Evaluación del paciente con dolor crónico

La evaluación del dolor crónico comienza con la actitud por parte del médico: a pesar de la importancia de la historia clínica para comprender el problema del dolor, el médico debe aceptar que el caso requiere un análisis nuevo y concienzudo. Es posible que los diagnósticos previos ya no sean relevantes para los síntomas de dolor actuales; puede que el paciente haya sido diagnosticado erróneamente o no diagnosticado en absoluto. Se deben realizar de nuevo una anamnesis y una exploración física completas para aclarar la etiología del dolor.

La historia específica del dolor debe proporcionar al médico una descripción detallada del tipo y la localización del síntoma, incluyendo: a) momento de aparición del dolor y su asociación con acontecimientos específicos, como traumatismos, cirugía, enfermedad o presencia de estreso-res psicológicos; b) localización del dolor y su irradiación a otras regiones corporales; c) calidad del dolor, utilizando las descripciones del paciente (p. ej., urente, compresivo, pulsátil); d) intensidad, utilizando una escala de 10 puntos (1 indica ausencia de dolor y 10 indica el peor dolor que pueda imaginar el paciente) para valorar el nivel actual de dolor; e) curso temporal del dolor, incluyendo duración, frecuencia y variaciones de la intensidad a lo largo del tiempo (horas, días, semanas), y f) factores que agravan o alivian el dolor.2-4

La historia específica del dolor también debe incluir un interrogatorio sobre los síntomas asociados, como náuseas, parestesias, disminución de la fuerza, insomnio, pérdida de apetito, irritabilidad, disforia, malestar u otras molestias que generen disfunción o afecten al bienestar del paciente. Una historia social y familiar completa puede facilitar la comprensión de la medida en que el dolor afecta al paciente. Además, la historia específica del dolor puede revelar factores familiares y sociales que contribuyen al problema de dolor. La historia también debe describir los antecedentes médicos relevantes para el dolor, como diagnósticos previos, hallazgos significativos, tratamientos anteriores y su eficacia. Por último, la historia específica del dolor incluye también una descripción de lo que piensa el paciente sobre su dolor (sobre su etiología, su “significado” y la posibilidad o probabilidad de aliviarlo).

Los componentes específicos de la exploración física que requieren atención especial cuando se examina a un paciente con dolor crónico son: a) situación afectiva o estado de ánimo del paciente; b) localización del dolor; c) presencia de puntos desencadenantes, que sugiere enfermedad miofascial; d) datos de lesión o disfunción muscu-losquelética, como reducción del arco de movilidad, laxitud ligamentosa o crepitación; e) modificaciones de la función sensorial, como pérdida de sensibilidad, hiperestesia o disestesia, especialmente si se distribuye en un dermatoma, y f) alteraciones de la piel, como cambios de color, textura, sudación y dolor a la palpación que sugieran disfunción simpática.2-4

Tratamiento

Según el diagnóstico, para tratar el dolor crónico son útiles una amplia gama de agentes farmacológicos.

Analgésicos no opiáceos

Los analgésicos no opiáceos -paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)- se pueden utilizar con relativa seguridad en casi todos los tipos de dolor crónico.1-5 Estos fármacos resultan eficaces por sí solos para el dolor leve y moderado, y tienen un efecto sinérgico cuando se combinan con opiáceos para el dolor intenso.

Aunque similares en cuanto a mecanismo de acción y capacidad analgésica, los AINE varían por la duración de su acción y, en cierta medida, por los efectos secundarios (tabla 61.1). La respuesta de un paciente a los AINE es idiosincrásica para ese individuo, por lo que la falta de efecto de un AINE no impide la respuesta a otro de la misma clase o de clase distinta. En los pacientes con trastornos de la coagulación se deben emplear el acetaminofeno o los salicilatos no acetilados como el trisalicilato de magnesio y colina o el salsalato. Los AINE producen una incidencia similar de efectos secundarios gastrointestinales, que aparecen incluso con los preparados parenterales y los dotados de cubierta entérica. Es posible que la frecuencia de toxicidad gastrointestinal sea menor con el ibuprofeno y el naproxe-no, y mayor con el piroxicam, el tolmetín y el meclofena-mato. Los pacientes con alto riesgo de ulceración por AINE (enfermedad ulcerosa péptica previa, más de 60 años de edad, consumo simultáneo de esteroides) deben emplear dosis bajas de AINE, tratarse con salicilatos no acetilados o recibir al mismo tiempo el análogo de la prostaglandina E misoprostol para prevenir la enfermedad ulcerosa péptica. También se pueden emplear el omeprazol o los antihis-tamínicos H2 para la profilaxis si el misoprostol produce diarrea intolerable.

