV), como usar el teléfono o ir a la tienda a comprar. Es importante explorar el estado mental de dichos pacientes, ya que a veces puede parecer relativamente normal, pero al realizar un cuestionario se comprueba la existencia de un trastorno grave. Hay que preguntar a fondo a los pacientes y a los familiares si existe la posibilidad de una depresión mayor, dado que es muy frecuente en los pacientes ancianos con enfermedades graves y en los institucionalizados. También debe revisarse el tratamiento farmacológico para descubrir si puede eliminarse algún fármaco, sobre todo los que alteran la función (v. anteriormente). La historia social debe explorar los recursos sociales y económicos del paciente que podrían facilitar el uso de otras opciones y también deben revisarse las instrucciones dadas con anterioridad. En los pacientes en los que se comprueba la necesidad de institucionalización, con una evaluación completa se ofrece la oportunidad de estabilizar enfermedades crónicas o de realizar otras exploraciones antes del ingreso en el centro.

Integración en la práctica asistencial de las visitas a los pacientes institucionalizados

Los médicos de familia pueden ofrecer una atención continuada de los pacientes ancianos institucionalizados mediante su seguimiento tras el ingreso. Sin embargo, para evitar interrupciones en la consulta lo más prudente es que el médico limite esta atención sólo a unos pocos centros. Lo ideal es que estos centros se encuentren cerca de la consulta del médico, de su casa o del hospital, para así poder incorporar las visitas en su agenda de trabajo diario. De este modo los médicos evitarán perder el tiempo desplazándose de un centro a otro para visitar sólo a uno o dos pacientes en cada uno. Otra ventaja de esta integración es que el médico se familiariza con el personal de enfermería y con las posibilidades particulares de cada centro.

Tras elaborar un censo adecuado en algunos centros, lo más práctico es dedicar media jornada cada 1 o 2 semanas para hacer el recorrido por los centros. Las visitas habituales proporcionan al médico la posibilidad de consultar con el personal de enfermería habitual de los pacientes y de observarlos mientras se someten a un tratamiento o realizan otras actividades. Por lo general estas visitas también hacen que disminuya el número de llamadas telefónicas del personal de enfermería al médico. Con el fin de reducir al mínimo las interrupciones durante la consulta, y para consultas sobre problemas de rutina algunos médicos piden a estos centros que les telefoneen a horas convenidas.

El médico interesado en la organización y la administración de estos centros a veces desea también trabajar como director médico. La mayoría de los directores médicos autorizan las líneas de conducta y los procedimientos, actúan como nexo con el personal médico, supervisan los aspectos sanitarios de los empleados, estudian las mejoras de calidad y ayudan a mantener el centro al día respecto a nuevas normas o tratamientos médicos. Los nuevos directores médicos pueden encontrar recursos que faciliten su tarea en la American Medical Directors Association (10480 Little Patuxent Parkway, Suite 760, Columbia, MD 21044; tel. 1-800.876-AMDA).