El tramadol no es un AINE sino otro tipo de analgésico no opiáceo que produce analgesia al unirse a los receptores de los opiáceos.6 Es eficaz para el dolor tanto agudo como crónico. Al igual que los opiáceos puede causar náuseas, vómitos, sedación e inestabilidad, pero no produce depresión respiratoria, retención urinaria, estreñimiento ni dependencia física. Tiene un potencial adictivo bajo y se puede emplear sin peligro junto con otros muchos fármacos, entre ellos los AINE, aunque su metabolismo puede alterarse cuando se emplea al mismo tiempo que la cimetidi-na o la carbamacepina. No se debe utilizar junto con inhibidores de la monoaminooxidasa.

Analgésicos opiáceos

La utilización de analgésicos opiáceos para tratar el dolor crónico sigue siendo objeto de controversias, aunque se están acumulando pruebas y opiniones en favor de un papel mayor de los opiáceos.7,8 El fundamento racional para el empleo de opiáceos con el fin de aliviar el dolor crónico se basa en el reconocimiento de que algunos pacientes no responden a la terapia convencional (p. ej., problemas de columna vertebral con espalda inestable, osteoartrosis intensa), y de que el temor del médico a usar opiáceos en pacientes sin cáncer muchas veces no está justificado.

Los estudios publicados sobre el uso de opiáceos en pacientes sin cáncer sugieren que:

1. Los opiáceos son efectivos para muchos tipos de dolor crónico no debido a cáncer.

2. Los efectos secundarios asociados no suelen representar un problema con la utilización a largo plazo, dado el desarrollo rápido de tolerancia a tales efectos (depresión respiratoria, sedación) o la posibilidad de controlarlos con terapia adyuvante (náuseas, estreñimiento).

3. El riesgo de adicción a los opiáceos es mínimo en pacientes con verdadero dolor crónico. Aunque la administración prolongada de opiáceos induce con frecuencia dependencia física (con síntomas de abstinencia al suspenderlos), no suele aparecer tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto analgésico) si el nivel de dolor del paciente permanece constante; además, la adicción (conductas compulsivas relacionadas con el deseo, la adquisición y el uso del fármaco) es rara. Se requieren precaución adicional y evaluación más extensa antes de iniciar el tratamiento a largo plazo con opiáceos en pacientes con historia de abuso de sustancias o conducta de dro-gadicción.

4. Las instituciones gubernamentales reguladoras de los narcóticos cada vez reconocen más que existe un uso legítimo de esas sustancias como terapia para el dolor refractario no debido a cáncer, lo cual reduce el temor del médico a prescribir opiáceos.7,8 Así pues, la administración de opiáceos se debe considerar en los pacientes con dolor crónico moderado o intenso que no responden a otros tratamientos y sufren afectación funcional (biomédica, psicológica o social) a causa del dolor.

Los pacientes deben ser informados de los objetivos de la terapia, el peligro de efectos secundarios, el significado y los riesgos de la dependencia física, la tolerancia y la adicción, y el método y la pauta para vigilar el uso del fármaco. Conviene adjuntar al historial un documento en el que el paciente reconozca que ha sido informado sobre esos temas y los comprende.

Los médicos deben estar familiarizados con la dosificación y los efectos secundarios de varios tipos de opiáceos. Estos tipos comprenden los fármacos más débiles, los más potentes y los que pueden emplearse por otras vías7-9 (tabla 61.2).

Excepto el fentanilo, los opiáceos enumerados en la tabla 61.2 no tienen un techo de acción analgésica y se pueden administrar por encima de la dosis inicial habitual, de acuerdo con las necesidades y la tolerancia del paciente. La dosis de algunos preparados está limitada por la combinación con acetaminofeno o ácido acetilsalicílico. Una vez que ha decidido emplear la terapia a largo plazo con opiáceos, el médico debe comenzar con dosis apropiadas y titularlas de acuerdo con las necesidades del paciente.

El fentanilo es el único opiáceo disponible por vía transdérmica. Su efecto es de larga duración. Se encuentra disponible en parches que liberan entre 25 y 100 !xg/h y se cambian cada tres días. Dado el comienzo lento de su acción, resulta apropiado para pacientes que ya están recibiendo opiáceos y sufren dolor constante con pocos episodios de agudización. La dosificación individual varía mucho debido a diferencias en la absorción cutánea. La dosis máxima de fentanilo es de 300 !xg/h. Este fármaco puede causar rigidez muscular a dosis altas. En los pacientes con cambios rápidos del dolor o episodios de agudización frecuentes son preferibles los opiáceos orales o rectales de acción más corta.8,9

La meperidina se absorbe mal por vía oral y no se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal ni en los que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), debido al riesgo de convulsiones y otros síntomas de toxicidad neurológica.8,9 Los agonistas-antagonistas de los opiáceos -pentazocina, butorfanol, nalbufina y buprenor-fina- tienen acción analgésica entre moderada y fuerte; pero a diferencia de la morfina y los demás agonistas puros presentan un techo de la acción analgésica.9,10 No ofrecen ventajas en lo que se refiere a la acción analgésica o a evitar efectos secundarios. Cuando se administran a pacientes que están recibiendo un agonista puro como la morfina, precipitan síntomas de abstinencia.

La administración intermitente de opiáceos puede estar justificada en pacientes con sólo dolor episódico. Los sujetos con síntomas más frecuentes o continuos deben recibir dosis pautadas, con dosis adicionales “de rescate” para las exacerbaciones súbitas del dolor. Los pacientes con dolor relativamente estable que están recibiendo opiáceos de acción larga también requieren dosis “de rescate” ocasionales de fármacos con acción más corta. Cuando la sedación supone un peligro particular debido al tipo de trabajo del paciente, se puede comenzar con una dosis inferior a la recomendada, que después se aumenta conforme aparece tolerancia a los efectos sedantes. Los pacientes con efectos secundarios persistentes de un opiáceo pueden responder mejor a otro.8,9

La terapia a largo plazo con opiáceos se puede interrumpir sin precipitar síntomas de abstinencia si la dosis se disminuye poco a poco a lo largo de 1-4 semanas. Se puede emplear la clonidina (0,25-0,50 mg dos o tres veces al día por vía oral; 0,1 -0,2 mg/día por vía transdérmica) para inhibir los síntomas de abstinencia durante la supresión de los opiáceos.8,11

Se consideran contraindicaciones relativas para iniciar el tratamiento a largo plazo con opiáceos una historia de abuso de sustancias, las conductas adictivas, los trastornos de la personalidad, la insuficiencia hepática o renal, la enfermedad respiratoria grave con impulso respiratorio alterado, la presencia previa de estreñimiento o retención de orina, la tendencia al suicidio y el trastorno cognitivo.8

Antidepresivos

No está claro si la eficacia de los antidepresivos en los pacientes con dolor crónico se relaciona con la mejoría de una depresión subclínica o con un efecto bioquímico independiente sobre la percepción del dolor.12,13 Existen pruebas de que estos fármacos inducen analgesia en el SNC mediante liberación de neurotransmisores específicos del tipo de las monoaminas, especialmente serotonina, cuya deficiencia representa la base neuroquímica de los trastornos afectivos.14 La efectividad de los antidepresivos podría deberse en parte a sus efectos sedantes, sobre todo en pacientes con dolor crónico y trastornos del sueño12 (capítulos 32 y 56).

Los antidepresivos se utilizan para muchos tipos de dolor crónico, por ejemplo el dolor articular crónico, las cefaleas y el dolor neuropático en casos de neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, neuropatía diabética, causalgia y dolor del “miembro fantasma”.12,13 Estos fármacos presentan un efecto analgésico entre ligero y moderado cuando se emplean para esos trastornos, y a veces hay que combinarlos con otros medicamentos. Proporcionan una acción ahorradora de opiáceos cuando se utilizan juntos.

Una pauta recomendada para el dolor crónico consiste en la administración de antidepresivos tricíclicos con un efecto sedante relativo, como la amitriptilina o la doxepina, en una sola dosis al acostarse durante un período de prueba de 2-4 semanas.4,13 Puesto que el efecto analgésico de estos fármacos suele aparecer con dosis más bajas que las utilizadas para tratar la depresión, se recomienda iniciar la terapia con 10-25 mg al acostarse durante el período de ensayo, y aumentar después la dosis semanalmente hasta un máximo de 150 mg/día. En presencia de depresión clínica se deben utilizar dosis más elevadas desde el principio. Si existen síntomas depresivos graves se ha de considerar la necesidad de evaluación psiquiátrica.

Anticonvulsionantes

Los anticonvulsionantes desempeñan un papel en el tratamiento del dolor neuropático crónico, gracias a su efecto estabilizador de las membranas nerviosas excitables.3,4,11 Trastornos como la neuralgia del trigémino se tratan habitualmente con carbamacepina a dosis inicial de 100 mg una o dos veces al día, junto con los alimentos. Esta dosis se aumenta gradualmente según la tolerancia hasta llegar a 1.200 mg/día. Los pacientes deben ser evaluados mensualmente en busca de supresión hematopoyética o disfunción hepática. El ácido valproico, la fenitoína y el baclofeno son otros anticonvulsionantes utilizados en el tratamiento del dolor.

Fenotiacinas

Las fenotiacinas se han utilizado para tratar diversos síndromes dolorosos crónicos neuropáticos, habitualmente combinadas con un antidepresivo tricíclico.3,4,11 Se cree que tienen un efecto inhibidor sobre la transmisión de los impulsos en el SNC a través de los sistemas descendentes inhibidores del dolor. Se pueden utilizar fármacos como la flufenacina a dosis bajas, de 3 a 9 mg/día, pero a veces provocan efectos secundarios inaceptables como apatía, sedación, síntomas extrapiramidales e hipotensión postural. No son útiles como agentes de primera línea para tratar el dolor crónico.

Sedantes e hipnóticos

Los barbitúricos y las benzodiacepinas no desempeñan un papel significativo en el tratamiento del dolor crónico, aunque pueden ser útiles para controlar el dolor agu-do.3,4,15 Las benzodiacepinas tienen un efecto analgésico en la neuralgia del trigémino, la cefalea de tensión y el síndrome de la articulación temporomandibular, pero todavía se prefieren los antidepresivos para esos procesos. En caso de tratamiento prolongado, los sedantes e hipnóticos pueden exacerbar los trastornos del sueño, inducir alteraciones conductuales, conducir a tolerancia, dependencia física (con peligro de convulsiones durante la abstinencia) y adicción, y causar sedación suficiente para provocar disfo-ria y disminución de la actividad, todo lo cual empeora el problema del dolor. Los ansiolíticos suaves como la hidro-xicina y la difenhidramina son preferibles para los pacientes con dolor crónico que necesitan sedación ligera. La ansiedad intensa relacionada con dolor crónico se debe tratar mediante antidepresivos.

Otras intervenciones

Entre las intervenciones que pueden emplearse para tratar el dolor crónico cabe citar el entrenamiento congnitivo-conductual, la terapia ocupacional, el entrenamiento profesional, la fisioterapia (incluidos los programas de fortalecimiento y acondicionamiento, ciertas técnicas como la ENET y quizá la acupuntura), la terapia individual o familiar y en determinados casos los procedimientos anestésicos o neuroquirúgicos.1-4,16

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